□ 佐古和廣 SAKO Kazuhiro 段亞梅 DUAN Ya-mei 徐陽 XU Yang 張燕婷 ZHANG Yan-ting 王丹 WANG Dan 段冀州 DUAN Ji-zhou

日本是世界第一長壽國，衛(wèi)生健康水平很高，但醫(yī)療保健支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值在發(fā)達(dá)國家中卻是最低的。20 多年來，日本經(jīng)濟(jì)一直處于通縮狀態(tài)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和老年人口的增加，醫(yī)療費(fèi)用也逐年上升。據(jù)經(jīng)合組織(OECD) 2017 年數(shù)據(jù)[1]顯示，2016 年日本醫(yī)療費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值上升至10.9%，在OECD 35 個(gè)國家中排名第六位。醫(yī)療費(fèi)用總額占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重雖然有所提高，但人均醫(yī)療費(fèi)用為3649 美元，排名第15位，由此看出日本的醫(yī)療保健運(yùn)作仍然是高效的。

2011 年，Lancet 在其《The Lancet Special Series on Japan：Universal Health Care at 50 years》[2]中提到，日本之所以能成為世界上最長壽的國家，“全民保險(xiǎn)制度”發(fā)揮了重要作用。此外，加拿大調(diào)查[3](表1)也顯示，日本在患者死亡率等客觀數(shù)據(jù)方面一般都將評為A 級，對其醫(yī)療水平給予高度評價(jià)。然而，在這項(xiàng)調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，日本人對自己的健康狀況的評估卻很低。2010 年，路透社對22 個(gè)發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家進(jìn)行了醫(yī)療體系滿意度調(diào)查[4]，對本國醫(yī)療體系滿意的日本人僅占15%，這在22 個(gè)國家中是最低的。

盡管日本的衛(wèi)生健康指標(biāo)領(lǐng)先世界，醫(yī)療保健的平均水平很高，但其國民對保健醫(yī)療的不信任程度一直在增加。究其原因，可能是由于一定比例的醫(yī)療事故一直存在，而且隨著醫(yī)療信息的不斷公開，這些事故逐漸進(jìn)入大眾視野，當(dāng)然，也存在媒體對醫(yī)療事故過度報(bào)道的問題?？傊?，國民越來越關(guān)注醫(yī)療保健的質(zhì)量。在這種歷史背景下，日本的醫(yī)療機(jī)能評估制度和醫(yī)療機(jī)能評估體系應(yīng)運(yùn)而生。

日本的醫(yī)療制度

日本的醫(yī)療制度是依據(jù)相關(guān)法律確立下來的。《醫(yī)療法》是關(guān)于醫(yī)療提供體制的基本法規(guī)，制定于昭和23(1948)年，至今已經(jīng)修訂了50 多次。該法第1 條中，規(guī)定了醫(yī)療設(shè)施的開辦、管理和維護(hù)的有關(guān)事項(xiàng)，并把致力于保障國民健康作為目的和宗旨。其主要內(nèi)容是將20 張床位以上的定義為醫(yī)院，19 張床位以下以及沒有病床的定義為診療所，進(jìn)一步對醫(yī)院和病床進(jìn)行分類，詳細(xì)規(guī)定了病房結(jié)構(gòu)、設(shè)備以及標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)等具體內(nèi)容。同時(shí)明確各地市都有義務(wù)制定醫(yī)療計(jì)劃、規(guī)定醫(yī)院病床數(shù)、醫(yī)療法人和廣告方法等內(nèi)容。在患者權(quán)利及醫(yī)患之間的關(guān)系上，該法明確提供醫(yī)療服務(wù)的理念是“醫(yī)療以尊重生命和維護(hù)個(gè)人尊嚴(yán)為宗旨，在醫(yī)生、牙科醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)工作者與接受醫(yī)療的患者之間在相互信任的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的身心狀況，除采取優(yōu)質(zhì)恰當(dāng)?shù)闹委熗?，還必須包括疾病預(yù)防措施和康復(fù)療法”(第1 條第2)。該法還強(qiáng)調(diào)了患者知情的必要性，醫(yī)生、牙科醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)工作者在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須進(jìn)行適當(dāng)說明，努力做到讓患者能正確理解(第1 條第4)。

《醫(yī)師法》規(guī)定了醫(yī)師的職責(zé)和資格，《藥事法》規(guī)定了藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量、有效性和安全性以及其他相關(guān)事項(xiàng)。《保健師助產(chǎn)師看護(hù)師法》規(guī)定了保健師、助產(chǎn)師、護(hù)師的業(yè)務(wù)內(nèi)容和資格。

