躁狂癥是抑郁癥的另一面嗎？

躁狂癥一直被認(rèn)為是雙相障礙的“正極”，會(huì)伴隨“負(fù)極”的抑郁癥發(fā)生。然而一些患者只表現(xiàn)出了單相躁狂，對(duì)藥物也沒有理想的反應(yīng)。同時(shí)，一些患者誤診的經(jīng)歷也讓人心生同情。隨著研究的推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)躁狂癥的單獨(dú)診斷、將患者從捆綁治療的困境中解救出來，逐漸有了一絲曙光。

西蒙·梅金（Simon Makin）

許多人曾出現(xiàn)過狂躁的狀態(tài)，但并未有過抑郁，為什么精神病學(xué)家依然堅(jiān)稱他們具有雙相情感障礙（BP，也稱為雙相障礙）？

1997年10月，58歲的臨床心理學(xué)家何友暉（David Ho）在聽巴赫的音樂時(shí)產(chǎn)生了一種非比尋常的體驗(yàn)。他說：“開始時(shí)，我隨著音樂移動(dòng)，假裝是自己在指揮。逐漸，我覺得自己正在創(chuàng)造這首曲子，這種感覺就像是靈魂出竅。隨著我的思緒飛躍而出，無數(shù)的畫面像大雨傾盆灑下。我看到了無數(shù)的美好畫面，包括人們的笑臉，生機(jī)勃勃的世界和浩瀚的宇宙。我感覺自己不被約束，這完全是一種自發(fā)的、從未有過的自由?！?/p>

這次經(jīng)歷正是何友暉出現(xiàn)躁狂癥的起點(diǎn)。在他的描述中，創(chuàng)造力就像出現(xiàn)了驚人的爆發(fā)，但這對(duì)應(yīng)著躁狂癥中的自大、過度健談、思維跳躍、睡眠需求減少、激進(jìn)、魯莽和妄想等諸多特質(zhì)。在躁狂癥中，有些癥狀只會(huì)影響日常生活，但還有些癥狀卻需要住院治療。

在精神病領(lǐng)域，躁狂癥不是一種單獨(dú)的疾病。它還被稱為雙相障礙（bipolar disorder）的“正極”。對(duì)大多數(shù)躁狂癥患者來說，這種病癥還伴隨著“負(fù)極”——抑郁癥。與抑郁癥不同，單相躁狂癥總是與雙相障礙捆綁。但令人驚訝的是，何友暉從1997年開始，陸續(xù)有過20次躁狂經(jīng)歷，但未有過抑郁經(jīng)歷。還有成千上萬的美國人宣稱自己也是如此。

大多數(shù)精神病學(xué)家認(rèn)同單相躁狂癥，但爭論存在于單相狂躁癥是否重要到需要單獨(dú)診斷，核心爭論更是上升為對(duì)精神疾病的定義能否在多種范圍內(nèi)適用。部分研究表明，如果診斷不夠充分，可能無法準(zhǔn)確把握病人的病情。例如，單項(xiàng)躁狂癥患者會(huì)對(duì)一些治療手段產(chǎn)生明顯不同的反應(yīng)。如果單相躁狂癥受控于不同的底層生理機(jī)制，進(jìn)行重新分類無疑會(huì)推動(dòng)更有效的個(gè)性化治療的出現(xiàn)。但由于單相躁狂癥的病例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于雙相障礙，研究結(jié)果往往并不準(zhǔn)確。

作為一位臨床心理學(xué)家和病人，何友暉的經(jīng)歷無疑升級(jí)了這場爭論。

2016年，何友暉教授在《精神病》（Psychosis）上發(fā)表了一篇對(duì)自身躁狂癥的研究報(bào)告，他利用專業(yè)的方式來記錄躁狂癥發(fā)作時(shí)的癥狀，包括記憶突增、共鳴增強(qiáng)和一些精神上的體驗(yàn)。他還在報(bào)告中提到了自己遭受的困擾，包括嚴(yán)重的疲勞感、困惑以及給朋友和同事帶來的擔(dān)憂。報(bào)告還提到，在一次演講中他突然大哭起來，但他接受過的專業(yè)訓(xùn)練能幫助他克服沖動(dòng)和妄想。同時(shí)他堅(jiān)稱，總體上他的“瘋狂”讓他的人生變得更加豐富，“收獲”遠(yuǎn)大于精神上受到的損害。何友暉說：“我意識(shí)到，我的癥狀可能不是典型的雙相障礙。準(zhǔn)確來說，這些事實(shí)足以沖擊現(xiàn)行的精神病學(xué)體系，目前的體系完全忽略了精神混亂帶來的正面價(jià)值。”

