楊海

根據(jù)國(guó)家癌癥中心的最新報(bào)告，2015年中國(guó)新增約393萬名癌癥患者。其中很多人適合靶向治療。讓癌癥變成一種“慢性病”成為可能。

但是，靶向藥的一面是“特效”，另一面則是昂貴。每月動(dòng)輒上萬元，甚至10萬元。雖然藥已經(jīng)進(jìn)了國(guó)家醫(yī)保目錄，讓個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用降低不少，但是很多患者因?yàn)槟退幮员仨殦Q藥，可在醫(yī)院買不到他們需要的藥;有些患者因?yàn)楦鞣N原因不能報(bào)銷藥費(fèi)……

靶向藥帶來革命性的變化

劉文在前年6月確診患非小細(xì)胞肺癌，“最晚期的那種，已經(jīng)沒有了手術(shù)條件?！痹趥鹘y(tǒng)的治療方案里，等待他的將是放化療和隨之產(chǎn)生的各種難以承受的副作用，這讓他感到絕望。唯一的光亮是，醫(yī)生從他的病理切片里檢測(cè)出了癌細(xì)胞的驅(qū)動(dòng)基因，這意味著在眾多非小細(xì)胞肺癌患者里，他屬于“幸運(yùn)”的那部分——在中國(guó)，大約58%的非小細(xì)胞肺癌患者可以接受靶向治療。

靶向治療能夠準(zhǔn)確找到癌細(xì)胞，使腫瘤特異性死亡，不會(huì)傷及周圍正常的組織細(xì)胞。有呼吸科醫(yī)生感嘆：“這是個(gè)‘革命性的變化。”很多癌癥晚期的患者經(jīng)歷“確診、化療、死亡”的三部曲，大多時(shí)候這些患者的生命只能用月來計(jì)算。靶向藥出現(xiàn)后，很多患者都能明顯延長(zhǎng)生存期，甚至可以離開病床，重返生活。

靶向藥不能徹底消滅癌細(xì)胞，但它能抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)，讓病人實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”?？墒?，靶向藥的費(fèi)用非常昂貴，很多癌癥患者不得不面臨“藥就在那里，我卻無法觸及”的窘境。

2017年7月，人社部通過與藥企談判，成功將18種抗癌藥物納入醫(yī)保，其中包括多種靶向藥，不少癌癥患者得以走出困境。乳腺癌救命藥“赫賽汀”在進(jìn)醫(yī)保前價(jià)格是每支2.5萬元，談判后價(jià)格降到7600元。假如按70%的比例報(bào)銷。患者每支只需要自付2280元。但面對(duì)龐大的患癌人群，和幾十上百種癌癥，藥品可及性的問題依然存在。

去年10月，新組建的國(guó)家醫(yī)保局又增添17種抗癌靶向藥進(jìn)入醫(yī)保，其中包括像劉文那樣，一線藥物治療失效后，所需要的二線，甚至三線藥品。

用200個(gè)人的看病錢給一個(gè)人吃靶向藥，公平嗎？

癌癥患者等到了政策福利，但另一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題隨即出現(xiàn)：進(jìn)醫(yī)保后價(jià)格仍然不菲的靶向藥。無疑會(huì)增大各地醫(yī)?；鸬膲毫Α?duì)不少醫(yī)?；鸨揪途o張的地區(qū)來說，這更像是一場(chǎng)醫(yī)保支付能力的極限測(cè)試。

在醫(yī)保覆蓋不久，劉文服用的第一代肺癌靶向藥就出現(xiàn)了耐藥性，三代藥成了他僅剩的選擇。雖然藥已經(jīng)進(jìn)了醫(yī)保，但在他所處的中部某地級(jí)市，所有的醫(yī)院都開不出他急需的三代藥。沒有報(bào)銷，他負(fù)擔(dān)不起每盒超過1.5萬元的天價(jià)，只能停藥。

病情惡化不出意料，劉文終日咳嗽，劇烈地頭痛、骨痛。他感到“前所未有的恐懼”，他說不想離開家人，不想離開熟悉的一切?；蛘哒f，他只是單純地害怕死亡，想要抓住一切活下去的可能，哪怕落下人財(cái)兩空的結(jié)局。

劉文一直想不明白為什么“泰瑞沙”進(jìn)了醫(yī)保。但每個(gè)醫(yī)生都告訴他“醫(yī)院沒進(jìn)這個(gè)藥”。他不知道。地方的醫(yī)保基金每年都會(huì)劃出總額控制范圍，然后統(tǒng)籌使用。正如醫(yī)保的全稱“基本醫(yī)療保障”一樣明了，人社部、國(guó)家醫(yī)療保障局多次表示，醫(yī)?；鸬暮诵脑瓌t是“保基本”。只不過，在基金池有限的情況下，每個(gè)地區(qū)對(duì)“基本”的理解也不盡相同。

