孔長庚 吳多慶* 郭祥 王琮仁

對于嚴重軟組織損傷并缺損的開放性脛腓骨遠端骨折（Gustilo Ⅲ型），采用分期手術(shù)治療，一期清創(chuàng)外固定架固定，軟組織情況穩(wěn)定后二期行骨折切開復位內(nèi)固定，雖然療效確切[1]，但仍存在二期內(nèi)固定術(shù)后切口感染、骨髓炎等并發(fā)癥，導致住院時間增加，再入院率高的弊端[2-3]。因此，如何在早期、安全、更有效的治療皮膚軟組織撕脫并缺損的開放性脛腓骨遠端骨折，已成為國內(nèi)外學者研究的熱點。筆者自2013 年1 月至2017 年6 月按AO軟組織損傷分型一期內(nèi)固定原位植皮治療22 例AO/IO4-MT2-NV1 型（廣泛開放性脫套，皮膚缺損/局限性肌肉損傷，限于單一筋膜間室/無神經(jīng)血管損傷）脛腓骨遠端骨折，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男14 例，女8 例;年齡32 ～56 歲，平均（45.3±3.5）歲; 骨折部位： 左側(cè)9 例，右側(cè)13 例; 致傷原因： 交通傷15例，高處墜落傷5 例，其他2 例。17 例患者傷口位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，5 例患者傷口位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)。傷后至手術(shù)時間2 ～8 h，平均（5.2±2.1）h。開放性軟組織損傷按AO 分類：18 例AO/IO4-MT2-NV1 型軟組織撕脫面積12 cm×20 cm ～15 cm×25 cm，4 例AO/IO4-MT2-NV1 型皮膚軟組織撕脫面積8 cm×12 cm ～10 cm×15 cm。骨折按AO 分型： 43-A2 型6 例，43-A3 型16 例; 5 例合并橈骨遠端、肋骨骨折。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)應用抗生素預防感染，患者取仰臥位，釆用連續(xù)硬膜外麻醉下對開放創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)。按照先外后里、由淺入深的原則清創(chuàng)，順序依次為皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼[4]。手術(shù)遵循微創(chuàng)、BO 原則以及Ruedi-Allgower 提出的固定步驟[5]。先重建腓骨，腓骨骨折復位后采用彈性髓內(nèi)釘逆行固定，恢復肢體長度。脛骨固定：根據(jù)術(shù)前DR 或CT 三維重建影像所示骨折移位情況，手法復位和（或）結(jié)合點狀復位鉗經(jīng)皮鉗夾技術(shù)，使脛骨干及干骺端骨折達到復位，應用克氏針臨時固定。充分利用開放軟組織窗，選擇足踝前外側(cè)間隙（趾長伸肌腱外側(cè)間隙），采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPO），由脛骨干骺端貼骨膜外置入合適長度的“L”型鎖定加壓鋼板，使鋼板連接脛骨骨干、干骺端和脛骨遠端穹窿部并用克氏針臨時固定。術(shù)中C 臂透視骨折復位及鋼板位置滿意置入合適鎖定螺釘固定，再次大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，吸干，創(chuàng)面止血，原位回植制作的全厚網(wǎng)狀皮片，采用封閉負壓引流裝置（VSD）技術(shù)加壓引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后靜脈滴注廣譜抗生素5 ～7 d 預防感染，加強VSD引流管理，足踝支具外固定3 周，術(shù)后1 周拆除負壓封閉引流裝置，術(shù)后3 周開始鼓勵患者進行踝關(guān)節(jié)不負重功能鍛煉。定期隨訪指導患者進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，攝X 線片觀察骨折愈合情況。

1.4 觀察指標

觀察患者的植皮存活率、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥，踝關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率。踝關(guān)節(jié)功能： 按照Mazur 踝關(guān)節(jié)功能評價分級系統(tǒng)進行評定，評估方法分為差、中、良、優(yōu)4 個等級： 優(yōu)，＞92 分; 良，87 ～92 分; 可，65 ～86 分;差，＜65 分。分數(shù)越高，說明踝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

本組22 例患者均獲得12 ～24 個月的隨訪，平均18 個月，18 例原位植皮一期存活，存活率81.8%，4 例43-A3/IO4-MT2-NV1 型發(fā)生植皮局限性液化壞死。4 例局限性液化壞死中，2 例壞死面積約3 cm×4 cm，切除壞死皮膚，創(chuàng)面新鮮后游離植皮，創(chuàng)面最終愈合; 2 例壞死面積約2 cm×2 cm，局部清創(chuàng)予以濕潤燒傷膏換藥處理，創(chuàng)面均獲得愈合。無血管神經(jīng)損傷、創(chuàng)面感染、骨髓炎，骨折均在術(shù)后3 ～6個月骨性愈合，平均4.2 個月，未出現(xiàn)骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。末次隨訪時踝關(guān)節(jié)功能按Mazur 評分法評定： 75 ～94 分，平均88.7 分; 優(yōu)7 例，良12 例，可3 例，差0 例，優(yōu)良率86.4%。

