李 冬，胡 輝，劉麗霞，郭 靜，李名慧，張 瑞，郭婷婷，伊麗努爾（解放軍第474醫(yī)院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830013）

2015 年國家衛(wèi)計委下發(fā)的相關(guān)通知[1-2]明確提出，重點監(jiān)控輔助用藥、超常用藥。目前國內(nèi)輔助用藥種類繁多、適應證廣泛，無適應證用藥、超說明書用藥等不合理用藥情況較為突出，為降低藥品不良反應，減輕患者經(jīng)濟負擔，避免醫(yī)療資源浪費，2017 年新疆衛(wèi)計委下發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品品種管理制度的通知》[3]，通知中提到的39 種重點監(jiān)控藥品，有31 種是我院臨床正在使用的。我院結(jié)合醫(yī)療工作實踐情況，以衛(wèi)計委文件、臨床診療指南、藥品說明書等為依據(jù)，制訂了一系列干預監(jiān)管措施，現(xiàn)通過調(diào)查2016 年（干預前）和2018 年（干預后）我院住院患者重點監(jiān)控藥品使用情況，評估干預措施的成效和可行性，為如何管理和促進重點監(jiān)控的輔助用藥合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院HIS 系統(tǒng)和美康系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)院2016 年和2018 年藥品使用量數(shù)據(jù)，抽取金額和用量排名靠前以及用量異常增加的10 種重點監(jiān)控藥品作為調(diào)查重點，以藥品消耗量、銷售金額、用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDC）為指標，并隨機抽取以上10 種重點監(jiān)控藥品2016 年和2018 年同期住院患者病歷各1000 份，從適應證、用法用量、聯(lián)合用藥等方面進行分析。

1.2 方法

1.2.1 干預措施 （1）完善制度：我院建立重點監(jiān)控藥品監(jiān)管制度，實行藥品超常使用預警通報制度、臨床藥師開展重點監(jiān)控藥品專項點評工作及對運行期病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑進行全院公示和通報批評，對開具超常處方的醫(yī)師進行績效扣分，落實獎懲措施等。（2）臨床藥師干預用藥：臨床藥師按照藥品說明書中的適應證、藥理作用、用法用量，結(jié)合患者病情和實驗室檢查指標，幫助醫(yī)生制訂合理的用藥方案，用藥期間密切觀察療效，監(jiān)測不良反應，并根據(jù)病情變化及時修訂和完善用藥方案。（3）加強培訓學習：重點監(jiān)控藥品的較多應用缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持，目前大多數(shù)重點監(jiān)控藥品的作用機制、作用靶點及藥動學特點等研究薄弱，毒副作用不明確，并且許多藥物成分復雜，面臨著制劑工藝落后、質(zhì)量標準欠缺、原料質(zhì)量不均一等諸多問題[4]，醫(yī)師超說明書超適應證用藥，不僅增加患者的經(jīng)濟負擔，也會增加藥品不良反應的發(fā)生風險。醫(yī)院加強對臨床醫(yī)師在重點監(jiān)控藥品的適應證、功能主治、藥效學等方面知識的培訓；要求中藥西用時，醫(yī)師請中醫(yī)科會診，按照中醫(yī)中藥辨證施治原則，嚴格遵守《中藥注射劑臨床合理使用技術(shù)規(guī)范》[5]，謹慎選藥和聯(lián)合用藥。

1.2.2 計算方法 以第17 版《新編藥物學》為參考，結(jié)合臨床用藥實際情況和藥品說明書推薦的成人常規(guī)日劑量確定各藥物的每日給藥劑量（DDD）值；用藥頻度（DDDs）=藥品消耗總量/該藥的DDD 值；限定日費用（DDC）=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs值；藥物利用指數(shù)（DUI）=DDDs/總的用藥天數(shù)。DDDs越大，說明臨床對該藥的選擇傾向越大，DUI ＞ 1時表示用藥不合理，DUI ＜ 1時表示用藥合理[6]。

2 結(jié)果

2.1 重點監(jiān)控藥品排名情況

重點抽查的10 種重點監(jiān)控藥品主要集中在神經(jīng)營養(yǎng)藥、活血化瘀類藥物等品種，排名及其用量情況見表1。

由表1可見，較2016年，重點監(jiān)控的10種藥品在2018 年用量均有所下降，尤其是用量排名較前的單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液、谷紅注射液、注射用紅花黃色素等藥品，經(jīng)過嚴格監(jiān)管，用量明顯下降。2016年排名前10位的藥品，在2018年只有注射用骨肽、注射用小牛血去蛋白提取物、注射用丹參多酚酸鹽等5種藥品仍然位列前10之內(nèi)，其余藥品已不在前10位。