抗癌藥開藥難的話題進(jìn)入公共空間后，也出現(xiàn)了一些質(zhì)疑聲音?！坝?00個(gè)人的看病錢給一個(gè)人吃靶向藥。公平嗎？”有網(wǎng)友在一篇文章下留言，上一句則更不客氣，“醫(yī)保的錢也不是大風(fēng)刮來的。”

有醫(yī)生算了一筆賬，“泰瑞沙”醫(yī)保談判后的價(jià)格是每盒1.5萬元，新農(nóng)合的保費(fèi)是每人每年220元。在他所在的省份，醫(yī)保基金一年需要為一位服用“泰瑞沙”的患者支付大約10萬元，相當(dāng)于花了454個(gè)新農(nóng)合參保人的保費(fèi)。

而從國(guó)家層面來說，把數(shù)十種靶向藥列入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍，已經(jīng)明確了靶向治療的“基本”定位。況且，保險(xiǎn)本身就是個(gè)共濟(jì)制度，具備分散風(fēng)險(xiǎn)的能力，意味著參保人眾多而大病發(fā)生不多，保大病也是醫(yī)保的應(yīng)有之義。

今年6月，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)向媒體透露，2019年一季度，全國(guó)靶向藥報(bào)銷金額為10.58億元。

2018年，我國(guó)醫(yī)?；鸸仓С?.76萬億元，平均每季度支出4400億元。即使忽略醫(yī)?；鹈磕曛С龅脑龇?，以及上半年支出高于下半年的規(guī)律，靶向藥也只占醫(yī)保支出的0.24%。很難說。靶向治療的癌癥患者“擠占”了其他非腫瘤患者的醫(yī)保資源。

無奈之舉

有醫(yī)生曾接診過一個(gè)晚期食道癌病人，他對(duì)國(guó)內(nèi)所有適應(yīng)食道癌的藥，都已經(jīng)耐藥。該醫(yī)生沒有給他開處方。只是讓他自己去藥店買一種抗鼻咽癌的藥試一試。后來，這個(gè)病人真的好了起來。在國(guó)外，這款藥已經(jīng)把食道癌列入適應(yīng)癥范圍，但國(guó)內(nèi)還沒跟上。

在惡性腫瘤診療領(lǐng)域，國(guó)際上的藥品、療法，甚至是理念的更新都很快?！叭绻麅赡瓴粚W(xué)習(xí)，就會(huì)完全跟不上最新的治療方案?！睎|北一家三甲醫(yī)院的佚名腫瘤科大夫感嘆，“國(guó)內(nèi)的指南至少滯后兩年?！彼诒本┠炒笮腿揍t(yī)院進(jìn)修半年?？吹奖本┑哪[瘤科醫(yī)生參照的都是國(guó)外最新的臨床指南，超適應(yīng)癥開藥也并不少見。但回到地方，他碰到類似的患者。只有束手無策。

一些患者因?yàn)閷?duì)藥物不敏感。需要加大劑量才能控制病情。但醫(yī)保適應(yīng)癥對(duì)日用量也有嚴(yán)格限定，“多出來的那部分，患者只能自費(fèi)”。

為了規(guī)范用藥、杜絕騙保，醫(yī)保規(guī)定患者必須做基因檢測(cè)，并且結(jié)果中有對(duì)應(yīng)的靶向藥相關(guān)靶點(diǎn)才可以正常報(bào)銷。有些患者。因?yàn)樯眢w狀況或者病灶的位置無法接受穿刺活檢，不能做基因檢測(cè)，但“盲試”靶向藥卻有效，也只能“錯(cuò)過”醫(yī)保。

最終，很多患者，不管是像劉文那樣因醫(yī)?？刭M(fèi)買不到藥。還是因?yàn)樾枰乃幬锍鰢?guó)內(nèi)規(guī)定的適應(yīng)癥，都只剩下一個(gè)選擇：自救。

很多人無奈之下只能買仿制藥，劉文也吃上了仿制藥，病情暫時(shí)得以控制。但他說自己做夢(mèng)都想吃上醫(yī)保藥，他相信正版藥的療效一定比仿制藥好，最關(guān)鍵的是，醫(yī)保藥有保障，“國(guó)家不會(huì)說斷供就斷供”。

摘編自《中國(guó)青年報(bào)》2019年7月3日