醫(yī)療報(bào)酬的支付是根據(jù)“中央社保醫(yī)療協(xié)議會(huì)”的報(bào)告(《健康保險(xiǎn)法》第82 條)確定的。原則上2 年修訂一次。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開的處方藥的價(jià)格是作為診療報(bào)酬的藥價(jià)被確定下來的。

1958 年制定了《國民健康保險(xiǎn)法》，1961 年在全國范圍內(nèi)展開了“國民健康保險(xiǎn)事業(yè)”，“無論是誰、無論何地、無論何時(shí)”都能享受醫(yī)療保險(xiǎn)的體制得以確立。參保者接受醫(yī)療時(shí)，只需要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示被保險(xiǎn)證，支付部分費(fèi)用即可。這里說的部分費(fèi)用，原則上是所需費(fèi)用支出的30%(原則上，義務(wù)教育前是20%，70 ～75 歲是20%，75 歲以上是10%)，其余費(fèi)用由各種醫(yī)療保險(xiǎn)支付。在長期住院和接受昂貴醫(yī)療的情況下，需要自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)很高。因此，為了減輕家庭負(fù)擔(dān)，建立了“高額療養(yǎng)費(fèi)用”制度，即如果一個(gè)月醫(yī)療費(fèi)自己負(fù)擔(dān)的部分超出一定數(shù)額(自己負(fù)擔(dān)上限額)，超出部分會(huì)得到返還。自己負(fù)擔(dān)上限額因收入、年齡等各異。對于70歲以下的平均收入水平者來說，一個(gè)月80100 日元是自己負(fù)擔(dān)的上限額，對于75 歲以上的標(biāo)準(zhǔn)收入家庭來說，上限額則是一個(gè)月44000 日元。

日本醫(yī)療機(jī)能評估的歷史

日本是在進(jìn)入20 世紀(jì)80 年代后才正式開始對醫(yī)院機(jī)能評估進(jìn)行研究。當(dāng)時(shí)，日本以醫(yī)師協(xié)會(huì)為中心，開始向歐美各國學(xué)習(xí)，討論醫(yī)院機(jī)能評估辦法并試作評估調(diào)查表，與此同時(shí)，日本醫(yī)院協(xié)會(huì)制作了醫(yī)院管理手冊。1985 年，厚生省和日本醫(yī)師會(huì)成立了“醫(yī)院機(jī)能評估研究會(huì)”，直到1995 年，才成立了現(xiàn)在的評估機(jī)構(gòu)。評估機(jī)構(gòu)在1995 年成立后，經(jīng)過約一年半的試運(yùn)行，1997 年開始進(jìn)行正式的評估活動(dòng)。

同年，全市實(shí)現(xiàn)農(nóng)林牧漁及其服務(wù)業(yè)增加值126.20億元。其中，農(nóng)業(yè)增加值68.3億元、林業(yè)1.1億元、牧業(yè)27.3億元、漁業(yè)29.2億元、農(nóng)林牧漁服務(wù)業(yè)9.5億元。農(nóng)業(yè)勞動(dòng)生產(chǎn)率2.03萬元/人，居全省第2位。在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)總量不斷增加的同時(shí)，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)不斷提質(zhì)增效，牧漁業(yè)總產(chǎn)值占農(nóng)業(yè)總產(chǎn)值的比重已達(dá)到48.7%。

日本醫(yī)療機(jī)能評估機(jī)構(gòu)[5]旨在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行第三方評估，同時(shí)將幫助其不斷改進(jìn)設(shè)為目標(biāo)。醫(yī)院機(jī)能評估是建立在醫(yī)院自愿申請基礎(chǔ)上的，包括對醫(yī)院狀況的書面審查以及實(shí)地訪問審查，根據(jù)審查結(jié)果判斷，如果醫(yī)院的醫(yī)療提供體制是完備的，則對其給予認(rèn)定。認(rèn)定的有效期是5 年。截至2017 年8 月，全國8439 家醫(yī)院中，接受審查并被認(rèn)定的醫(yī)院尚停留在2175 家，僅占全部醫(yī)院的26%。

醫(yī)療機(jī)能評估現(xiàn)狀

日本醫(yī)療機(jī)能評估機(jī)構(gòu)把醫(yī)院分成幾種，用相應(yīng)的評估項(xiàng)目對其進(jìn)行醫(yī)療機(jī)能評估。種類可分為急性期疾病治療的“一般病床”、治療精神病的“精神病床”、慢性病治療的“療養(yǎng)病床”，以及按病床規(guī)模進(jìn)行分類。

