趙小琳，宿懷予

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

自20 世紀70 年代以來，隨著營養(yǎng)支持領域的逐漸發(fā)展及腸外營養(yǎng)補充治療在全國各個醫(yī)療機構的開展，腸外營養(yǎng)愈來愈多地應用到臨床。各類腸外營養(yǎng)制劑產(chǎn)品在臨床應用愈發(fā)廣泛，包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、水與電解質、維生素及微量元素等。脂肪乳作為機體代謝的重要能量底物及儲能來源，在腸外營養(yǎng)中有著極其重要的地位。目前常用的脂肪乳類型主要有豆油脂肪乳、中/長鏈脂肪乳、結構脂肪乳、橄欖油長鏈脂肪乳、魚油脂肪乳、多種油脂肪乳這六大類[1]。本文主要討論中/長鏈脂肪乳在臨床使用中出現(xiàn)的不良反應。

中/ 長 鏈 脂 肪 乳（Medium and long chain triglyceride, MCT/LCT）：C6-C24 或C8-C24， 由50 %中鏈甘油三酯和50 %大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂，影響其穩(wěn)定性的因素包括pH 值、氨基酸、葡萄糖、電解質的濃度及構成脂肪乳脂肪酸的種類及比例等[1]。目前用于消化道功能障礙導致的嚴重營養(yǎng)不良患者、無法進食的患者、嚴重分解代謝狀態(tài)下的患者（如嚴重創(chuàng)傷、燒傷患者）補充能量。隨著臨床使用增多，報道的藥物不良反應也有逐年上升的趨勢。為了解我院中/長鏈脂肪乳注射液的不良反應發(fā)生情況，將2016 年至2018 年不良反應中心上報的11 例關于中/長鏈脂肪乳的不良反應進行整理統(tǒng)計，以期為該藥的安全使用提供指導依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來自我院不良反應中心自2016 年至2018 年上報的中/長鏈脂肪乳的不良反應。根據(jù)中國藥品不良反應監(jiān)測中心的不良反應判定標準[2]，對發(fā)生不良反應的患者年齡、性別、既往過敏史、原患疾病、不良反應發(fā)生時間、類型、聯(lián)合用藥情況、不良反應的轉歸、對原患疾病的影響等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.2 統(tǒng)計學方法

采集的數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料使用t 檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗。P 值小于0.05 具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 發(fā)生不良反應患者的性別及年齡分布

統(tǒng)計使用中/ 長鏈脂肪乳發(fā)生不良反應的患者共計11 例，其中6 例為男性（54.55 %），5 例為女性（45.45 %），性別分布之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。發(fā)生不良反應的患者年齡均集中在40 歲以上，41-60 歲的患者所占比為27.27 %，60-80 歲患者占比為54.55 %，＞80 歲的患者年齡占比為18.18 %。詳細資料如表1。

表1 患者一般資料

2.2 患者既往過敏史

調(diào)查資料中的患者既往過敏史均為不詳，對既往是否發(fā)生蛋、豆類或脂肪乳等食物過敏的情況無詳細記錄。

2.3 患者原患疾病情況

發(fā)生不良反應的11 例患者中，僅有1 例為神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄓ材は卵[、腦挫傷）使用中/長鏈脂肪乳，其余10 例均為消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缂毙阅懩已?、急性闌尾炎、急性腸梗阻、肝細胞癌、直腸惡性腫瘤等）。

2.4 患者用藥情況調(diào)查

患者所用中/長鏈脂肪乳主要為中/長鏈脂肪乳（C8-C24）及中/長鏈脂肪乳注射液（C6-C24），前者使用占比36.36%，后者占比63.64%。

中/ 長鏈脂肪乳（C8-C24）用法用量均為100 mL qd，中/長鏈脂肪乳注射液（C6-C24）用法用量均為 250 mL qd，均符合藥品說明書中的標準用法用量。

在發(fā)生不良反應的11 例患者中，采用聯(lián)合用藥方式的僅1例，配伍使用的藥物為復方氨基酸注射液。其余10 例均為單獨用藥情況下出現(xiàn)的藥品不良反應。

2.5 不良反應的發(fā)生時間

納入調(diào)查研究的11 例患者的不良反應發(fā)生時間略有差異，8 名患者的不良反應發(fā)生在中/長鏈脂肪乳的輸注過程中（占比72.73%），3 名患者不良反應發(fā)生在藥物輸注完成后（占比27.27%），發(fā)生時間具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

