早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療對ICU心臟術(shù)后患者預(yù)后的影響

梁微波， 潘潔儀， 余裕恒， 何為群

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸健康研究院重癥醫(yī)學(xué)科(廣東廣州 510120)

目前，心內(nèi)直視手術(shù)仍是治療心臟疾病的主要手段，手術(shù)治療的心臟疾病主要包括心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、先天性心臟病等[1]。研究表明，心臟手術(shù)患者都有不同程度的肺功能下降及胃腸道功能損傷等并發(fā)癥，重癥患者可發(fā)展為急性呼吸衰竭、消化道大出血、肝功能衰竭[2]。心臟手術(shù)后患者靜息耗氧量增加，對糖的利用率下降，蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮支持平衡，研究表明，治療重癥患者的過程改善機體營養(yǎng)狀態(tài)至關(guān)重要，早期營養(yǎng)治療在該類患者治療中的重要性已越來越突出[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)治療是ICU常用輔助治療手段，早期營養(yǎng)治療可有效維持細胞代謝功能，促進機體穩(wěn)態(tài)，并降低了并發(fā)癥發(fā)生率，有效改善重癥心臟手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)[4-5]。同時，早期營養(yǎng)支持可為機體提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，增加機體免疫力，加快患者的術(shù)后恢復(fù)，減少住院時長并節(jié)省醫(yī)療費用[6-7]。但目前對于心臟手術(shù)后何時開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)，臨床尚有爭議。因此，本研究以96例重癥心臟手術(shù)患者為研究對象，探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對ICU重癥心臟患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)及預(yù)后的影響，為重癥心臟手術(shù)后早期營養(yǎng)支持治療提供理論與臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月本院診治的重癥心臟患者96例進行前瞻性觀察研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲；(2)接受心臟手術(shù)治療后新入ICU的患者；(3)有營養(yǎng)風(fēng)險且預(yù)計3 d以上不能經(jīng)口進食；(4)預(yù)計在ICU內(nèi)的治療時間超過7 d；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)后病情無法逆轉(zhuǎn)或臨終狀態(tài)的患者；(2)長期使用激素或免疫抑制藥物的患者；(3)惡性腫瘤正在行放化療或特殊治療的患者；(4)患者及家屬未簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將重癥心臟患者隨機分為對照組與觀察組，每組48例。對照組年齡28～72歲；觀察組年齡32～76歲；兩組患者在年齡、入院診斷、性別以及入院時APACHEⅡ、SOFA評分上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 觀察組(早期腸內(nèi)營養(yǎng)組)術(shù)后24 h內(nèi)即通過14號鼻胃管進行24 h持續(xù)泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，對照組(延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組)術(shù)后24～72 h內(nèi)通過14號鼻胃管進行24 h持續(xù)泵注整蛋白(1 mL∶1 kcal)腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。兩組患者初始泵注速度為20 mL/h，保證腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液溫度在37～42℃之間，24 h后泵注速度調(diào)至40 mL/h。保持床頭抬高20°，根據(jù)胃內(nèi)余量調(diào)整泵速，每泵注4～6 h行胃內(nèi)余量監(jiān)測1次，及時清除氣道分泌物，以防患者反流、誤吸。每8 h對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分，如果患者出現(xiàn)不耐受情況，立即減慢滴速，稀釋腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑或遵醫(yī)囑按時給患者服用莫沙必利或腸內(nèi)雙歧桿菌等。保持營養(yǎng)液的相對無菌，避免污染，若患者出現(xiàn)頻繁腹瀉、嘔吐、腸梗阻、消化道出血等不良反應(yīng)時，需及時停止泵注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，待患者癥狀緩解后再逐步恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

項目對照組(n=48)觀察組(n=48)性別(例) 男2125 女2723年齡(歲)45.61±13.3148.25±14.32病程(年)10.65±7.329.62±6.35入院診斷(例) 心臟瓣膜病4139 主動脈夾層79手術(shù)方式(例) 瓣膜置換術(shù)4139 帶膜支架植入術(shù)79合并疾病(例) 冠心病109 高血壓56 糖尿病98 COPD710APACHEⅡ評分(分)16.52±2.2117.01±2.19SOFA評分(分)10.25±2.2510.68±2.65NRS-2002評分(分)4.48±0.914.50±0.87

