鄒利軍 李炳輝 鮑瓊林 周云華 羅穎琪 鄒新華 楊鴻*

隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高，糖尿病足跟潰瘍臨床上較為常見(jiàn)。該潰瘍創(chuàng)面常伴有跟骨外露，既往常外科清創(chuàng)后利用小腿或足弓部位帶蒂組織瓣移植或外科換藥待肉芽組織生長(zhǎng)后游離皮片植皮，前者療效受下肢動(dòng)脈供血影響且有一定手術(shù)難度，后者有骨外露長(zhǎng)期不愈風(fēng)險(xiǎn)。為使該類創(chuàng)面既能較快愈合，又能保持良好負(fù)重及行走功能，自2012 年8月至2017 年8 月，本院在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上結(jié)合人工真皮修復(fù)糖尿病足跟部骨外露15 例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012 年8 月至2017 年8 月收治的2 型糖尿病足跟部骨外露患者15 例，男9 例，女6 例，年齡43 ～72歲，平均（54.6±3.2）歲。2 型糖尿病病史最長(zhǎng)25 年，最短3 個(gè)月; 所有病例均為負(fù)重區(qū); 跟骨結(jié)節(jié)外露2 例，跟骨后外側(cè)外露8 例，跟骨竇道2 例，伴有踝關(guān)節(jié)骨髓炎2 例，骰骨骨髓炎3 例。跟骨皮膚軟組織缺損大小為4 cm×3 cm ～10 cm×8 cm，平均（5.6±1.4）cm×（3.5±0.8）cm。細(xì)菌培養(yǎng)： 金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)7 例，大腸桿菌生長(zhǎng)3 例，非溶血性鏈球菌生長(zhǎng)2 例，不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)2 例，1 例無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18 ～80 周歲;符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)（糖尿病足Wagner 3 級(jí)）;依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：肢體出現(xiàn)壞死，需要手術(shù)截肢的患者;踝肱指數(shù)（ABI）＜0.6;嚴(yán)重心腎功能不全患者;合并嚴(yán)重的精神疾病患者;糖尿病足潰瘍，伴重度感染;重度營(yíng)養(yǎng)不良患者;伴有其他嚴(yán)重全身性疾病而不能耐受手術(shù)的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 血糖控制

所有病例入院后每天監(jiān)測(cè)血糖7 次（空腹+三餐前+三餐后2 h），使用人胰島素類似物皮下注射控制血糖，保持空腹血糖在6 ～8 mmol/L，餐后血糖在9 ～11 mmol/L，部分血糖控制不良病例加用口服降糖藥物聯(lián)合降糖。

1.2.2 病灶清除

跟骨軟組織缺損創(chuàng)面使用清創(chuàng)術(shù)清除壞死及炎性肌腱、筋膜、皮膚組織；骨髓炎患者根據(jù)X 線和CT 片提供的病灶部位（見(jiàn)圖1A、1B）或竇道造影提示的病變范圍進(jìn)行病灶清除，刮除死骨，鑿除竇道周圍硬化灶至健康骨組織，以1%碘伏溶液浸泡傷口，進(jìn)行局部清潔消毒（見(jiàn)圖1C、1D）。

1.2.3 創(chuàng)面修復(fù)

足跟感染病灶清除后，創(chuàng)面使用一次性負(fù)壓材料持續(xù)封閉式負(fù)壓引流，期間根據(jù)情況使用抗感染溶液進(jìn)行沖洗創(chuàng)面及負(fù)壓材料，直至創(chuàng)面感染完全控制，在外露骨組織及新鮮肉芽組織上覆蓋人工真皮（皮能快愈敷料，日本GUNZE 株式會(huì)社），人工真皮與創(chuàng)面基底貼附不留間隙，周圍用絲線縫合固定（見(jiàn)圖1E、圖1F），術(shù)后5 d 換藥，隨后每周換藥3 次，至術(shù)后3 周，行二期自體皮片移植術(shù)，石膏托外固定制動(dòng)，2 周后創(chuàng)面愈合（見(jiàn)圖1G、圖1H）。

圖1 A.X 線片示骰骨破壞，部分骨質(zhì)吸收、水腫;B.CT 示骰骨水腫、周圍軟組織炎性改變;C.足跟部潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)前;D.足跟部潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)后;E.人工真皮移植5 d;F.人工真皮移植3 周后;G.自體皮移植術(shù)術(shù)后1 周;H.自體皮移植術(shù)術(shù)后2 周

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄創(chuàng)面愈合率、平均住院時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間。觀察并記錄患者術(shù)后包括創(chuàng)口感染、創(chuàng)口出血、神經(jīng)損傷、過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。觀察患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月隨訪時(shí)的情況，X 線復(fù)查確定是否復(fù)發(fā)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)效：治療后，創(chuàng)面完全愈合，皮膚柔軟有彈性，無(wú)增生性瘢痕，無(wú)骨髓炎表現(xiàn)；顯效：創(chuàng)面完全愈合，皮膚柔軟，彈性弱，無(wú)增生性瘢痕，無(wú)骨髓炎表現(xiàn)；有效：創(chuàng)面大部分愈合，換藥治療創(chuàng)面愈合后部分增生性瘢痕，無(wú)骨髓炎表現(xiàn)；無(wú)效：創(chuàng)面未見(jiàn)縮小或繼續(xù)擴(kuò)大，肉芽增生緩慢或有老化跡象，存在骨髓炎表現(xiàn)?？傆行?（優(yōu)效+顯效+有效）/例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