典型病例：患者，女，42 歲。右脛腓骨遠端開放性骨折（43-A3/IO4-MT2-NV1 型），一期VSD 聯(lián)合MIPO 技術(shù)治療（見圖1）。

圖1 A、B. 術(shù)前DR 片，右脛腓骨遠端骨折(AO/43-A3 型); C、D. 術(shù)后第1 天DR 片，脛骨行“L”型鎖定鋼板，腓骨行彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定，骨折復位達到復位標準;E、F.術(shù)后18 個月DR 片，脛腓骨遠端骨折愈合良好;G、H.術(shù)前患肢內(nèi)外側(cè)大體照片，右小腿中下段后內(nèi)側(cè)皮膚軟組織開放撕脫并缺損，外側(cè)皮膚套脫損傷; I-M. 術(shù)中患肢大體照片，皮膚軟組織在皮下組織層撕脫（真皮與深筋膜之間Ⅱb 型），肌肉軟組織損傷在內(nèi)后側(cè)，整個皮瓣撕脫面積約16 cm×22 cm，缺損面積約6 cm×8 cm，采用原位全厚網(wǎng)狀皮片植皮聯(lián)合封閉負壓引流裝置覆蓋;N、O.分別為術(shù)后1 周和2 周植皮大體照片，1 周時拆除封閉負壓引流裝置，植皮全存活，部分網(wǎng)孔及縫合皮緣壞死，予以濕潤燒傷膏換藥術(shù)后2 周創(chuàng)面全愈合; P、Q. 術(shù)后18 個月大體照片，示足背伸、跖屈活動功能基本正常

3 討論

3.1 開放性骨折的早期評估和處理

開放性脛腓骨遠端骨折多見于高能量損傷，常伴有骨折周圍嚴重的軟組織損傷及傷口不同程度的污染，早期正確的評估及處理對預后至關(guān)重要。

3.1.1 術(shù)前評估及處理

3.1.2 全面評估

全面評估損傷程度并警惕潛在及深部損傷，臨床上最常用的Gustilo 分型，并不能夠全面評價開放性骨折損傷程度，Brumback 等[9]研究表明，依據(jù)Gustilo 分型對開放性骨折進行分類，其可靠性為中到差；其準確性也不高，指導價值越來越滯后。而AO/ASIF 軟組織損傷分類[10]是一種相對全面的評價系統(tǒng)，可對開放性骨折的皮膚、肌肉和肌腱、血管、神經(jīng)及骨的損傷程度作出詳細評價，雖然該分型系統(tǒng)條目過于繁多，但其指導價值更加適應開放性骨折分類細化治療的今天。

3.1.3 徹底清創(chuàng)

徹底清創(chuàng)是開放性骨折治療成功的關(guān)鍵因素，應遵守盡早清創(chuàng)的基本原則，推薦在24 h 內(nèi)完成[11]。本組22 例脛腓骨遠端骨折患者，開放性軟組織損傷按AO 分類，術(shù)前盡早應用抗生素，傷后至手術(shù)時間2 ～8 h，平均（5.2±2.1） h，遵循上述評估及處理，所有患者創(chuàng)面無感染、骨髓炎病例發(fā)生。