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者入住ICU時營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS-2002評分，及腸內(nèi)營養(yǎng)開始后7、10、14 d的營養(yǎng)狀況指標(biāo)如白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、三酰甘油(TG)水平，炎性反應(yīng)指標(biāo)白細胞介素-6(IL-6)水平、降鈣素原(PCT)、B型腦鈉尿肽(BNP)以及預(yù)后指標(biāo)(病死率、ICU住院時長、住院總時長、并發(fā)癥發(fā)生情況)，并對兩組患者治療前后進行APACHEⅡ、SOFA評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)狀況的比較 在腸內(nèi)營養(yǎng)開始前，觀察組與對照組患者NRS-2002評分(4.48±0.91、4.50±0.87)，血清Alb、PAB、Hb、TF、TG水平均無明顯差別，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療7、10、14 d后，觀察組患者Alb、PAB、Hb水平較對照組患者顯著升高(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者各時間點的營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

表2 兩組患者各時間點的營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

組別例數(shù)住ICU時間Alb(g/L)PAB(mg/L)Hb(g/L)TF(g/L)TG(mg/dL)對照組48入住當(dāng)天32.25±5.12240.62±21.2498.12±7.691.78±0.1240.23±4.657d35.57±7.23260.78±20.36102.15±5.611.80±0.1150.36±4.2310d36.15±6.89278.78±19.23108.22±5.311.84±0.1553.32±3.9814d37.25±3.24298.45±22.45116.32±4.561.91±0.1365.58±5.78觀察組48入住當(dāng)天33.58±6.24238.24±19.8799.24±6.321.75±0.1138.65±4.617d35.25±6.45280.45±16.78108.58±6.451.89±0.1252.23±5.6410d39.35±5.25?292.78±20.36??119.35±5.32?1.80±0.1151.36±3.6514d40.29±6.24?352.32±23.12??142.21±8.32??1.90±0.1367.23±2.31

與對照組比較*P<0.05，**P<0.01

2.2 兩組患者IL-6、PCT、BNP水平比較 在腸內(nèi)營養(yǎng)開始前，觀察組與對照組患者血清IL-6、PCT、BNP含量均無明顯差別，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療10 d后，觀察組患者IL-6含量較對照組患者顯著降低，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療14 d后，觀察組患者IL-6、PCT、BNP水平較對照組患者均顯著降低(P<0.05，P<0.01)。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 相對于對照組，觀察組患者肺部感染、腹瀉、嘔吐并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

2.4 兩組患者病死率、ICU住院時長、住院總時長比較 與對照組比較，觀察組病死率明顯降低。與對照組相比，觀察組ICU住院時長、住院總時長均顯著減少(P<0.05)。見表5。

表3 兩組患者各時間點IL-6、PCT、BNP水平比較

表3 兩組患者各時間點IL-6、PCT、BNP水平比較

組別 例數(shù)住ICU時間IL-6(pg/L)PCT(ng/mL)BNP(ng/L)對照組48入住當(dāng)天160.52±10.252.85±1.32160.3±15.247d142.3±9.881.33±0.7599.25±9.5810d135.21±6.871.11±0.6581.24±8.2114d125.69±8.690.89±0.1261.23±7.69觀察組48入住當(dāng)天155.68±12.243.01±1.24101.50±6.457d130.54±8.553.65±1.8780.12±5.5610d128.21±7.68?0.92±0.0970.65±6.3214d99.58±7.36??0.45±0.15?35.66±4.58??

與對照組比較*P<0.05，**P<0.01

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

表5 兩組患者病死率、ICU住院時長、住院總時長比較

表5 兩組患者病死率、ICU住院時長、住院總時長比較

項目例數(shù)病死率[例(%)]ICU住院時長(d)住院總時長(d)對照組485(10.4)18.65±3.3223.21±4.35觀察組482(4.1)15.25±2.4518.21±3.622/t值485.6975.2416.242P值480.0110.0120.009

2.5 兩組患者APACHEⅡ、SOFA評分比較 治療前兩組APACHE Ⅱ、SOFA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；營養(yǎng)支持7、14 d后，觀察組APACHEⅡ評分顯著低于對照組(P<0.01)。觀察組SOFA評分顯著低于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后APACHEⅡ、SOFA評分比較

表6 兩組患者術(shù)后APACHEⅡ、SOFA評分比較

組別 例數(shù)APACHEⅡ評分SOFA評分對照組48 入住當(dāng)天16.52±2.2110.25±2.25 7d14.21±2.159.56±2.14 14d11.23±1.987.36±1.98觀察組48 入住當(dāng)天17.01±2.1910.68±2.65 7d10.14±1.87?5.32±1.21? 14d7.48±1.25?4.25±1.54?