2.6 中/長鏈脂肪乳不良反應表現(xiàn)及構成

中/長鏈脂肪乳所致不良反應主要以皮膚表現(xiàn)、過敏樣癥狀、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為主，其他的不良反應類型還包括呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的損害。其中皮膚系統(tǒng)表現(xiàn)主要包括皮膚潮紅、皮溫升高、口唇發(fā)紺等，占總不良反應發(fā)生例次的百分比為20.00 %。中/長鏈脂肪乳導致的過敏樣反應主要有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等，胃腸系統(tǒng)表現(xiàn)有惡心、腹部不適，心血管系統(tǒng)主要有心悸等表現(xiàn)，上述不良反應類型占不良反應發(fā)生例次百分比均為20.00 %。部分患者不良反應還可表現(xiàn)為呼吸氣促、頭暈頭痛、背部疼痛等情況。詳細情況見表2。

表2 不良反應表現(xiàn)及構成

2.7 不良反應轉歸及對原患疾病的影響

輸注中/長鏈脂肪乳發(fā)生不良反應的11 例患者中，經(jīng)停止輸液或對癥抗過敏藥物處理后癥狀均好轉。僅有1 例患者因不良反應的發(fā)生導致病程延長，其余患者的不良反應發(fā)生對原患疾病影響均為不明顯。

3 討論

3.1 不良反應發(fā)生患者的基礎情況

3.1.1 患者年齡因素

本研究中發(fā)生不良反應的患者半數(shù)以上為61-80歲的患者。該年齡段的患者生理代謝功能差，肝腎功能較60 歲以前年齡段的患者存在生理性降低。因此在手術后或疾病打擊后常需要使用脂肪乳制劑補充能量以滿足生理活動需求。但該年齡段的患者屬于特殊用藥人群，用藥不良反應臨床研究資料較少，因此存在一定的用藥風險，不良反應發(fā)生率也較其他年齡段的人群更高。

3.1.2 患者用藥適應癥合理性

腸外營養(yǎng)的總體使用適應癥包括三類：（1）＞7天以上無法進食或無法經(jīng)腸內(nèi)途徑攝取所需能量及代謝活動所需營養(yǎng)；（2）胃腸功能嚴重障礙或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑無法滿足機體代謝活動所需能量及營養(yǎng)[3]。本研究中患者多為消化系統(tǒng)疾病患者，本身胃腸道功能障礙（如腸梗阻、肝細胞癌、膽管炎）或因疾病因素導致腸內(nèi)營養(yǎng)途徑無法滿足能量需求（腦挫傷、胰結石、直腸惡性腫瘤等），故選擇使用中長鏈脂肪乳作為能量、營養(yǎng)供給。從用藥適應癥及用法用量而言，本研究中的患者并無不合理用藥導致的不良反應。

3.1.3 患者既往過敏史對不良反應的影響

中/長鏈脂肪乳可能存在交叉過敏的情況，因此對于雞蛋、豆類過敏的患者，可能對脂肪乳也產(chǎn)生過敏反應。對于既往有雞蛋、豆類等食物過敏史的患者，在使用脂肪乳補充能量時更需要謹慎。研究表明[4]，嬰幼兒對雞蛋、牛奶等食物過敏發(fā)生率約為5 %-8 %，隨著年齡增長，部分食物過敏患者過敏情況可能有所改善，故成年人食物過敏發(fā)生率較年幼兒低，但食物過敏仍不容輕視。通常食物過敏的患者需要嚴格禁食過敏食物，避免食用含有過敏成分的食品[5]。但部分藥品所含成分可能與食物存在交叉過敏情況，如不清楚患者的食物過敏史或藥物中易致敏成分可能導致患者出現(xiàn)嚴重的過敏反應，甚至死亡。因此，詳細詢問患者既往過敏史及用藥史對于預測不良反應發(fā)生風險有重要意義。

3.2 中/長鏈脂肪乳所致不良反應

3.2.1 不良反應類型

中/長鏈脂肪乳所致的不良反應按照其發(fā)生速度可分為速發(fā)型和遲發(fā)型。常見的速發(fā)型不良反應主要包括呼吸困難、紫紺、惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，遲發(fā)型的不良反應包括肝臟腫大、血小板減少、暫時性肝功能異常、脂肪超載等[6]。不良反應發(fā)生還與藥物靜脈滴注速度密切相關，脂肪乳滴注過快可導致液體量超載或脂肪負荷過重，繼而出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、發(fā)紺 、心動過速、發(fā)熱、惡心、嘔吐等急性癥狀[7]。

本研究中/長鏈脂肪乳所致的不良反應主要以速發(fā)型反應為主，主要涉及呼吸系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)的損害，較為容易觀察判斷，能夠及時給予對癥處理。同時合理調(diào)整脂肪乳的靜脈輸注速度對于減少不良反應發(fā)生率也有積極影響。