2.2 重點監(jiān)控藥品不合理醫(yī)囑統(tǒng)計

2016 年1000 份病歷中有252 份病歷存在不合理用藥問題，2018年1000份病歷中有87份出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，不合理用藥醫(yī)囑數(shù)量明顯下降。不合理醫(yī)囑集中在適應證不適宜、重復用藥和用量不適宜等方面，按照醫(yī)囑不合理類型列舉，詳見表2（由于存在一份病歷多種問題，故表2中問題醫(yī)囑數(shù)＞不合理病歷數(shù)）。

2.3 重點監(jiān)控品種DUI、DDDs及DDC

2016 年重點監(jiān)控品種輔助用藥中DUI ＞ 1 的占70%，表明輔助用藥存在濫用現(xiàn)象，經(jīng)過醫(yī)囑點評和各項干預后，2018年DUI ＞ 1的藥品下降到10%，調(diào)查所選各藥品的DDDs、DDC都有不同程度下降，表明輔助用藥重點監(jiān)控與點評工作取得一定成效。詳見表3。

3 討論

由表1、表2 和表3 可見，經(jīng)過適度引導和監(jiān)管，2018 年我院重點監(jiān)控的輔助用藥在用量、DDDs、DDC等方面都有明顯下降，既有助于疾病治療，又可降低藥品費用，還可優(yōu)化醫(yī)療資源配置。干預措施取得一定成效，但仍然存在以下問題。

表2 重點監(jiān)控藥品問題醫(yī)囑分類統(tǒng)計Tab 2 Distribution of irrational application of key monitoring varieties

3.1 藥品方面的問題

3.1.1 藥品說明書內(nèi)容欠妥 由表1可知，外科系統(tǒng)重點監(jiān)控藥品用量相對較大，包括神經(jīng)外科、骨科等。如果按照藥品說明書的適應證范圍，很多輔助用藥在骨科、神經(jīng)科、康復科、心內(nèi)科等都可以使用。但深究起來，存在濫用現(xiàn)象，這與藥品說明書適應證范圍太寬范密切相關(guān)。建議藥品研發(fā)和生產(chǎn)企業(yè)進行科學可靠的臨床試驗，細化藥品適應證范圍，達到專病專治，明確其治療作用。并規(guī)范藥品說明書內(nèi)容，完善不良反應、禁忌癥、特殊人群用藥、注意事項、療程等內(nèi)容，避免誤導醫(yī)患，認為“尚不明確”或沒有相關(guān)說明就是“安全藥”，就可以長期使用。

表3 重點監(jiān)控品種DUI、DDC、DDDs及其排序Tab 3 DUI, DDC, DDDs and ranking of key monitoring varieties

3.1.2 輔助用藥定價偏高 我院排序前10 位的重點監(jiān)控藥品其銷售金額數(shù)目較大，占2018 年全院藥品銷售金額的11.26%，但其用量在所有治療藥物中并未排列在前，表明這些藥品價格較高。建議價格管理部門多方深入調(diào)研，與醫(yī)保部門密切協(xié)調(diào)，掌握合適的控費機制。輔助用藥利潤空間相對較大，某些醫(yī)藥企業(yè)的不正當競爭活動在一定程度上影響了醫(yī)師的用藥傾向，即給醫(yī)院管理帶來不便，也加重患者經(jīng)濟負擔[7]。因此我院明令禁止醫(yī)藥代表出入醫(yī)院，多部門協(xié)商共管，使藥品合理銷售、合理使用。

3.1.3 藥品臨床使用 由表1 可知，我院重點監(jiān)控品種排名前10 的主要是營養(yǎng)神經(jīng)類（5 種，占50%），活血化瘀類（4 種，占40%），使用這些藥物分別是神經(jīng)外科和心內(nèi)科，這與科室病種分部基本相符。但結(jié)合表1 和表3 可見，個別藥品使用存在問題。如曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液，2016 年DDDs 排序第1位，2018 年排序第2位，按照適應證應該在神經(jīng)外科使用的藥品，卻在骨科、心內(nèi)科等科室大量使用，存在無適應證用藥情況。注射用小牛血去蛋白提取物DDDs 在2016 年排序第2 位，2018 年排序第1 位，盡管DDDs有所下降，但說明臨床醫(yī)生在藥理作用類似的藥物中對其選用有明顯傾向性，并且經(jīng)過干預仍然DUI ＞ 1，存在不合理現(xiàn)象。