一般醫(yī)院1：主要是在日常生活圈等較小區(qū)域提供社區(qū)醫(yī)療的中小型醫(yī)院；一般醫(yī)院2：主要是在二級醫(yī)療服務(wù)區(qū)等較大區(qū)域，以急性期疾病治療為主，對社區(qū)醫(yī)院提供支援的中心醫(yī)院；康復(fù)醫(yī)院：主要是負(fù)責(zé)康復(fù)治療的醫(yī)院；慢性病醫(yī)院：主要是負(fù)責(zé)療養(yǎng)病床等慢性期疾病治療的醫(yī)院；精神病醫(yī)院：主要是負(fù)責(zé)精神病治療的醫(yī)院；終末期療護(hù)醫(yī)院：主要是負(fù)責(zé)安寧療護(hù)或臨終關(guān)懷的醫(yī)院。

關(guān)于醫(yī)院機(jī)能的評估內(nèi)容，對一般醫(yī)院的評估有6 項(xiàng)，對精神病床和療養(yǎng)病床的評估則要各加一項(xiàng)，共8 項(xiàng)。

1.各項(xiàng)內(nèi)容如下：(1)醫(yī)院組織的管理以及在當(dāng)?shù)氐淖饔茫?2)患者權(quán)利和安全確保機(jī)制；(3)療養(yǎng)環(huán)境和患者服務(wù)；(4)醫(yī)療提供的組織和管理；(5)確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的體系流程；(6)醫(yī)院運(yùn)行管理的合理性；(7)精神科特有的醫(yī)院機(jī)能；(8)療養(yǎng)病床特有的醫(yī)院機(jī)能。

2.評估方法

2.1 書面審查：事先提交現(xiàn)狀調(diào)查表(設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)表、各部門調(diào)查表、診療機(jī)能調(diào)查表、經(jīng)營調(diào)查表)和自我評估調(diào)查表。

2.2 訪問審查：在訪問審查中，第1 項(xiàng)“推進(jìn)以患者為中心的醫(yī)療”；第2 項(xiàng)“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療實(shí)踐1”；第3 項(xiàng)“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療實(shí)踐2”；第4 項(xiàng)“為實(shí)現(xiàn)經(jīng)營理念的組織管理”。

以圖1 為例來展示一般醫(yī)院1 的評估視點(diǎn)和評估要素。

項(xiàng)目1“推進(jìn)以患者為中心的醫(yī)療”包括6 個(gè)大項(xiàng)目和20個(gè)中項(xiàng)目；項(xiàng)目2“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療實(shí)踐1”包括2 個(gè)大項(xiàng)目和35 個(gè)中項(xiàng)目；項(xiàng)目3“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療實(shí)踐2”包括2 個(gè)大項(xiàng)目和14 個(gè)中項(xiàng)目；項(xiàng)目4“為實(shí)現(xiàn)經(jīng)營理念的組織管理”包括6 個(gè)大項(xiàng)目和20 個(gè)中項(xiàng)目。將以上內(nèi)容，對照事先提交的自我評估調(diào)查表逐項(xiàng)審查。

2.3 面試調(diào)查：針對醫(yī)院組織體制、運(yùn)營方針、安全確保、感染預(yù)防、質(zhì)量改善的組織結(jié)構(gòu)等評估內(nèi)容(主要是項(xiàng)目1 和項(xiàng)目4)，原則上，按評估項(xiàng)目順序進(jìn)行面試調(diào)查。對人事、勞務(wù)、經(jīng)營和教育等事務(wù)管理方面的內(nèi)容，同樣要檢查其流程和組織結(jié)構(gòu)。

表1 醫(yī)療質(zhì)量評估指標(biāo)

2.4 病房情況檢查：對病房的患者便利性和隱私保護(hù)等療養(yǎng)環(huán)境、護(hù)士站的管理責(zé)任體制和藥物管理情況，檢查者按照病房區(qū)域?qū)ζ溥M(jìn)行檢查。

2.5 護(hù)理流程調(diào)查：在病房找一位有代表性的病人，對照病歷對其在醫(yī)院接受的一系列醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，包括住院和門診，以及從住院到出院的整個(gè)過程。

2.6 病房區(qū)域的檢查事項(xiàng)：(1)患者·探視者的便利性和舒適性。(2)個(gè)人信息和隱私保護(hù)。(3)住院向?qū)У恼f明內(nèi)容。(4)設(shè)施·設(shè)備的管理。(5)預(yù)防感染措施的實(shí)施。(6)醫(yī)療器械的安全使用。(7)員工的安全衛(wèi)生管理。

2.7 門診訪問：對患者信息的收集方法、門診的安全性考慮、對患者的指導(dǎo)方法以及出院后的支援服務(wù)體系等，對照患者提供的信息，檢查是否為其提供了相應(yīng)的診療服務(wù)。事務(wù)管理檢查者會(huì)在訪問有關(guān)事務(wù)部門時(shí)，檢查來院患者是否順利接受了診療和體檢。