*與對照組比較P<0.01

3 討論

心臟手術(shù)涉及器官特殊、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)環(huán)節(jié)復(fù)雜、對操作中手術(shù)技術(shù)的要求高，患者圍手術(shù)期病死率較高[8]。研究表明，心臟手術(shù)后患者多伴有不同程度的心功能受損，患者術(shù)后靜息耗氧量增加，對糖的利用率下降，蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡，因此，心臟手術(shù)后的輔助營養(yǎng)治療對患者的術(shù)后恢復(fù)尤為重要[9]。近年來，臨床上越來越重視營養(yǎng)治療的作用，營養(yǎng)治療是指在患者飲食不能獲取或攝入不足的情況下，通過外界途徑向患者提供維持機體運轉(zhuǎn)的各種營養(yǎng)素的輔助治療手段，目前臨床常見的營養(yǎng)治療途徑主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)[10-11]。腸外營養(yǎng)技術(shù)臨床上已應(yīng)用多年，可快速蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，糾正機體營養(yǎng)，可調(diào)節(jié)補液配方，應(yīng)用較為方便。國內(nèi)外對心臟術(shù)后患者營養(yǎng)治療的時機以及營養(yǎng)治療對預(yù)后的影響研究尚不多。對于嚴(yán)重心功能不全患者，腸外較易引發(fā)電解質(zhì)、糖、脂肪代謝紊亂，且不易于腸道正常生理功能的恢復(fù)[12]。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)開始越來越受到臨床的重視，腸內(nèi)營養(yǎng)在維持腸道內(nèi)的免疫平衡的同時，還可恢復(fù)機體的正常代謝，更有利于患者的術(shù)后康復(fù)[13]。研究表明，腸黏膜的屏障功能受到損害后，可分泌大量炎性細胞因子，如IL-6、PCT等，導(dǎo)致人體出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(multiple organdysfunction syndrome)和全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory responsesyndrome)[14]。而腸內(nèi)營養(yǎng)在有效保護腸黏膜完整性的同時，還可促進免疫球蛋白、消化酶以及相關(guān)抗體的分泌，加快胃腸蠕動，促進血液循環(huán)，恢復(fù)機體正常穩(wěn)態(tài)[15]。腸內(nèi)營養(yǎng)在維持機體氮平衡的同時，還可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，且費用較腸外營養(yǎng)更低。近年來，國內(nèi)外重癥患者營養(yǎng)支持指南中著重強調(diào)了腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性，提倡條件允許的情況下進行腸內(nèi)營養(yǎng)是首要選擇[16]。一般腸內(nèi)營養(yǎng)多在患者術(shù)后48 h 進行，但也有研究者認(rèn)為，機體長時間維持在負氮平衡影響患者康復(fù)，應(yīng)盡早對患者實行腸內(nèi)營養(yǎng)。目前研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患者小腸蠕動在術(shù)后2 h就已基本恢復(fù)正常[17]。因此，患者術(shù)后24 h腸道即具備了營養(yǎng)吸收功能。本研究從腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機的角度，探討了早期腸內(nèi)營養(yǎng)與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)對心臟手術(shù)術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及機體康復(fù)的影響。

本研究表明，患者在24 h內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于患者的康復(fù)，患者血清Alb、PAB、Hb、TF、TP水平均高于對照組，且患者血清IL-6、PCT、BNP 水平較對照組患者明顯降低，表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可更有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減輕機體的過度炎癥反應(yīng)、降低心力衰竭風(fēng)險，同時，早期腸內(nèi)營養(yǎng)還可降低患者的APACHEⅡ、SOFA評分、病死率、住院時間，并發(fā)癥發(fā)生率也較對照組更低。因此，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效及時改善ICU心臟手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況，糾正患者低蛋白血癥，減輕機體炎癥反應(yīng)，降低病死率、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率，并改善患者預(yù)后，具有廣泛的臨床推廣價值。這與國內(nèi)一些非胃腸道手術(shù)術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)改善預(yù)后，對胃腸道修復(fù)有幫助的研究是一致的[18]。但本研究例數(shù)偏少，對患者營養(yǎng)治療過程中對心臟術(shù)后患者炎癥反應(yīng)影響的甄別存在不足，以及對患者心功能的干預(yù)影響仍需要更大的臨床數(shù)據(jù)支持，這也是未來營養(yǎng)治療對心臟功能異常患者研究作用的方向。