王俊杰, 張顯峰, 王蒙蒙

平頂山市第五人民醫(yī)院骨科(河南平頂山 467000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人群，目前手術(shù)內(nèi)固定方案以股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)最為常見(jiàn)[1]；但老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者因存在身體機(jī)能狀態(tài)較差、合并基礎(chǔ)慢性疾病多及手術(shù)耐受性差等問(wèn)題，對(duì)手術(shù)治療提出極大挑戰(zhàn)[2]。如何有效縮短手術(shù)操作用時(shí)、降低手術(shù)出血量及提高手術(shù)安全性越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。國(guó)外學(xué)者報(bào)道認(rèn)為[3]，PFNA術(shù)中導(dǎo)針導(dǎo)入是影響操作用時(shí)主要因素，以往操作方案往往需多次調(diào)整及C型臂透視驗(yàn)證后方可達(dá)到滿意效果。筆者近年來(lái)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)采用觸摸式手法快速實(shí)現(xiàn)導(dǎo)針導(dǎo)入，取得令人滿意效果。本研究旨在探討改良導(dǎo)針導(dǎo)入方案對(duì)行PFNA術(shù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床療效及安全性的影響，為實(shí)現(xiàn)更佳導(dǎo)針導(dǎo)入方案制定積累充足臨床證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年3月至2018年3月收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共84例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各42例。對(duì)照組中男17例，女25例，年齡(78.44±5.90)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間(3.52±0.89)d；根據(jù)骨折位置劃分，左側(cè)23例，右側(cè)19例；根據(jù)麻醉方式劃分，全身麻醉32例，硬膜外麻醉10例；根據(jù)Evans分型類(lèi)型劃分，Ⅰ型6例，Ⅱ型13例，Ⅲ型19例，Ⅳ型4例；其中合并中度以下貧血9例，占總數(shù)21.43%。觀察組中男15例，女27例，年齡(77.93±5.82)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間(3.55±0.92)d；根據(jù)骨折位置劃分，左側(cè)25例，右側(cè)17例；根據(jù)麻醉方式劃分，全身麻醉34例，硬膜外麻醉8例；根據(jù)Evans分型類(lèi)型劃分，Ⅰ型4例，Ⅱ型14例，Ⅲ型21例，Ⅳ型3例；其中合并中度以下貧血11例，占總數(shù)26.19%；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)影像學(xué)確診股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)Evans分型Ⅰ～Ⅳ型[4]；(3)骨折至手術(shù)時(shí)間<7 d；(4)年齡≥65歲；(5)方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(6)患者及家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病理性骨折；(2)既往髖部骨折病史；(3)受傷前合并影響髖關(guān)節(jié)功能疾??；(4)多發(fā)骨折或合并嚴(yán)重外傷；(5)精神系統(tǒng)疾病；(6)無(wú)法耐受手術(shù)；(7)臨床資料不全。

1.2 治療方法 入選患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉，常規(guī)擺放仰臥位，行閉合牽引復(fù)位；復(fù)位滿意后于大粗隆頂點(diǎn)上切開(kāi)，切口長(zhǎng)度3～4 cm，經(jīng)深筋膜后鈍性分離臀中??；以股骨大粗隆頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)。其中觀察組患者采用改良導(dǎo)針導(dǎo)入方案操作，即采用直徑2 mm克氏針沿進(jìn)針點(diǎn)鉆入股骨髓腔，鉆入深度2～3 cm，再以直徑17 mm擴(kuò)髓鉆經(jīng)克氏針鉆孔達(dá)股骨粗隆部皮質(zhì)下約1 cm處，從而在股骨大粗隆部頂點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)形成漏斗狀結(jié)構(gòu)(沿髓腔方向，長(zhǎng)度1 cm，直徑0.8～1 cm)；以手指觸摸漏斗開(kāi)口并沿髓腔方向置入導(dǎo)針鈍頭以確認(rèn)髓腔，如導(dǎo)針可感與髓腔骨質(zhì)摩擦感或透視下觀察證實(shí)置入成功；對(duì)照組患者則采用常規(guī)導(dǎo)針導(dǎo)入法操作，即以電鉆經(jīng)上述進(jìn)針點(diǎn)將導(dǎo)針置入，透視下證實(shí)導(dǎo)針成功置入。之后兩組患者均沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，旋入PFNA主釘后拔出導(dǎo)針，透視下確認(rèn)深度位于股骨頸中下1/3，調(diào)整前傾角后經(jīng)側(cè)方在股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針，正位和側(cè)位下透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，股骨頸正中；擴(kuò)髓后將合適長(zhǎng)度螺旋刀片擊入，安裝遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽，徹底沖洗切口并關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)[5](1)術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo)包括手

術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及透視次數(shù)；(2)導(dǎo)入自評(píng)優(yōu)良率判定標(biāo)準(zhǔn)為5 min內(nèi)導(dǎo)入成功；(3)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果評(píng)價(jià)采用Harris量表，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越佳，觀察時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)后1、3及6個(gè)月[4]；(4)記錄患者術(shù)后刀片切割發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中臨床指標(biāo)水平比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及透視次數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中臨床指標(biāo)水平比較

表1 兩組術(shù)中臨床指標(biāo)水平比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)透視次數(shù)(次)對(duì)照組4281.82±7.54126.34±15.964.16±1.35觀察組4246.31±5.89?74.70±10.33?2.63±0.71?