2.8 醫(yī)療質(zhì)量評估：患者真正需要的是醫(yī)療質(zhì)量的客觀評估數(shù)據(jù)而不是感性的評估信息。像“好醫(yī)院排名”中常見的，等候時(shí)間短及醫(yī)生態(tài)度親切等，這些因素固然重要，但患者為了做出正確的判斷和選擇，最基本的就是要知道是否能在此接受恰當(dāng)?shù)闹委?。但是，在日本，醫(yī)院并沒有積極公開臨床信息，那是因?yàn)椤夺t(yī)療法》對信息公開有規(guī)定。2007 年，《醫(yī)療法》進(jìn)行了部分修訂，通過調(diào)整信息公開規(guī)定，將可以公開的范圍擴(kuò)大，同時(shí)建立了“醫(yī)療機(jī)能信息提供體系”，旨在為患者提供更多的醫(yī)療信息。這樣一來，病人、家屬和居民自己都不必依賴民間信息，就能選出適合自己病情的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公開內(nèi)容是否恰當(dāng)，由2003 年開始實(shí)施的醫(yī)療費(fèi)定額支付體系(診斷群分類包括評估、DPC；Diagnosis Procedure Combination)來保障。目前(2016 年)，日本病床數(shù)共894216 張，其中有495227 張參加了DPC，達(dá)到了55%，它們的臨床數(shù)據(jù)公開在厚生勞動(dòng)省的主頁上[6]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了滿足社區(qū)和地區(qū)患者需求，需要解決的問題很多，如設(shè)定明確的組織理念、完善醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量驗(yàn)證等。另外，為了客觀地了解自身所處的位置，有必要請第三方進(jìn)行評估。醫(yī)院機(jī)能評估是為達(dá)到這些目的而建立的一種體系，它以結(jié)構(gòu)評估為主，在評估醫(yī)療質(zhì)量方面還不夠。

日本醫(yī)療質(zhì)量評估的方法。日本的醫(yī)療機(jī)能評估基本上是結(jié)構(gòu)評估。日本的臨床成果項(xiàng)目是2002 年在東京都醫(yī)院協(xié)會(huì)開始的。對25 種主要疾病，收集死亡率、平均住院天數(shù)、預(yù)定市內(nèi)再次住院率等臨床成果指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并對其進(jìn)行分析。厚生勞動(dòng)省從2011 年開始實(shí)施“醫(yī)療質(zhì)量評估·信息公開等推進(jìn)項(xiàng)目”。這個(gè)項(xiàng)目選取全日本民主醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合會(huì)總結(jié)的2016 年度臨床指標(biāo)[7]，具體見表1。

日本醫(yī)療及醫(yī)療評估存在的問題

2011 年，Lancet 開設(shè)了“日本50 年全民醫(yī)療保健”專欄，指出“急救期醫(yī)療水平非常高，慢性病醫(yī)療質(zhì)量不高。對高血壓和血脂異常病癥的管理目標(biāo)，服藥的患者只有一半能達(dá)到，對吸煙和肥胖的干預(yù)措施也不夠充分。另外，由于接受過充分培訓(xùn)的初級保健醫(yī)師短缺，即醫(yī)療體制缺少守門人，病人得不到有效分流，導(dǎo)致高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生們疲憊不堪”。目前，日本正在進(jìn)行?？漆t(yī)生體系改革，其中全科醫(yī)生(綜合整體治療醫(yī)生)作為一個(gè)專業(yè)領(lǐng)域已被承認(rèn)，有望通過這項(xiàng)改革帶來這些方面的改進(jìn)。

日本醫(yī)療評估的問題在于沒有將其反映在診療報(bào)酬體系中。2002年，日本修改診療報(bào)酬規(guī)定時(shí)，為了使“終末期療護(hù)住院費(fèi)”，“終末期療護(hù)加費(fèi)”及“門診化療加費(fèi)”等內(nèi)容得到認(rèn)可，在設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)中追加了一項(xiàng)，即“接受財(cái)團(tuán)法人日本醫(yī)療機(jī)能評估機(jī)構(gòu)等進(jìn)行的醫(yī)療機(jī)能評估”。2016 年，把醫(yī)院機(jī)能評估認(rèn)定追加到綜合住院體制加費(fèi)的設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)里面。但是，由于終末期療護(hù)在整個(gè)醫(yī)療中所占比率低，加上在綜合住院加費(fèi)方面，醫(yī)院機(jī)能評估以外的標(biāo)準(zhǔn)非常高，能達(dá)到要求的醫(yī)院只有308 家，僅占當(dāng)年日本全部醫(yī)院8471 家的3.6%。這些因素影響了對接受醫(yī)院機(jī)能評估的動(dòng)機(jī)和積極性。