15 例患者在前期創(chuàng)面清創(chuàng)治療后行人工真皮移植手術(shù)治療，其中手術(shù)時(shí)間50 ～90 min，平均（67.3±14.1） min; 住院時(shí)間28 ～49 d，平均（32.4±14.6） d; 術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間14～27d，平均（21.3±7.6）d。15 例患者術(shù)后隨訪12 個(gè)月，12 例足跟皮膚潰瘍?nèi)鬅o(wú)復(fù)發(fā)，外觀良好，行走無(wú)疼痛，無(wú)骨髓炎復(fù)發(fā)，優(yōu)效率達(dá)80.00%；2 例足跟皮膚潰瘍?nèi)鬅o(wú)復(fù)發(fā)，外觀良好，行走無(wú)疼痛，皮膚彈性弱差，無(wú)骨髓炎復(fù)發(fā)，顯效率達(dá)到13.33%；1 例植皮后皮膚部分邊緣壞死，經(jīng)門(mén)診換藥1 個(gè)月愈合，顯效率達(dá)到6.67%。所有患者足跟部潰瘍創(chuàng)面完全愈合且無(wú)復(fù)發(fā)，總有效率達(dá)到100%。

1 例潰瘍伴跟骨骨折患者在創(chuàng)面完全愈合隨訪半年后行二期鋼板內(nèi)固定矯形手術(shù)創(chuàng)面延遲愈合。所有病例住院期間均未發(fā)生創(chuàng)口感染、創(chuàng)口出血、神經(jīng)損傷、過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥及不良反應(yīng);無(wú)臃腫及明顯瘢痕增生，未見(jiàn)明顯色素沉著;在隨訪時(shí)足底負(fù)重區(qū)已角化、變厚，行走無(wú)再發(fā)皮膚破潰，基本滿足負(fù)重行走的需要。

3 討論

糖尿病患者隨著病程加重，糖尿病周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變逐漸加重，踝部及足跟感覺(jué)功能減退，毛細(xì)血管閉塞，加之足底壓力高，負(fù)重壓力大，皮膚角化層厚，皮下軟組織薄弱，極易引發(fā)潰瘍，是糖尿病足潰瘍好發(fā)部位之一[1]。糖尿病足跟部潰瘍常有嚴(yán)重感染，且伴有肌腱和骨組織外露，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一，也是截肢的主要危險(xiǎn)因素[2]。臨床上對(duì)于糖尿病足跟部骨外露創(chuàng)面的治療一直是難點(diǎn)，既往多選擇組織瓣修復(fù)，手術(shù)操作較復(fù)雜、技術(shù)要求高，存在皮瓣壞死及行走功能下降等風(fēng)險(xiǎn)[3]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）及人工真皮兩種技術(shù)顯著改善了糖尿病足創(chuàng)面的預(yù)后。雖然這兩種技術(shù)都被證明是有效的，但單純VSD 修復(fù)骨外露創(chuàng)面較困難，包括肉芽組織生長(zhǎng)不足、修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、上皮化失敗等。與之相比，人工真皮聯(lián)合VSD是一種更有效的方法，具有療效可靠、并發(fā)癥更少、復(fù)發(fā)率更低、較大程度保留功能及外觀優(yōu)美等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，減少了住院時(shí)間，保證了治療質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后，有一定優(yōu)勢(shì)。

VSD 是以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫填塞創(chuàng)面，引流管連接負(fù)壓源，聚氨酯生物半透膜覆蓋、封閉使整個(gè)創(chuàng)面處于封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，負(fù)壓形成的機(jī)械作用包括：隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境之間的感染機(jī)會(huì)，促進(jìn)創(chuàng)面及腔隙壞死組織和細(xì)菌清除，防止感染;降低組織間壓，減輕肢體水腫，有助于創(chuàng)緣收縮;增加微循環(huán)流量，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，增加纖維連結(jié)蛋白含量，加速修復(fù)細(xì)胞增殖，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。相比于傳統(tǒng)換藥，VSD 清創(chuàng)更加徹底、方便，最大程度地保留健康組織，治療時(shí)間更短。皮瓣移植手術(shù)是治療糖尿病足骨外露創(chuàng)面有效的常用方法[6]，但前提是要求供區(qū)外形及血供良好，而糖尿病骨髓炎患者常常感染較重，存在局部組織微循環(huán)障礙，皮瓣移植后外觀臃腫及關(guān)節(jié)功能不良，并且許多糖尿病患者認(rèn)為供區(qū)新創(chuàng)面等難愈合等心理障礙而拒絕此類手術(shù); 即使是進(jìn)行了該類皮瓣手術(shù)，仍存在皮瓣供血不足而壞死的可能。雖然延遲皮瓣能減少皮瓣壞死概率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但需要二次手術(shù)且時(shí)間較長(zhǎng)也常常不被采用。

