朱 峰，陳帥奇，侯國(guó)棟，范毛川，張新君，張會(huì)清

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 衛(wèi)輝 453100)

復(fù)雜性腎結(jié)石通常是指結(jié)石直徑≥2.5 cm的腎結(jié)石，包括多發(fā)性腎結(jié)石、鑄型或鹿角狀結(jié)石、孤立腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、海綿腎結(jié)石等[1-3]。經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)一直是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方案,在臨床治療過程中，單通道有時(shí)無法清除所有結(jié)石，往往需要多個(gè)通道操作以提高結(jié)石清除率，但多通道的PCNL會(huì)引起術(shù)中、術(shù)后諸多并發(fā)癥，比如腎實(shí)質(zhì)損傷、出血、殘石等[4]。如何更加有效地治療復(fù)雜性腎結(jié)石、提高結(jié)石清除率、減少并發(fā)癥、最大限度保護(hù)腎功能是臨床醫(yī)生研究的重點(diǎn)。本研究回顧性分析Ⅰ期行腎穿刺微造瘺、Ⅱ期PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料，并與同期行標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，探討Ⅰ期行腎穿刺微造瘺、Ⅱ期PCNL聯(lián)合FURL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年10月至2018年7月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者57例為研究對(duì)象。其中行Ⅰ期腎穿刺微造瘺、Ⅱ期雙鏡聯(lián)合碎石治療26例(觀察組)，行標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療31例(對(duì)照組)。觀察組：男17例，女9例，年齡29～61(43.6±9.7)歲；結(jié)石直徑2.9～6.1(4.3±1.7)cm，結(jié)石CT值459～1 253(927±323)Hu；左側(cè)11例，右側(cè)15例；合并腎積水9例，嚴(yán)重泌尿系感染4例。對(duì)照組：男20例,女11例，年齡為27～53(41.6±9.7)歲；結(jié)石直徑2.7～5.9(3.9±1.8)cm，結(jié)石CT值 573～1 197(871±265)Hu；左側(cè)14例，右側(cè)17例；合并腎積水13例，泌尿系感染7例。所有患者行泌尿系超聲、腹部平片、CT泌尿系成像等影像學(xué)檢查診斷為復(fù)雜性腎結(jié)石，術(shù)前均完善血常規(guī)、凝血六項(xiàng)、肝腎功能、肺功能、心臟功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，排除嚴(yán)重臟器疾病及不能手術(shù)患者；2組患者性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石CT值、結(jié)石部位及并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備韓國(guó)庫利艾特公司經(jīng)皮腎穿刺套件(F6-20)，德國(guó)Storz公司FLEX-XC電子輸尿管軟鏡、二件套疊式腎穿刺套件擴(kuò)張裝置，德國(guó)Wolf公司經(jīng)皮腎鏡、F8/9.8輸尿管硬鏡和取石鉗，美國(guó)科醫(yī)人雙子星鈥激光碎石系統(tǒng)，美國(guó)Cyberwand 超聲清石系統(tǒng)，美國(guó)萊凱公司0.038英寸斑馬導(dǎo)絲，美國(guó)Boston Scientific 公司超滑導(dǎo)絲、套石籃、F(11-13，12-14)輸尿管擴(kuò)張鞘，德國(guó)Storz公司攝像監(jiān)視系統(tǒng)，江蘇德朗液壓灌注泵，深圳邁瑞DP-20手提式全數(shù)字超聲。

1.2.2 手術(shù)方法所有患者術(shù)前行尿常規(guī)、尿路細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，如有異常給予敏感抗生素治療，且復(fù)查細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)呈陰性，觀察組患者術(shù)前均留置支架管 5～7 d。觀察組患者給予20 g·L-1利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，21例患者在B超引導(dǎo)下穿刺11肋間、12肋下腋后線至肩胛中線之間的區(qū)域，5例因B超引導(dǎo)穿刺位置不佳遂輔助X線下造影穿刺，分別以18G穿刺針穿刺中后組腎盞或積水明顯腎盞(腎臟上盞穿刺11例，下盞14例，中盞1例)，置入0.038英寸斑馬導(dǎo)絲并在其引導(dǎo)下使用Storz公司二件疊套式腎穿刺套件擴(kuò)張放置F9硅膠管，引流尿液行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，留置造瘺管5～7 d后行Ⅱ期PCNL聯(lián)合FURL治療，所有患者均采用全身麻醉，取過伸截石位，穿刺造瘺側(cè)呈60°抬高暴露(即“斜跨位或騎馬射箭位”)，在保持患腎造瘺管通暢情況下順利進(jìn)鏡至膀胱，拔出患側(cè)內(nèi)預(yù)留輸尿管內(nèi)支架管，放置超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘，人工低壓注水置入電子輸尿管鏡，觀察輸尿管上段即部分腎盂情況及腎造瘺管位置，沿原腎造瘺管放置斑馬導(dǎo)絲入患腎集合系統(tǒng)后拔出造瘺管(9例直視下可見，17例無法直視)，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道至F20并應(yīng)用拉桿金屬擴(kuò)張器置入F22金屬擴(kuò)張鞘，Wolf經(jīng)皮腎鏡順利進(jìn)鏡至腎內(nèi)觀察結(jié)石，用鈥激光或超聲碎石系統(tǒng)碎石，腎鏡無法到達(dá)腎盞結(jié)石位置者，較大的可應(yīng)用輸尿管軟鏡抓籃進(jìn)行移位后腎鏡碎石，較小殘留腎盞結(jié)石可直接輸尿管軟鏡鈥激光碎石后沖出，操作過程中始終從腎造瘺通道灌注泵持續(xù)低壓注水，反復(fù)檢查各盞無明顯殘余結(jié)石后留置腎造瘺管及輸尿管內(nèi)支架管，結(jié)束手術(shù)。