3.2 醫(yī)師方面的問題

結(jié)合表2 可見，2018 年不合理醫(yī)囑數(shù)量較2016年下降，用藥更加規(guī)范，但仍然集中在適應證不適宜、重復用藥和用量不適宜等方面，表明臨床醫(yī)師對輔助用藥認識不足。尤其是西醫(yī)，沒有系統(tǒng)學習過中醫(yī)理論知識，對中藥的功效和配伍不了解[8]，因此應加強醫(yī)師培訓，從中醫(yī)中藥角度辨證施治，為患者選擇合適的治療藥物，避免或杜絕跨專業(yè)不合理使用輔助用藥。

3.2.1 適應證不適宜 注射用紅花黃色素藥品說明書適應證為冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛，是心內(nèi)科常用藥，但在骨科用于骨折、斷肢再植等患者，臨床醫(yī)師僅從字面意思主觀認為其具有活血化瘀的功效，存在不合理使用現(xiàn)象。其他還有給藥物中毒、甲狀腺功能減退等無心腦血管疾病患者使用谷紅注射液，給帶狀皰疹患者使用注射用小牛血去蛋白提取物等現(xiàn)象，這些超說明書用藥缺乏強有力的循證醫(yī)學證據(jù)。

3.2.2 聯(lián)合用藥不適宜（重復用藥） 臨床上常將藥理作用相似的藥物聯(lián)合使用，造成重復用藥。如復方腦肽節(jié)苷脂注射液聯(lián)合復方曲肽注射液，兩種藥物均含有多肽、核酸等成分；腦苷肌肽注射液聯(lián)合單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液，兩種藥物均以神經(jīng)節(jié)苷脂為主要成分，其藥理作用相同；丹紅注射液與注射用紅花黃色素聯(lián)合，這兩種藥物雖然藥品主要成分不同，但藥理作用相似，均屬于活血化瘀藥，具有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用。藥理作用相似的藥物聯(lián)合使用，是否能夠增強藥效尚不明確，但不良反應發(fā)生的風險卻有可能增加，因此不建議此類藥物盲目聯(lián)合使用。

3.2.3 藥物配伍不當 如丹紅注射液與銀杏內(nèi)酯注射液、人胰島素R注射液同瓶滴注。中藥注射液中有些成分如蛋白質(zhì)、生物大分子等具有抗原性或半抗原性[9]，在與胰島素注射液配伍（因胰島素注射液也是大分子蛋白質(zhì)）后，有可能產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，易引發(fā)過敏反應。參照《中藥注射劑臨床使用基本原則》要求[10]，中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。

3.3 需要改進的地方

3.3.1 醫(yī)囑點評抽樣方法仍需改進 由表1 分析得知，對比2016年和2018年，2016年排名前10位的重點監(jiān)控輔助用藥，在2018年只有5種藥品仍然位列前10 之內(nèi)，其余藥品已不在前10 位。因此重點監(jiān)控品種應隨著排名順序改變而有所更新；并且抽取病歷應根據(jù)各科室的特點，結(jié)合各科室病種及治療需要，關(guān)注點評各科室用量異常和DUI ＞ 1的藥物，以便針對性的指導不同科室不同病種的合理用藥。嚴格把握重點監(jiān)控藥品的使用指征，減少不必要的重點監(jiān)控藥品使用。

3.3.2 點評工作理念仍需轉(zhuǎn)變 將輔助用藥情況納入績效考核，為了避免被處罰，醫(yī)生會選擇重點監(jiān)控品種以外的其他藥品代替，因未被納入重點監(jiān)控范圍而忽略這些替代藥品的不合理使用情況。醫(yī)囑點評的目的是保護患者用藥安全，促進合理用藥，并不是與醫(yī)生對立，因此臨床藥師應進一步加強與臨床醫(yī)師的溝通，結(jié)合臨床實際治療需要，協(xié)助醫(yī)師為患者制定安全、有效、合理的治療方案，促進重點監(jiān)控藥品規(guī)范合理使用，進一步保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。