*與對(duì)照組比較P<0.05

2.2 兩組患者導(dǎo)入自評(píng)優(yōu)良率比較 對(duì)照組和觀察組導(dǎo)入自評(píng)優(yōu)良率分別為42.86%(18/42)，83.33%(35/42)；觀察組導(dǎo)入自評(píng)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較 兩組術(shù)后1、3及6個(gè)月Harris評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較 分

2.4 兩組術(shù)后刀片切割發(fā)生率比較 對(duì)照組和觀察組術(shù)后刀片切割發(fā)生率分別為4.76%(2/42)、2.38%(1/42)；兩組術(shù)后刀片切割發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

老年特別是合并骨質(zhì)疏松人群在低能量沖擊下極易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，而合并原發(fā)性高血壓、糖尿病及心臟疾病等往往導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)遷延，致死致殘率居高不下[6]。PFNA手術(shù)以其快速簡(jiǎn)便、微創(chuàng)及生物力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)使其成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)內(nèi)固定常規(guī)選擇[7]。

已有研究顯示[8]，有效縮短手術(shù)時(shí)間和降低醫(yī)源性創(chuàng)傷程度是提高老年骨折患者手術(shù)耐受性關(guān)鍵；以往股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA術(shù)中在導(dǎo)針置入環(huán)節(jié)多在確認(rèn)合適進(jìn)針點(diǎn)后以電鉆輔助，存在成功率低、操作時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)中出血量多等問(wèn)題[9-10]；而以上問(wèn)題出現(xiàn)可能與以下因素有關(guān)[11-12]：(1)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨折線方向往往與導(dǎo)針行進(jìn)方向平行，同時(shí)受限于體位、肥胖等因素，導(dǎo)針易從股骨小粗隆周?chē)钦鄄看┏觯?2)首次置入失敗后假道形成導(dǎo)致方向更改困難，需重新選擇進(jìn)針點(diǎn)，導(dǎo)致手術(shù)操作遷延；(3)電鉆置入導(dǎo)針時(shí)成功與否多需透視后方可確認(rèn)；(4)因股骨粗隆部屬于松質(zhì)骨，在骨折狀態(tài)時(shí)切開(kāi)深筋膜后即可導(dǎo)致出血增多，而導(dǎo)針?lè)磸?fù)調(diào)整可進(jìn)一步增加出血量。針對(duì)這一問(wèn)題能否通過(guò)改進(jìn)導(dǎo)針導(dǎo)入方法以縮短手術(shù)用時(shí)、提高臨床獲益逐漸受到人們的關(guān)注。

本次研究采用改良導(dǎo)針導(dǎo)入方案是筆者根據(jù)多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)設(shè)計(jì)，其相較于常規(guī)導(dǎo)針導(dǎo)入法具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)術(shù)中手指直接觸摸有助于了解具體股骨粗隆部形態(tài)，更好選擇進(jìn)針點(diǎn)位置；(2)首先以直徑2 mm克氏針鉆入股骨大粗隆頂點(diǎn)，再以直徑17 mm擴(kuò)髓鉆完成進(jìn)針點(diǎn)擴(kuò)大，形成漏斗樣結(jié)構(gòu)，有效增加進(jìn)針?lè)秶皩?dǎo)針可變角度，有助于術(shù)中調(diào)整后完成操作；但電鉆導(dǎo)針導(dǎo)入須保證最佳進(jìn)針?lè)较蚪嵌炔拍茼樌瓿刹僮鱗13]；(3)手指觸摸輔助下完成導(dǎo)針鈍頭導(dǎo)入可有效避免使用電鉆可能誘發(fā)血管神經(jīng)損傷問(wèn)題[14]。本次研究結(jié)果中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及透視次數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組導(dǎo)入自評(píng)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示PFNA術(shù)中改良導(dǎo)針導(dǎo)入方案用于老年股骨粗隆間骨折患者有助于縮短操作用時(shí)、降低手術(shù)創(chuàng)傷程度及減少術(shù)中透視；筆者認(rèn)為術(shù)中通過(guò)手指觸摸可更為清晰了解股骨大粗隆部位解剖關(guān)系，選擇合適進(jìn)針點(diǎn)，而漏斗狀進(jìn)針口建立便于導(dǎo)針在髓腔內(nèi)調(diào)整方向是形成以上優(yōu)勢(shì)重要原因。同時(shí)兩組術(shù)后Harris評(píng)分和刀片切割發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)改良導(dǎo)針導(dǎo)入方案應(yīng)用未對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后療效及安全性產(chǎn)生不利影響，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)進(jìn)針點(diǎn)選擇仍存在爭(zhēng)議[15]，本次研究選擇股骨大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針，或以頂點(diǎn)為中心稍偏周?chē)嗫桑恍g(shù)中主釘置入時(shí)采用直徑17 mm擴(kuò)髓鉆完全置入能夠完全包括之前預(yù)先建立進(jìn)針漏斗；在手指輔助導(dǎo)針鈍頭置入時(shí)如抵觸往往考慮抵至內(nèi)側(cè)股骨小粗隆部皮質(zhì)，可外移進(jìn)針點(diǎn)、緊貼體側(cè)進(jìn)針或彎曲導(dǎo)針?lè)?，調(diào)整方向保證導(dǎo)針順利置入髓腔，熟練后根據(jù)感覺(jué)可無(wú)需透視證實(shí)[12]。

綜上所述，改良導(dǎo)針導(dǎo)入方案用于行PFNA術(shù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可有效縮短手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中出血量，避免多次透視，提高導(dǎo)入效率，且術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果和安全性與常規(guī)導(dǎo)入方法接近。但因入選樣本量相對(duì)較少、單中心等制約，所得結(jié)論仍有待更大規(guī)模前瞻性臨床研究證實(shí)。