對(duì)照組患者均給予全身麻醉，先采用截石位，常規(guī)消毒鋪巾，連接輸尿管進(jìn)鏡后于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲后，沿導(dǎo)絲順利置入F5-6輸尿管導(dǎo)管，留置尿管后妥善固定；患者改俯臥位，再次消毒手術(shù)部位，B超引導(dǎo)下穿刺11肋間、12肋下腋后線至肩胛中線之間的區(qū)域，分別以18G穿刺針穿刺中后組腎盞或積水明顯腎盞(其中單通道22例，雙通道9例；腎臟上盞穿刺17例，下盞穿刺10例，中盞穿刺4例)，應(yīng)用庫利艾特J型導(dǎo)絲置入后并在其引導(dǎo)下依次擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道至F20并應(yīng)用拉桿金屬擴(kuò)張器置入F22金屬擴(kuò)張鞘，Wolf經(jīng)皮腎鏡順利進(jìn)鏡至腎內(nèi)觀察結(jié)石，用鈥激光或超聲彈道清石碎石系統(tǒng)碎石。

1.3 觀察指標(biāo)2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置腎造瘺管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、拔除腎造瘺管后1～2 d并發(fā)癥發(fā)生情況(繼發(fā)性出血、發(fā)熱、疼痛、感染等)；術(shù)中出血量=(術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后紅細(xì)胞比容)/(術(shù)前紅細(xì)胞比容)×體質(zhì)量(kg)×7%。術(shù)后1周行腹部平片檢查了解Ⅰ期結(jié)石清除率，術(shù)后隨訪3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 2組患者完成手術(shù)情況觀察組患者均順利完成Ⅰ期腎穿刺微造瘺、Ⅱ期雙鏡聯(lián)合碎石手術(shù)；對(duì)照組患者30例手術(shù)順利完成，穿刺出血1例，術(shù)中出血1例，其中1例因出血嚴(yán)重給予留置造瘺，術(shù)后1月行二次PCNL手術(shù)。

2.2 2組患者手術(shù)一般情況比較結(jié)果見表1。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置腎造瘺管時(shí)間均短于對(duì)照組，Ⅰ期結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)一般情況比較

Tab.1 Comparison of general operation conditions between the two groups

組別n 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后留置腎造瘺管時(shí)間/dⅠ期結(jié)石清除率/例(%) 術(shù)后住院時(shí)間/d對(duì)照組31103.3±17.4 201.8±93.2 8.2±1.922(70.9)12.5±2.5觀察組2662.4±8.9 50.7±12.7 3.9±1.124(92.3) 11.8±2.1t/χ2-10.855 -11.066-10.1224.135-1.189P 0.001 0.000 0.0310.0420.266

2.3 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生出血2例，胸腔積液1例，發(fā)熱2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%(5/31)；觀察組患者無并發(fā)癥發(fā)生(0.0%，0/26)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.258，P<0.05)。所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組患者1例術(shù)后4周行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL) 1次，1例行二次FURL治療，術(shù)后3個(gè)月結(jié)石均順利排出；對(duì)照組患者術(shù)后二期行PCNL 2例，F(xiàn)URL 5例，行ESWL 2例，3個(gè)月結(jié)石清除率為93.5%(29/31),2組患者3月結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.738，P>0.05)。

