呼格吉力吐 江起庭*

足踝部軟組織缺損臨床上較為常見，多由交通傷、墜落傷等高能量創(chuàng)傷造成。由于足踝部解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，血運不豐富，軟組織少，抗感染及修復(fù)能力差，皮膚及皮下組織損傷后，易出現(xiàn)骨、肌腱外露，引發(fā)骨關(guān)節(jié)感染、肌腱組織壞死，嚴(yán)重影響患者肢體功能，降低患者的生活質(zhì)量[1-2]。臨床治療需要采用皮瓣進(jìn)行修復(fù)。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣變異少，筋膜蒂長，無需破壞主要動脈，是足踝部軟組織缺損修復(fù)的最常用皮瓣之一[3]。穿支螺旋槳皮瓣是近些年來研究熱點，其皮膚顏色、質(zhì)地相近于受區(qū)，手術(shù)操作較簡單，無需吻合血管、犧牲主干血管，是修復(fù)足踝部軟組織缺損的理想治療方法[4]。目前國內(nèi)關(guān)于穿支螺旋槳皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療足踝部軟組織缺損的對比研究尚少，故本研究將采用穿支螺旋槳皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的治療效果及隨訪情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年7 月至2018 年5 月本院收治的足踝部軟組織缺損患者57 例臨床資料進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)創(chuàng)面局部情況及創(chuàng)面位置選擇不同皮瓣修復(fù)，分為穿支螺旋槳皮瓣組和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣組。穿支螺旋槳皮瓣組27 例，男18 例，女9 例; 年齡24 ～67 歲，平均（45.85±10.38）歲;皮膚缺損面積21 ～67 cm2，平均（46.16±5.22）cm2; 缺損部位：外踝及足外側(cè)8 例，踝前區(qū)7 例，內(nèi)踝及足內(nèi)側(cè)5 例，跟腱區(qū)4 例，足跟區(qū)3 例; 合并高血壓11 例，糖尿病7 例，周圍血管病變3 例，吸煙6 例，具有2 個以上危險因素的7例。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣組30 例，男21 例，女9 例; 年齡21 ～68 歲，平均（43.46±11.51）歲; 皮膚缺損面積23～72 cm2，平均（49.71±7.18）cm2; 缺損部位： 外踝及足外側(cè)11 例，踝前區(qū)8 例，內(nèi)踝及足內(nèi)側(cè)6 例，跟腱區(qū)4 例，足跟區(qū)1 例; 合并高血壓12 例，糖尿病8 例，周圍血管病變3 例，吸煙7 例，具有2 個以上危險因素的6 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者均進(jìn)行全麻。對于創(chuàng)面較新鮮患者給予徹底擴(kuò)創(chuàng)、清創(chuàng)治療，根據(jù)創(chuàng)面大小、損傷程度及有無死腔選擇合適的穿支螺旋槳皮瓣；對于創(chuàng)面感染壞死患者給予擴(kuò)創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流，4～5d 后再次擴(kuò)創(chuàng)引流，待創(chuàng)面新鮮后，用皮瓣覆蓋。

穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)方法：小腿外側(cè)和足跟皮瓣設(shè)計選擇在同側(cè)腓動脈外踝上穿支處，小腿內(nèi)側(cè)和足背皮瓣設(shè)計選擇在同側(cè)脛后動脈內(nèi)踝上穿支處。術(shù)前，在肌間隔采用多普勒超聲血流儀進(jìn)行探測，于體表標(biāo)記出所有穿支血管，根據(jù)穿支位置進(jìn)行螺旋槳皮瓣設(shè)計。螺旋槳皮瓣的大槳設(shè)計在旋轉(zhuǎn)點近端，旋轉(zhuǎn)后將受區(qū)創(chuàng)面覆蓋，螺旋槳皮瓣的小槳設(shè)計在受區(qū)創(chuàng)面至旋轉(zhuǎn)點遠(yuǎn)端，旋轉(zhuǎn)后將供區(qū)部分創(chuàng)面覆蓋，并與足背皮神經(jīng)吻合。術(shù)后給予常規(guī)抗凝、抗痙攣、抗感染治療，并觀察皮瓣血運情況。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)方法：皮瓣中軸為外踝與跟腱中點至腘窩中點的連線，腓腸神經(jīng)、小隱靜脈和腓腸淺動脈形成的血管神經(jīng)束為軸心線，外踝尖上3 cm 處設(shè)計為旋轉(zhuǎn)點。在小腿后區(qū)根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計大于缺損面積15%的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。首先切開皮瓣神經(jīng)血管蒂部，找到腓腸神經(jīng)及伴行的小隱靜脈，皮瓣位置根據(jù)神經(jīng)走向進(jìn)一步調(diào)整。然后將皮瓣兩側(cè)切開，分離并游離皮瓣。腓腸神經(jīng)和小隱靜脈在皮瓣近心端切斷并結(jié)扎，掀起深筋膜皮瓣時注意隨時縫合皮下脂肪及深淺筋膜，以保證血管網(wǎng)完整性，向蒂部順著神經(jīng)血管束游離，形成以該神經(jīng)血管束為中心的皮瓣（僅神經(jīng)血管蒂與機(jī)體相連），旋轉(zhuǎn)后經(jīng)開放切口向受區(qū)轉(zhuǎn)移。注意在取皮瓣時，腓腸神經(jīng)近端另外切取腓腸神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支（1 ～2 cm），并將內(nèi)、外側(cè)支縫成1 束，覆蓋創(chuàng)面前，先將創(chuàng)面周圍脛神經(jīng)或腓淺神經(jīng)分離出來，進(jìn)行神經(jīng)吻合。供區(qū)可自體移植封閉或直接縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后皮瓣存活情況，統(tǒng)計微小皮瓣壞死、部分皮瓣壞死及完全壞死例數(shù);隨訪6 個月，采用改良Weber標(biāo)準(zhǔn)[5]從疼痛、步態(tài)、日?；顒印⒛[脹、踝活動范圍、距下關(guān)節(jié)活動范圍等6 個維度評價患者踝關(guān)節(jié)功能，總分0 ～24 分，分?jǐn)?shù)越高代表踝關(guān)節(jié)功能缺陷越明顯; 統(tǒng)計兩組患者術(shù)后溫度覺、觸覺及供區(qū)瘢痕攣縮情況; 向所有患者發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，分為滿意、一般、不滿意3 個選項，問卷回收率100%，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后滿意度，滿意度=（滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料若符合正態(tài)分布，進(jìn)行獨立樣本 檢驗；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，可通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后再行獨立樣本 檢驗。計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用檢驗、Fisher 精確概率檢驗。等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)降為=0.05，＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣存活情況比較

穿支螺旋槳皮瓣組手術(shù)平均時間（117.28±40.37）min，神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣組手術(shù)平均時間（131.64±46.20）min，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。穿支螺旋槳皮瓣組術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生率低于神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表1。兩組術(shù)后感染各2 例，均經(jīng)局部換藥及抗生素治療得以痊愈。

表1 兩組皮瓣存活情況比較[n (%)]

2.2 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后6 個月，兩組在疼痛、步態(tài)、日?；顒?、踝活動范圍及距下關(guān)節(jié)活動范圍方面評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；在腫脹方面，穿支螺旋槳皮瓣組評分低于神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后皮瓣溫度覺、觸覺及瘢痕攣縮比較

術(shù)后6 個月，兩組皮瓣溫度覺、觸覺及瘢痕攣縮比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表3。

2.4 兩組治療后滿意度比較

術(shù)后穿支螺旋槳皮瓣組滿意度高于神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表4。

表2 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較分）

表2 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較分）

組別 例數(shù) 疼痛 步態(tài) 日?；顒?腫脹 踝活動范圍 距下關(guān)節(jié)活動范圍穿支螺旋槳皮瓣組 27 1.91±0.46 1.46±0.50 1.05±0.42 1.97±0.37 0.86±0.50 0.47±0.38神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣組 30 2.07±0.52 1.64±0.53 1.13±0.44 2.89±0.34 1.14±0.87 0.56±0.41值1.225 1.315 0.700 9.783 1.468 0.857images/BZ_80_316_1204_341_1230.png值- -0.226 0.194 0.487 0.000 0.148 0.395

表3 兩組術(shù)后溫度覺、觸覺及瘢痕攣縮比較（n）

表4 兩組治療后滿意度比較[n（%）]

2.5 兩組治療典型圖片

圖1 皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損圖片：A-C.穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6 個月;D-F.神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6 個月