人工真皮聯(lián)合VSD 近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外各種復(fù)雜組織缺損創(chuàng)面包括骨外露、肌腱外露、惡性腫瘤切除后、大面積軟組織缺損等有較多的報(bào)道[7-12]，但在糖尿病足骨外露創(chuàng)面方面鮮有報(bào)道。20 世紀(jì)80 年代以來(lái)，來(lái)源于豬腱的無(wú)末端膠原蛋白人工真皮被廣泛應(yīng)用于深度燒傷、瘢痕攣縮、肌腱及骨外露等創(chuàng)面上，取得了較滿意的臨床效果。人工真皮由硅膠膜外層和膠原蛋白內(nèi)層構(gòu)成的雙層結(jié)構(gòu)，外層具有防止細(xì)菌侵入保護(hù)作用，內(nèi)層充當(dāng)真皮網(wǎng)狀支架，便于毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞遷移長(zhǎng)入，生成類似于真皮結(jié)構(gòu)覆蓋骨、肌腱。人工真皮覆蓋創(chuàng)面5 ～7 d 后揭掉外層硅膠膜，14 ～21 d 后纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管長(zhǎng)入逐漸被降解的內(nèi)層膠原蛋白，肉芽組織增生并覆蓋骨與肌腱。同時(shí)，肉芽組織中毛細(xì)血管新生使創(chuàng)面呈現(xiàn)粉紅色，有利于0.15 ～0.25 mm 厚薄層表皮形成完整的皮膚結(jié)構(gòu)，此時(shí)移植自體刃厚皮片既能完成全層皮膚缺損修復(fù)，又保證創(chuàng)面的形態(tài)和質(zhì)地接近正常皮膚。

本組15 例糖尿病足跟部骨外露創(chuàng)面清創(chuàng)后一期行VSD，既有效地控制了糖尿病足的感染，又減輕了創(chuàng)面局部水腫和縮小了創(chuàng)面范圍。二期采用人工真皮促進(jìn)肉芽組織覆蓋骨外露創(chuàng)面，有利于自體皮片的成活，能較好地達(dá)到創(chuàng)面愈合的目的。另外，由于人工真皮在骨外露創(chuàng)面上提供一種網(wǎng)狀膠原支架，周圍同源細(xì)胞能快速遷移長(zhǎng)入且自身逐漸溶解吸收，使得創(chuàng)面快速愈合的同時(shí)保證了創(chuàng)面愈合部位皮膚軟組織的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的本性，從而確保足跟部骨外露創(chuàng)面全部愈合，皮膚顏色及彈性良好，外形及功能滿意，均獲得良好效果。因此，應(yīng)用VSD 聯(lián)合人工真皮修復(fù)糖尿病足骨外露創(chuàng)面，不僅降低了其手術(shù)難度和保證了臨床療效，又避免了切取組織瓣對(duì)肢體造成新的損傷及組織瓣缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)；而且有一定的抗壓能力及抗摩擦能力，能夠滿足了負(fù)重行走的需要，在修復(fù)糖尿病足跟部骨外露上具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

然而，人工真皮聯(lián)合VSD 的使用仍存在著一些局限性，如糖尿病足感染特別嚴(yán)重、組織完全壞死、下肢主干動(dòng)脈狹窄或閉塞等；負(fù)壓封閉引流裝置及人工真皮價(jià)格昂貴；VSD適應(yīng)證、禁忌證的把握及術(shù)后臨床管理，要求經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能。人工真皮修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面時(shí)有以下注意事項(xiàng)[13]：術(shù)中人工真皮可以用生理鹽水浸泡但不能用醫(yī)用酒精浸泡，后者會(huì)使其溶解；人工真皮遇血凝固后網(wǎng)狀孔隙易堵塞，影響細(xì)胞遷移，也易與骨、肌腱組織隔離影響療效，故術(shù)中需徹底止血，通常需在硅膠膜上切開(kāi)多個(gè)小口，排除滲血和滲液；人工真皮抗感染能力弱，覆蓋人工真皮前創(chuàng)面需徹底清創(chuàng)和抗感染治療；骨外露創(chuàng)面較大或局部供血不足，可能需要多次VSD 聯(lián)合人工真皮；人工真皮網(wǎng)狀膠原支架抗壓能力有限，包扎過(guò)緊或壓力較大時(shí)易造成海綿組織塌陷影響肉芽組織生長(zhǎng)導(dǎo)致創(chuàng)面延遲愈合甚至不愈合；術(shù)后患者需臥床休息并患足制動(dòng)，防止人工真皮脫落。對(duì)于踝肱指數(shù)（ABI）在0.4 ～0.6的糖尿病足患者，該方法是否有效，筆者沒(méi)有探討，需要進(jìn)一步研究。