一種現(xiàn)代疾病

19世紀(jì)，法國精神病學(xué)家讓·皮埃爾·法雷特（Jean-Pierre Falret）首次提出了雙相情感障礙的概念。由于這種疾病會(huì)在不同的時(shí)間間隔內(nèi)，出現(xiàn)高昂和壓抑兩種心理狀態(tài)，法雷特也將它稱為“循環(huán)性精神疾病”（folie circulair）。直到在21世紀(jì)初，現(xiàn)代精神病學(xué)之父埃米爾·克雷佩林（Emil Kraepelin）提出了一個(gè)重要假說，這個(gè)概念才成為了診斷精神疾病的指導(dǎo)原則。

在那個(gè)時(shí)期，精神病學(xué)主要分為應(yīng)激性（外界環(huán)境導(dǎo)致）和內(nèi)源性兩種精神疾病。克雷佩林將所有內(nèi)源性的精神疾病劃分為兩大類，分別是源發(fā)性癡呆癥（即現(xiàn)在的精神分裂癥）和躁郁癥（雙相障礙）。內(nèi)源性抑郁癥被歸于躁郁癥的范疇。當(dāng)時(shí)，研究人員認(rèn)為躁狂癥不是由外界環(huán)境導(dǎo)致，便將其也劃分為躁郁癥。著名的德國神經(jīng)病學(xué)家卡爾·韋尼克（Carl Wernicke）曾提出過反對(duì)意見，他認(rèn)為躁狂癥與神經(jīng)高度活躍有關(guān)，而在抑郁癥中，神經(jīng)活動(dòng)會(huì)明顯減少。但克雷佩林的觀點(diǎn)在當(dāng)時(shí)占據(jù)主流，演化成了精神疾病的診斷體系。

1966年，瑞士蘇黎世大學(xué)的精神病學(xué)家朱爾斯·昂斯特（Jules Angst）和瑞典于默奧大學(xué)的精神病學(xué)家卡洛·佩里斯（Carlo Perris），分別對(duì)300位患有雙相障礙或抑郁癥的患者及其近親（總?cè)藬?shù)超過2000位）進(jìn)行了調(diào)查。

他們發(fā)現(xiàn)，與抑郁癥患者相比，雙相障礙患者的近親中有更多人出現(xiàn)精神混亂，而這個(gè)發(fā)現(xiàn)并未出現(xiàn)在抑郁癥患者中?；谶@個(gè)發(fā)現(xiàn)，昂斯特和佩里斯認(rèn)為，抑郁癥在遺傳機(jī)制上與雙相障礙并不相同。

隨后，在1980年第三次修訂的《精神障礙診斷及統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM）中，抑郁癥從雙相障礙中被區(qū)分出來。但昂斯特和佩里斯的研究主要集中在抑郁癥，并未涉及過躁狂癥。昂斯特表示：“這是因?yàn)闆]有足夠的躁狂癥案例，無法進(jìn)行合理的分析?！?/p>

雙相障礙在臨床表現(xiàn)上具有多樣性，體現(xiàn)在患者的抑郁和躁狂程度并不相同，發(fā)作時(shí)間無法預(yù)測，有時(shí)兩種極端情緒還會(huì)混合出現(xiàn)。正如一些心理學(xué)家表示的，精神混亂包括了從抑郁癥到雙相障礙，再到躁狂癥這個(gè)大的范圍，是否需要對(duì)單相躁狂癥單獨(dú)診斷還未可知。

尋找亞型

發(fā)病癥狀的多樣性，以及對(duì)大量精神病學(xué)基因機(jī)制的研究，暗示了雙相障礙包含了多種不同的臨床表現(xiàn)和生理特征。加拿大多倫多大學(xué)的精神病學(xué)家保羅·格羅夫（Paul Grof）說：“經(jīng)過五十多年的研究，我們對(duì)雙相障礙的理解仍然有限，其中一個(gè)原因是，它仍然被看作一個(gè)整體，但它顯然不是?！?/p>

格羅夫表示，雙相障礙亞型遭到抵制的一部分原因，是由于在過去幾十年內(nèi)，精神病學(xué)的研究經(jīng)費(fèi)和工作逐漸由大學(xué)轉(zhuǎn)移到了制藥公司。而制藥公司為了節(jié)約研發(fā)成本，通常只考慮新藥的治療效果是否好于安慰劑。顯然，當(dāng)用藥群體越大時(shí)，新藥呈現(xiàn)出的效果才有可能更好。