3.2.2 不良反應的發(fā)生時間

本研究中，72.73 %的患者在輸注中/長鏈脂肪乳過程中出現(xiàn)惡心、腹部不適、心悸、皮膚潮紅、發(fā)熱等不良反應，27.27 %的患者在輸注后出現(xiàn)紫紺、氣促、發(fā)熱、頭暈、背部疼痛等不良反應。但不良反應多在停藥或是給予對癥處理后好轉。

較為嚴重的1 例患者在輸注過程中出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、氣緊、心悸不適、惡心、嘔吐等情況，查體時體溫達39 ℃，脈搏130 次/分,呼吸27 次/分，血壓121/103 mmHg，血氧飽和度94 %，呼吸急促，唇色發(fā)紺，雙肺可聞及干鳴音，懷疑為輸液導致的過敏樣反應。停止輸注后給予吸氧5 L/min 及心電監(jiān)護，地塞米松5 mg 靜脈注射及鹽酸異丙嗪25 mg 肌內(nèi)注射抗過敏對癥治療，24 分鐘后畏寒、寒戰(zhàn)、氣緊、心悸不適好轉，當天夜間患者體溫恢復正常。

基于本研究結果可知，中長鏈脂肪乳所致的藥品不良反應多在靜脈輸注過程中發(fā)生，以速發(fā)型不良反應為主，因此用藥期間需要密切關注患者的病情變化，必要時給予搶救處理，避免導致嚴重不良后果。

3.2.3 聯(lián)合用用藥對不良反應的影響

本研究中的11 例患者僅有1 例為靜脈聯(lián)合用藥，因此可推測聯(lián)合用藥對中長鏈脂肪乳所致的不良反應影響較小，不良反應的發(fā)生與該藥本身的關系更為密切。

3.3 不良反應的機制及防范

3.3.1 過敏樣反應

粒徑較大的脂肪乳微粒經(jīng)靜脈進入體內(nèi)后可被機體免疫系統(tǒng)識別為外源性物質，導致機體免疫系統(tǒng)激活而產(chǎn)生強大的免疫反應，繼而出現(xiàn)過敏樣癥狀[8]。因此用藥前需詳細了解患者既往用藥史及食物、藥物過敏史，過敏體質的患者用藥更應當慎重?；颊哂盟幤陂g應當密切關注患者病情變化，如出現(xiàn)過敏樣癥狀應當立即停藥，并予對癥及抗過敏處理以緩解癥狀。

3.3.2 神經(jīng)系統(tǒng)損害

中/長鏈脂肪乳導致的神經(jīng)系統(tǒng)損害常見的為頭痛、頭暈，部分可出現(xiàn)興奮、躁動、譫妄等改變。其發(fā)生機制主要為：脂肪乳中所含的大豆磷脂酰膽堿進入大腦后可釋放膽堿，膽堿在乙?；傅淖饔孟罗D變?yōu)橐阴Ｄ憠A，產(chǎn)生的乙酰膽堿激動腦內(nèi)的膽堿能神經(jīng)元，繼而引起興奮、躁動、譫妄等中樞不良反應[8]。該類不良反應在停藥后可緩解，必要時需給予對癥處理。

3.3.3 肝臟功能損害

脂肪乳在體內(nèi)代謝清除速度緩慢，除部分氧化供能外，其他可以酯類形式儲存在肝臟等器官中，用藥過量或靜脈滴注速度過快可導致膽淤、脂肪浸潤等不良反應[8]。因此用藥前需綜合評估患者病情，老年、肝腎功異常、肥胖等患者用藥需嚴格把握指征。靜脈滴注時需要掌握患者血液循環(huán)中脂肪的廓清情況，必要時檢查患者血清甘油三酯水平，保證甘油三酯濃度不超過3 mmol/L。

4 總結

脂肪乳制劑是臨床常用的靜脈營養(yǎng)藥物，能夠為人體提供所需能量及必需脂肪酸。中/長鏈脂肪乳是將中鏈脂肪乳、長鏈脂肪乳按照一定比例配比制成物理混合型脂肪乳劑，是目前臨床常用的靜脈營養(yǎng)制劑[9]。本研究的中/長鏈脂肪乳所致不良反應發(fā)生時間主要集中在藥物輸注過程中，以速發(fā)型反應為主，主要表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，停用藥物后患者癥狀多可改善，部分患者需予對癥或抗過敏處理后才能緩解。不良反應的發(fā)生對于患者的原患疾病小，患者病情轉歸好，未出現(xiàn)殘疾、死亡等嚴重不良后果。為預防中/長鏈脂肪乳導致的不良反應，應仔細詢問患者既往食物、藥物過敏史，嚴格把握用藥指征，合理控制藥物靜脈滴注速度，用藥期間需密切觀察患者病情，發(fā)生不良反應時立即予對癥及抗過敏處理。