3.2 TARPO 技術(shù)治療的優(yōu)點和缺點

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展以及創(chuàng)傷骨科醫(yī)師臨床治療經(jīng)驗的提高，近年來，對脛腓骨遠端、踝關(guān)節(jié)周圍骨折，應用MIPO 技術(shù)取得了滿意的臨床效果，開放性脛骨遠端骨折采用踝前區(qū)入路聯(lián)合MIPO 技術(shù)即TARPO 技術(shù)[12（]關(guān)節(jié)內(nèi)的MIPO 技術(shù)，transarticular approach and percutaneous plate osteosynthesis）相對傳統(tǒng)切開手術(shù)有著諸多優(yōu)勢。具體表現(xiàn)在：微創(chuàng)建立內(nèi)置物通道，TARPO 技術(shù)從踝前區(qū)中間外側(cè)間隙（長伸肌腱與趾長伸肌腱之間的間隙）入路不做剝離，減少對軟組織的破壞，深層橫形切開伸肌支持帶，在踝關(guān)節(jié)前方行有限切開關(guān)節(jié)囊暴露踝關(guān)節(jié)，轉(zhuǎn)而進入前外側(cè)間隙（趾長伸肌腱外側(cè)間隙），不暴露骨折端建立脛前肌下隧道。通過手法復位、點狀復位鉗等間接復位技術(shù)進行骨折復位，恢復肢體的長度、力線及糾正旋轉(zhuǎn)畸形，發(fā)揮微創(chuàng)外科處理軟組織，穩(wěn)定主要骨折，達到損傷控制骨科學要求。通過踝穴間隙入路直視下復位脛骨遠端骨折并逆行插入“L”型鋼板，利用解剖鋼板模具作用，進一步整復骨折端，成而減少復位時間。干骺端通過橫向釘孔排列，關(guān)節(jié)軟骨下打入多枚鎖定螺釘（Raft 技術(shù)）[13]，脛骨干段骨折遵循“長鋼板、少螺釘、長跨度、低密度”的固定原則[14-15]，達到關(guān)節(jié)周圍骨折的堅強固定和干段骨折的彈性固定優(yōu)勢。本研究對43-A/IO4-MT2-NV1 型脛腓骨遠端骨折進行一期內(nèi)固定，先行腓骨骨折復位彈性髓內(nèi)釘而非鋼板固定，主要避免鋼板內(nèi)置物對軟組織空間擠占，同時減少對軟組織的剝離及血運破壞，為植皮、骨折愈合提供良好的生物環(huán)境，而脛骨遠端骨折采用TARPO 技術(shù)，患者均未出現(xiàn)骨折畸形愈合、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。當然TARPO 技術(shù)治療脛腓骨遠端骨折也有弊端，主要體現(xiàn)在：脛骨遠端C3 型骨折，利用軟組織及踝關(guān)節(jié)間隙暴露視野有限，關(guān)節(jié)面解剖復位困難，復位時間過長加重軟組織損害;對于小腿前側(cè)及外側(cè)筋膜間室肌肉損傷，如從踝前區(qū)入路，則會導致軟組織壞死、內(nèi)固定物外露的風險。

3.3 VSD 技術(shù)在植皮創(chuàng)面修復中的重要性及其優(yōu)點

AO/IO4-MT2-NV1 型脛腓骨骨折主要伴有廣泛開放性脫套、皮膚缺損以及局限性肌肉損傷。最原始的治療方法無論皮膚軟組織撕脫損傷情況如何，清創(chuàng)后直接原位縫合，導致極高的失敗率。隨著損傷創(chuàng)面修復重建技術(shù)的發(fā)展，除特別嚴重損傷的脫套病例外[16]，均可及時徹底清創(chuàng)全厚原位植皮，而輔助封閉負壓引流（VSD）技術(shù)可獲得較高的存活率。VSD 技術(shù)使創(chuàng)面及植皮區(qū)處于一個封閉的環(huán)境，減少了創(chuàng)面跟外界的接觸，降低了院內(nèi)感染的發(fā)生率[17]；通過恒定的吸引壓力，使網(wǎng)狀植皮片均勻受壓，有利于皮片與肌肉軟組織基床的緊密貼覆，促進了新生毛細血管及基底肉芽生長，同時激活損傷區(qū)細胞的活力，啟動修復基因的表達，促進創(chuàng)面上皮生長[18]，提高植皮存活率；通過良好的負壓引流，使皮片下積血、創(chuàng)面炎性滲出物通過網(wǎng)孔及時被吸引清除，減少創(chuàng)面細菌繁殖及毒素反應，進一步減少了創(chuàng)面因積液發(fā)生感染的幾率[19]，目前的臨床證據(jù)表明，VSD 技術(shù)結(jié)合游離植皮治療大面積皮膚缺損，平均成活率高達94%[20]。本組22 例AO/IO4-MT2-NV1 型脛腓骨遠端骨折患者一期清創(chuàng)內(nèi)固定、原位植皮聯(lián)合VSD技術(shù)。原位植皮存活率81.8%，無感染發(fā)生，4 例發(fā)生植皮局限性液化壞死，其中2 例壞死面積約3 cm×4 cm，采用手術(shù)干預，切除壞死皮膚，創(chuàng)面新鮮后游離植皮，創(chuàng)面最終愈合；主要原因是封閉負壓引流裝置局部被血液凝固硬化壓迫植皮區(qū)缺血壞死，屬于護理不當所致，應術(shù)畢立即用大量生理鹽水沖洗負壓裝置，避免血液凝固，術(shù)后每日生理鹽水間斷沖洗3 ～4 次，并密切觀察封閉負壓引流通暢情況。

綜上所述，VSD 聯(lián)合MIPO 技術(shù)一期治療AO/IO4-MT2-NV1 型脛腓骨遠端骨折可獲得滿意的臨床療效，不失為有效的治療方法。當然獲得一種好的治療方法，還需大樣本量、長期隨訪、多中心、前瞻性隨機對照的研究。