趙曉峰，梁文清

(紹興市人民醫(yī)院 骨科，浙江 紹興 312000)

椎體壓縮性骨折為老年人常見脊柱損傷，目前臨床常用經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty, PVP)治療腰椎壓縮性骨折。雖然PVP改善了既往非手術綜合治療存在的治療時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等弊端[1]；但存在術后骨水泥滲漏的可能，嚴重時可發(fā)生神經根、血管的熱損傷及壓迫，甚至導致肺栓塞[2]。李永超等[3]認為高黏度骨水泥可有效減少滲漏，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率；本研究觀察PVP治療老年腰椎壓縮性骨折中，不同黏度骨水泥的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—12月收治的老年腰椎壓縮性骨折患者85例，擇期行PVP，其中40例術中采用低黏度骨水泥(對照組)，45例采用高黏度骨水泥(觀察組)；納入標準：(1)患者術前有腰背部疼痛、翻身/搬動時疼痛加劇，查體傷椎部位可見叩擊痛，無下肢神經癥狀；(2)經X線/CT檢查明確有單一嚴重的腰椎壓縮性骨折，椎體后壁完整；(3)年齡60歲以上；(4)可持續(xù)俯臥1 h以上；(5)均對本次研究知情同意。排除標準：(1)合并凝血功能障礙及出血傾向患者；(2)伴脊髓損傷/馬尾神經損傷等神經功能損傷者；(3)合并高血壓、糖尿病、心、肝、腎等臟器重大疾病者；(4)伴神經受壓/椎管狹窄、脊髓腫瘤等病變者；(5)合并風濕性、類風濕性關節(jié)炎患者；(6)伴惡性疾病/骨轉移性疾病者。85例患者中男50例、女35例，年齡60～80歲，兩組性別、年齡、病程、受損原因等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 經皮椎體成形術 俯臥位下，頭、肩、髂前上棘墊硅膠軟枕，腹部懸空，脊椎胸腰段處于過伸狀態(tài)。C型臂X線機透視下，明確傷椎并標記雙側進針點，以1%的利多卡因由標記點局部麻醉至椎弓骨膜，做長5 cm的切口，由椎弓根將穿刺套針穿入椎體內，將穿刺針抵達椎弓根上方，緩緩進針，針尖達椎體中央1/3處時，觀察針尖確保處于棘突附近。拔除針芯，插入擴張球囊，以合適的速度撐開壓縮椎體。調制骨水泥至合適硬度，注入病椎體中。插入針芯至水泥凝固后，拔除穿刺針，壓迫切口止血，無菌包扎，完成手術。

兩組均使用意大利 Mendec Spine Resin 骨水泥，產品標準號：YZB/ITA 1707-2014，固化時間15～20 min。低黏度骨水泥即液狀后期，尚未出現(xiàn)拉絲時；高黏度骨水泥即拉絲后期，即將成團時，兩者時間相差3 min左右。手術中對照組采用低黏度骨水泥。觀察組采用高黏度骨水泥治療，以骨水泥攪拌器調制好骨水泥后裝入骨水泥填充器，待骨水泥進入拉絲期后期。

1.3 觀察指標與評價

1.3.1 療效 根據(jù)治療后臨床癥狀、體征緩解程度，生活自理能力，分為痊愈、顯效、有效及無效[4]。

1.3.2 疼痛及生活質量 治療前后，分別采用視覺模擬評分法(VAS)[5]、36項健康調查簡表(SF-36)[6]評價患者疼痛、生活質量改善情況。VAS總分0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴重；SF-36總分0～100分，分值越高，生活質量越好。

1.3.3 脊椎Cobb角 分別對手術前及治療后傷椎側位X線片進行后凸Cobb角測量[7]，評價后凸畸形恢復情況。

1.3.4 其他 記錄術中骨水泥注入量及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SAS9.3統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)；方差齊的計量資料，采用兩獨立樣本t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果比較 觀察組痊愈16例，顯效19例，有效9例，總有效率為97.78%；對照組痊愈8例，顯效和有效各11例，總有效率為75.00%；兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.835，P=0.005)。

2.2 治療前后疼痛、生活質量改善情況 治療前，2組VAS評分、SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后1周，2組VAS評分顯著降低，SF-36評分顯著升高，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后患者疼痛、生活質量改善情況

2.3 治療前后Cobb角、椎體前緣高度改善情況 治療前，2組Cobb角、椎體前緣高度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組Cobb角顯著低于治療前，對照組椎體前緣高度高于治療前；差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組治療前后椎體前緣高度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后患者Cobb角、椎體前緣高度比較

2.4 骨水泥注入量、并發(fā)癥發(fā)生率比較 手術中，觀察組骨水泥注入量(4.91±0.76)mL與對照組(4.89±0.75)mL，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.122，P=0.452)。觀察組術后1例發(fā)生感染；對照組出現(xiàn)2例骨水泥滲漏，1例肺栓塞，2例鄰近椎體新發(fā)骨折，5例感染；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(2.22%)顯著低于對照組(25.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.835，P=0.005)。

3 討論

經皮椎體成形術(PVP)是在影像學監(jiān)視下，采用局部麻醉經皮將穿刺針通過椎弓根準確穿刺至傷椎體內，在壓縮椎體內注入填充劑，提高椎體強度，最終達到增強脊椎穩(wěn)定性的作用[8]；手術過程中無需內固定，可保留上下兩運動節(jié)段，更符合生理結構特點，且對患者創(chuàng)傷小，術后恢復快，可迅速減輕骨折引起的疼痛，臨床效果顯著。

PVP目前廣泛應用于胸腰椎壓縮性骨折、椎體血管瘤、骨髓瘤等椎體病變級別，隨著臨床應用的逐漸增多，骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率也呈逐漸上升趨勢。導致骨水泥滲漏的原因除與適應證的選擇、施術者的經驗，骨折嚴重程度、骨水泥注入量等有關外，骨水泥黏度也至關重要。骨水泥黏度可影響PVP手術中骨水泥在椎體內部的分布、骨水泥注射量及滲漏發(fā)生率，低黏度骨水泥滲漏發(fā)生率可高達67.5%，甚至有學者認為在椎體高度嚴重壓縮至低于原高度1/3時，PVP手術并不適用[9]。高黏度骨水泥為低黏度骨水泥的改進產品，可縮短骨水泥混合過程的液態(tài)期，具有瞬時高黏度，可注射時間長，初期力學支撐效果良好，骨水泥彌散分布均勻等優(yōu)點，可顯著降低骨水泥滲漏發(fā)生率，避免椎管內壓迫及神經損傷，提高PVP治療的安全性。本研究結果亦顯示，采用高黏度骨水泥治療后，無骨水泥滲漏發(fā)生。這可能與高黏度骨水泥的瞬時高黏性、流動性低等理化性質有關。

本研究結果還顯示，2組患者治療后VAS評分顯著均低于治療前，且觀察組VAS評分更低，同時Cobb角恢復效果優(yōu)于對照組，而椎體高度改變不明顯。提示高黏度骨水泥在恢復Cobb角中的效果更佳，可能是高黏度骨水泥在椎體內部瞬時機械支撐力及彌散的均勻性，利于Cobb角的恢復。此外，高黏度骨水泥由于黏度高，可操作時間長，在經液壓泵注入傷椎后，可形成團簇狀，促進傷椎內部產生膨脹，從而發(fā)揮矯正作用。