3 討論

尿石癥是泌尿外科最常見的疾病之一。隨著泌尿外科醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，腔道微創(chuàng)手術(shù)已成為目前治療泌尿系結(jié)石的主要手段，尤其是經(jīng)皮腎鏡結(jié)合經(jīng)尿道輸尿管硬鏡、軟鏡幾乎可完成全尿路結(jié)石的手術(shù)治療[5]。目前，PCNL仍是治療腎結(jié)石的首選治療手段[6],但復(fù)雜性腎結(jié)石因結(jié)石在腎內(nèi)的分布、大小、形態(tài)、結(jié)石成分、腎功能狀況等多種原因，導(dǎo)致治療方法的選擇或治療效果都有許多不足之處，其治療方案仍未達(dá)成共識(shí)[7]。大量研究表明，PCNL在術(shù)中失血、住院時(shí)間、結(jié)石清除率及腎功能遠(yuǎn)期影響等方面相對(duì)于開放取石術(shù)、ESWL具有優(yōu)越性[8-11]，但PCNL也存在出血、感染等多種并發(fā)癥[12],單純的標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石存在結(jié)石清除率低、殘石率高等缺點(diǎn)[13]。HE等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PCNL聯(lián)合ESWL可以在一定程度上提高結(jié)石清除率，但殘石率仍較高；因此，為了提高結(jié)石清除率，減少殘石，往往采用多通道PCNL，但多通道PCNL會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后諸多并發(fā)癥[15]。近年來，雙鏡聯(lián)合手術(shù)正逐步應(yīng)用于臨床，其中包括腹腔鏡聯(lián)合膀胱軟鏡[16-17]、機(jī)器人聯(lián)合腔鏡[18]、輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡等；隨著輸尿管軟鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷進(jìn)步發(fā)展，輸尿管軟鏡聯(lián)合腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石越來越受到廣大泌尿外科醫(yī)生的重視，已有大量文獻(xiàn)研究表明PCNL聯(lián)合FURL治療復(fù)雜性腎結(jié)石尤其是鹿角樣結(jié)石具有不可替代的優(yōu)勢(shì)[19-21]；但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于雙鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)方案及手術(shù)時(shí)機(jī)仍沒有統(tǒng)一共識(shí)，國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者仍主張Ⅰ期行PCNL治療，Ⅱ期行FURL處理腎臟殘石，其原因主要是Ⅰ期FURL可有效避免Ⅱ期PCNL出血導(dǎo)致視野不清無法行軟鏡碎石取石的風(fēng)險(xiǎn)[22-24]；也有學(xué)者主張I 期行PCNL聯(lián)合FURL治療復(fù)雜性腎結(jié)石[25]，Ⅰ期PCNL聯(lián)合FURL往往要求臨床醫(yī)生具有較高的穿刺技巧和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，否則可能導(dǎo)致雙鏡聯(lián)合碎石手術(shù)失敗。

作者結(jié)合臨床工作實(shí)際，將Ⅰ期經(jīng)皮腎穿刺造瘺在B超引導(dǎo)、局部麻醉下提前完成。國(guó)外研究表明，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石穿刺上盞、下盞均為安全且有較高結(jié)石清石率[26-27]。本研究中，觀察組穿刺選擇上盞和下盞通道分別為14例和10例，中盞2例，穿刺均順利無出血，II 期手術(shù)均順利完成，且觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置腎造瘺管時(shí)間短于對(duì)照組，I 期結(jié)石清除率高于對(duì)照組，原因可能為I 期B超引導(dǎo)下穿刺可選擇性強(qiáng)，可有效保證經(jīng)皮腎穿刺造瘺的準(zhǔn)確性，且復(fù)雜性腎結(jié)石往往合并腎積水，多為感染性結(jié)石，腎穿刺造瘺能明顯減少術(shù)中、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[28]結(jié)論一致；對(duì)照組患者術(shù)中出血2例，1例留置腎造瘺管，術(shù)后1月行二次PCNL治療，1例保守治療后痊愈。觀察組患者Ⅱ期穿刺擴(kuò)張及術(shù)中、術(shù)后均無出血，部分患者可在軟鏡直視下穿刺，避免了穿刺的盲目性，尤其是避免穿刺過深風(fēng)險(xiǎn)，其次留置腎造瘺管 5～7 d，造瘺通道成熟，II 期治療有效避免了穿刺擴(kuò)張出血風(fēng)險(xiǎn)，從而保證了雙鏡聯(lián)合手術(shù)中的視野清晰，提高了軟鏡操作的精確和有效性，降低了手術(shù)失敗及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，大大提高了結(jié)石清除率，這是本研究I 期術(shù)后結(jié)石清除率明顯高于經(jīng)皮腎鏡碎石取石的主要原因之一。

總之，復(fù)雜性腎結(jié)石治療存在挑戰(zhàn)，PCNL仍是主要治療手段，而PCNL聯(lián)合FURL作為有效的輔助治療手段正受到越來越多的泌尿外科醫(yī)生的重視，本研究將Ⅰ期雙鏡聯(lián)合碎石取石術(shù)分兩步進(jìn)行，不但保留了雙鏡聯(lián)合碎石取石的優(yōu)勢(shì)，而且做到了穿刺的精準(zhǔn)性，且有效降低了術(shù)中穿刺擴(kuò)張、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，提高了雙鏡聯(lián)合碎石取石的有效性，同時(shí)減少了術(shù)中感染及術(shù)后發(fā)熱的概率，可作為復(fù)雜性腎結(jié)石尤其是合并積水感染結(jié)石患者的可選擇治療手段，尤其是對(duì)于基層醫(yī)院及醫(yī)院技術(shù)設(shè)備尚不完備者更加有應(yīng)用價(jià)值；但其與Ⅰ期雙鏡聯(lián)合碎石取石治療比較是否有明顯優(yōu)勢(shì)，仍需進(jìn)一步的臨床對(duì)照研究。