3 討論

足踝部是人體負(fù)重及行走的重要部位，足底部包含致密脂肪墊結(jié)構(gòu)，具有緩沖振蕩、支持作用，足背皮膚較薄，皮下組織疏松，神經(jīng)肌腱走行較淺表。穿透性或鈍性創(chuàng)傷均會造成骨和軟組織損傷，使皮下組織局部暴露。此外，血供變化、免疫、感染、生物力學(xué)變化等因素也會造成足踝部軟組織慢性損傷。足踝部軟組織缺損可采用植皮治療，當(dāng)缺損嚴(yán)重時，則必須進(jìn)行皮瓣修復(fù)[6]。皮瓣修復(fù)原則是皮瓣存活率高、供區(qū)組織損傷小、創(chuàng)面修復(fù)后功能及形態(tài)良好[7]。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)足踝部軟組織缺損的經(jīng)典皮瓣，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管起始于腘窩內(nèi)外側(cè)、中間皮動脈以及腓腸內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)的營養(yǎng)動脈，血供豐富。腓腸神經(jīng)走行伴隨兩條縱行血管吻合網(wǎng)，每條血管網(wǎng)都會沿途發(fā)出分支吻合于鄰近筋膜血管，構(gòu)成腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)[8]。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)優(yōu)點：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣厚度適中、質(zhì)地好，解剖位置淺表，走行較為固定，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短；靜脈回流充分，血供可靠，皮瓣存活率較高，供區(qū)損傷較??；受區(qū)創(chuàng)面與腓腸神經(jīng)皮神經(jīng)吻合后可恢復(fù)皮瓣感覺功能[9]。Weng 等[10]采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)修復(fù)56 例下肢軟組織缺損患者，56 例皮瓣均存活，下肢形態(tài)和功能均達(dá)到滿意效果。胡永福等[11]選擇27 例足踝部軟組織缺損為研究對象，采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，隨訪3 ～24 個月，皮瓣外觀、色澤及質(zhì)地良好，患者活動能力恢復(fù)正常。

螺旋槳皮瓣是在穿支皮瓣基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，與穿支皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)相似，最早由日本Hyakusoku 等[12]提出，是一種能以穿支血管蒂為軸進(jìn)行180°旋轉(zhuǎn)的島狀皮瓣，以穿支血管為界分為大槳（即皮瓣頭部）和小槳（即皮瓣尾部），近端的大槳用于覆蓋創(chuàng)面，遠(yuǎn)端的小槳用于閉合供區(qū)。理論上螺旋槳皮瓣可設(shè)計在任何有穿支的部位。螺旋槳皮瓣修復(fù)優(yōu)點： 穿支血管解剖位置較為固定，無需進(jìn)行血管吻合，手術(shù)操作簡單; 對小腿主要供血動脈不造成損傷，小腿及足遠(yuǎn)端血供不受影響;可根據(jù)足踝損傷部位不同選擇合適穿支皮瓣修復(fù);大部分供區(qū)可直接縫合，對皮瓣供區(qū)影響較小[13-14]。Brunetti 等[15]采用螺旋槳皮瓣重建了40 個位于身體不同部位的缺損，結(jié)果顯示皮瓣全部存活，僅4 例部分壞死，所有皮瓣均獲得外形重建，認(rèn)為螺旋槳皮瓣重建修復(fù)軟組織缺損是一種安全的方法。劉建等[16]采用穿支蒂螺旋槳皮瓣對20例足踝部軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果顯示，末次隨訪皮瓣外感及質(zhì)地良好，19 例皮瓣全部存活，1 例出現(xiàn)部分壞死。

本研究對比兩種皮瓣修復(fù)結(jié)果顯示，穿支螺旋槳皮瓣組皮瓣壞死率低于腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣組，在不考慮嚴(yán)重并發(fā)疾病的情況下，在下肢創(chuàng)傷時，遠(yuǎn)端血運損傷較近端更為嚴(yán)重，與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣相比，本研究設(shè)計的穿支螺旋槳皮瓣更靠近近端，所以穿支螺旋槳皮瓣術(shù)后皮瓣存活情況較好，但由于本研究納入病例數(shù)較少，兩組皮瓣壞死率比較無明顯差異。術(shù)后隨訪6 個月，采用改良Weber 量表對患者足踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種皮瓣修復(fù)術(shù)后均會出現(xiàn)不同程度足踝關(guān)節(jié)功能損傷，這可能與足踝部為承重重要關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)初始損傷有關(guān)。兩組Weber 量表中各維度評分除了皮瓣腫脹差異顯著，其他均無明顯差異，提示兩種皮瓣修復(fù)在疼痛、步態(tài)、日常生活等方面主觀評價相似，但穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)后腫脹程度較輕，考慮與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣供區(qū)脂肪較多，疤痕多呈片狀，且腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在蒂部易出現(xiàn)“貓耳”有關(guān)[17]，所以穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)在外觀上具有一定優(yōu)勢。在皮瓣溫度覺、觸覺及瘢痕攣縮方面，兩組也未表現(xiàn)出差異，考慮原因在于，足踝等部位對感覺要求不高，在原有本體覺基礎(chǔ)上恢復(fù)部分感覺足以滿足日常需求，而供區(qū)瘢痕攣縮一般較低，大多數(shù)患者均能接受瘢痕帶來的影響，故兩組患者滿意度調(diào)查顯示也無明顯差異。

綜上所述，穿支螺旋槳皮瓣和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣均是修復(fù)足踝部軟組織缺損的有效方法，但穿支螺旋槳皮瓣對外觀影響較小，對于中、小面積足踝部軟組織缺損應(yīng)優(yōu)先考慮穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)。