將雙相障礙進(jìn)行劃分后，多個(gè)病癥分類會(huì)使藥物的療效評(píng)估變得復(fù)雜。同時(shí)，制藥行業(yè)也傾向于研究FDA（美國食品及藥品管理局）認(rèn)可的疾病清單，而單相狂躁癥還不在名單中。制度惰性也在其中發(fā)揮作用?！毒窦膊≡\斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM）的每次修訂都是一個(gè)艱苦的過程。新版本基于上一個(gè)版本，但任何修訂都需要基于新的證據(jù)支持，并提交給FDA裁定。

最新版本DSM-5是在2013年頒布的，單相躁狂癥仍被包含在雙相障礙中。斯坦福大學(xué)精神病學(xué)家、DSM-5修訂工作組的成員特麗莎·蘇皮斯（Trisha Suppes）說：“關(guān)于躁狂癥是否應(yīng)該劃分出來的討論還非常有限，因?yàn)樗陌l(fā)病癥狀和病程與雙相障礙沒有足夠大的差異?！?/p>

單獨(dú)診斷的缺乏也意味著證據(jù)難以收集。在DSM-5中，標(biāo)準(zhǔn)化的臨床訪談并沒有單相躁狂癥的分類，這也意味著對(duì)這種疾病的調(diào)查需要依賴于特別渠道。單相躁狂癥似乎面對(duì)著進(jìn)退維谷的處境。

而在已進(jìn)行的研究中，缺乏對(duì)單相躁狂癥的準(zhǔn)確定義使得結(jié)果很難進(jìn)行比較。英國倫敦國王學(xué)院的精神病學(xué)家艾倫·楊（Allan Young）說：“對(duì)單相狂躁癥的‘定義是主要的問題。”在對(duì)單相躁狂癥的研究中，一些研究中的患者曾有過至少一次躁狂經(jīng)歷但無抑郁史，而另一些研究中的患者至少出現(xiàn)過三四次躁狂癥狀，還有一些研究規(guī)定了發(fā)病的最低年限。這些差異導(dǎo)致了單相躁狂癥在雙相障礙中的占比從1.1%跨越到65.3%。

迄今為止，大部分已完成的研究還存在方法論上的問題。大部分研究中，研究人員簡單地要求患者回顧以往的經(jīng)歷，這會(huì)夸大對(duì)單相躁狂癥的預(yù)估。具有前瞻性的、更好的研究是隨訪患者數(shù)年，并進(jìn)行周期性的評(píng)估?！拔覀冋嬲胍幕颊呤窃谏钪薪?jīng)歷過多次躁狂，但沒有經(jīng)歷過抑郁，”楊說，“我遇到過一個(gè)女士，她在21歲時(shí)第一次躁狂發(fā)作，在60多歲去世的時(shí)候，一直未經(jīng)歷過抑郁。這件事很有說服力?！?/p>

周期最長的一項(xiàng)躁狂癥研究，是由美國布朗大學(xué)沃倫·阿爾特佩特醫(yī)學(xué)院的心理學(xué)家戴維·所羅門（David Solomon）領(lǐng)導(dǎo)并于1978年開始的，研究結(jié)果于2003年發(fā)表。這項(xiàng)研究共涉及了229位雙相障礙患者，其中27人是沒有抑郁史的躁狂癥患者。研究人員對(duì)這27位患者隨訪長達(dá)20年，其中7位患者在整個(gè)期間內(nèi)都沒有出現(xiàn)過抑郁。研究結(jié)果顯示，在229例患者中，單相躁狂癥患者的占比為3%。

所羅門不主張為單相躁狂癥創(chuàng)建單獨(dú)的診斷措施，除非將來的研究能確定其在基因機(jī)制、干預(yù)或治療上與雙相障礙存在差異。但是，如果研究中的發(fā)病率針對(duì)的是普通人，那么在美國，單相躁狂癥患者的人數(shù)將約有十萬人。而在整個(gè)世界范圍里，更是有超過百萬的患者。

不過，單相躁狂癥患者的故事，也讓一些精神病學(xué)家相信這種疾病需要被單獨(dú)診斷。波特蘭的滑雪教練林賽（Lindsey），就是這樣的一個(gè)患者。18歲時(shí)，她出現(xiàn)了第一次的躁狂經(jīng)歷。到36歲時(shí)，她一直未經(jīng)歷過抑郁，但她還是被診斷為雙相障礙。“我知道我是最快樂的那個(gè)人，”她說，“我從來不接受診斷結(jié)果?！彼芙^接受治療，隨著疾病的發(fā)作，她5次住進(jìn)醫(yī)院，不止1次被抓進(jìn)監(jiān)獄。

林賽的躁狂發(fā)作以欣快感開始，但會(huì)螺旋式地進(jìn)入幻覺和表達(dá)困難的階段?？裨甑臅r(shí)候，她不會(huì)覺得疲勞、饑餓或疼痛。二十多歲時(shí)，有一次她在美國新墨西哥州進(jìn)行徒步旅行時(shí)，躁狂癥突然發(fā)作。林賽幻想到了世界末日的來臨，并告訴了父親。她的父親立刻飛過去，試圖把她接回了緬因州的家中。她的父親說：“她有藥物，但從不服用?！痹诩{什維爾停留一晚后，第二天早晨，林賽假裝在酒店彈琴，惹惱服務(wù)員叫來警察，于是她趁亂開著警車逃跑了。

在接下來的冒險(xiǎn)中，她故意迷路，在鐵路軌附近棄車并埋了行李。她跳上一輛貨運(yùn)火車，在田納西州中部的農(nóng)村地區(qū)下車。從一個(gè)巖壁的山谷中爬出來后，她走進(jìn)一個(gè)小教堂。那里的牧師，獲得了她父親的聯(lián)系方式。

后來，林賽趁父親在高速公路的休息站休息時(shí)，又逃跑了。找到她時(shí)，她正在高速公路圍欄外的通電區(qū)域采摘雛菊。警察來之后，勸她和父親一起離開，但她堅(jiān)持被逮捕。在牢房里，一名警衛(wèi)用辣椒水噴了她，最后把她關(guān)進(jìn)了監(jiān)獄顧問的辦公室。林賽幾乎不能說話，但她在黑板上反復(fù)寫著“單相”。監(jiān)獄顧問在閱讀了關(guān)于林賽的躁狂癥描述后，認(rèn)為她們的這次相遇是為了讓林賽接受藥物治療。監(jiān)獄顧問給她服用奧氮平（一種安定藥物）后，她就恢復(fù)了。直到今天，林賽還在服用藥物，盡管她還是會(huì)抗拒。她說：“藥物就像是一劑充滿悲傷、饑餓、疲勞和疼痛的毒藥。”林賽在整個(gè)病癥發(fā)作的過程中都是興奮的，即使被噴辣椒水時(shí)也是如此。她說：“我覺得這個(gè)病讓我很開心，但我這樣是自私的，因?yàn)樗绊懥宋业募彝??！?/p>

2015年，林賽在最后一次住院后不久，嫁給了一位名叫安迪（Andy）的記者。安迪說：“這種疾病使我們的關(guān)系更加牢固。她慢慢地恢復(fù)了理智，這讓人印象深刻?！痹谥委熤校仲愖羁粗氐氖?，外科醫(yī)生是否承認(rèn)她只是患有單相躁狂癥。林賽說：“當(dāng)這一點(diǎn)被忽視時(shí)，我就不再相信那個(gè)醫(yī)生了?！?/p>

單獨(dú)的疾病

關(guān)于這種被忽視的疾病，有一個(gè)有趣的特點(diǎn)，即在不同的地區(qū)擁有不同的流行率。在南非取得醫(yī)生執(zhí)照后，精神病學(xué)家克里斯托費(fèi)爾·格勒布勒（Cristoffel Grobler）在愛爾蘭一家醫(yī)院的住院部工作。在那里，他接觸到的雙相障礙患者大多時(shí)候偏向抑郁狀態(tài)。而當(dāng)2009年，回到南非后，他發(fā)現(xiàn)這種疾病表現(xiàn)出相反的模式，即大多數(shù)處于偏向躁狂狀態(tài)。為了調(diào)查這種現(xiàn)象，2010年他和同事分別對(duì)3所醫(yī)院的103名雙相障礙患者進(jìn)行了一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的診斷調(diào)查。其中，32%的患者表現(xiàn)為單相躁狂癥，在4年或者更長的時(shí)間內(nèi)至少出現(xiàn)5次躁狂癥狀。格勒布勒說：“當(dāng)我將這個(gè)結(jié)果在會(huì)議中展示時(shí)，人們會(huì)過來跟我說，他們總能看到這種現(xiàn)象?！?/p>

這種地區(qū)上的多樣性可以歸因于文化差異。在非洲，人們的抑郁狀態(tài)會(huì)被看作正常生活的一部分。醫(yī)療體系在質(zhì)量和程序上的差異，以及感染其它疾病和醉酒狀態(tài)也是其中的重要因素。但格勒布勒?qǐng)?jiān)持認(rèn)為地理上的這種差異是由基因決定的，因?yàn)閱蜗嘣昕癜Y在各地區(qū)的表現(xiàn)存在明顯差異。然而要深入到問題底層，還需要進(jìn)行大量的、多元化的國際性研究。

大量的早期研究之所以沒有發(fā)現(xiàn)躁狂癥和雙相障礙之間的差異，是因?yàn)檠芯空吆唵蔚卣J(rèn)為有大量的病例就足夠了。而如今，這些科學(xué)家將不得不彌補(bǔ)研究數(shù)據(jù)的缺失。昂斯特雖然已經(jīng)九十多歲的高齡了，但他還在試圖結(jié)合來自美國、德國、瑞士、巴西和荷蘭有關(guān)躁狂癥的研究。他的研究已發(fā)表在2018年12月的《雙相障礙》（Bipolar Disorders）雜志的網(wǎng)頁版上。研究發(fā)現(xiàn)，單相躁狂癥主要出現(xiàn)在男性群體中，但這些男性自殺、焦慮，濫用藥物和飲食混亂的可能性較低。昂斯特和同事認(rèn)為，根據(jù)這些研究結(jié)論，應(yīng)該為躁狂癥建立單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

在過去5年中，一些與昂斯特的研究結(jié)果持有相同觀點(diǎn)的研究陸續(xù)發(fā)表。這些研究均表明，單相躁狂癥不太可能和焦慮癥（通常，伴隨著抑郁癥發(fā)生）一起發(fā)作，但更易伴隨精神病癥狀發(fā)生。與雙相障礙相比，單相躁狂癥似乎對(duì)他人的傷害更少，復(fù)發(fā)率更低，緩解率更高。但是，單相狂躁癥的患者在預(yù)防性治療中對(duì)藥物的反應(yīng)顯示出了一些差異。研究均表明，單相躁狂癥患者在服用鋰鹽（一種情緒穩(wěn)定劑，雙相障礙的首選藥物）后并沒有表現(xiàn)出良好的效果。

前進(jìn)之路

那些不支持的精神病學(xué)家，有時(shí)會(huì)指出單相躁狂癥無法與雙相障礙中的躁狂癥進(jìn)行區(qū)分。但對(duì)于抑郁癥來說也是如此，即使許多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了抑郁癥患者與雙相障礙患者大腦的一些差異。但不能忽視的是，這些研究對(duì)單相躁狂癥和雙相障礙患者的大腦研究具有啟發(fā)意義。

目前，對(duì)單相躁狂癥的研究幾乎未使用過生物學(xué)和大腦成像技術(shù)。但二十多年前的一項(xiàng)研究，為這種疾病導(dǎo)致的生理變化提供了線索。1992年，來自奧古斯塔大學(xué)喬治亞醫(yī)學(xué)院的精神病學(xué)家蘇克德·慕克吉（Sukdeb Mukherjee）帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)通過CT掃描，研究了單相躁狂癥患者與雙相患者的大腦差異。他們發(fā)現(xiàn)，單相躁狂癥患者擁有更小的第三腦室(大腦中4個(gè)互連的空洞中的一個(gè)，腦脊髓液可以在腦室間流動(dòng)）。這個(gè)結(jié)果十分鼓舞人心。后來研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷多次發(fā)作的雙相障礙患者和第一次發(fā)作的患者以及不患病的人相比，腦室更大，這提示擴(kuò)張的腦室與病理過程相關(guān)。這些研究暗示了單相躁狂癥可能不會(huì)對(duì)大腦造成很大的損傷，這無疑是很好的結(jié)果。

是否對(duì)單相躁狂癥進(jìn)行單獨(dú)診斷仍有爭議。一個(gè)臨時(shí)的改進(jìn)方案是，把單相躁狂癥認(rèn)定為雙相障礙的正式亞型。這種舉動(dòng)會(huì)鼓勵(lì)研究，并幫助臨床醫(yī)生提高意識(shí)?！斑@是個(gè)謎，我們不明白為什么有些人開始躁狂后會(huì)抑郁，而另一些人則保持單相躁狂？”蘇皮斯說，“這需要開展更多的研究，而不只是到目前為止。”進(jìn)一步的研究將會(huì)使患者不再被貼上其他的診斷標(biāo)簽。林賽辯護(hù)說，“我的醫(yī)生可以幫我做的最重要的事就是，‘我們錯(cuò)了，你不是雙相障礙，而是單相躁狂癥患者。”

（Scientific American中文版《環(huán)球科學(xué)》授權(quán)南方周末發(fā)表，朱銀燕翻譯，何友暉審校。）