王文杰 劉玉穎 黃哲

中圖分類號(hào) R951；R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2019）02-0154-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.02.03

摘 要 目的：建立全方位、多角度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)價(jià)模型，為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平提供方法支持。方法：基于360度反饋評(píng)價(jià)法，以同級(jí)醫(yī)院、上級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、患者為多角度評(píng)價(jià)主體，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象及影響因素，構(gòu)建包含3個(gè)評(píng)價(jià)主體、6個(gè)一級(jí)指標(biāo)及15個(gè)二級(jí)指標(biāo)在內(nèi)的合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；同時(shí)結(jié)合猶豫模糊集理論對(duì)評(píng)價(jià)主體給出的模糊、不確定性評(píng)價(jià)語(yǔ)言信息進(jìn)行綜合量化處理，通過(guò)猶豫模糊數(shù)得分函數(shù)公式計(jì)算被評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的總評(píng)價(jià)得分，并根據(jù)該分值的高低判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平（總評(píng)價(jià)得分越高，則合理用藥綜合水平越高）。結(jié)果：建立了全方位、多角度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)價(jià)模型，該模型根據(jù)基于360度反饋評(píng)價(jià)法構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，確定了評(píng)價(jià)主體、評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重，劃分了指標(biāo)評(píng)分等級(jí)，集結(jié)了各級(jí)指標(biāo)的猶豫模糊數(shù)并對(duì)一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)，最終計(jì)算獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的總評(píng)價(jià)得分；通過(guò)算例演示證明該模型可行。結(jié)論：基于360度反饋評(píng)價(jià)法和猶豫模糊集理論建立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)價(jià)模型能更加全面、有效地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平作出評(píng)價(jià)，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)性地規(guī)范和改進(jìn)臨床用藥行為。

關(guān)鍵詞 360度反饋評(píng)價(jià)法；猶豫模糊集理論；合理用藥；指標(biāo)體系；評(píng)價(jià)模型

ABSTRACT OBJECTIVE： To establish a comprehensive and multi-angle evaluation model for rational drug use in medical institutions， and to provide support for rational drug use in medical institutions. METHODS： Referring to the phenomenon of irrational drug use and its influential factors in medical institutions， rational drug use evaluation indicator system， which contained 3 evaluation subjects， 6 first-level indicators and 15 second-level indicators， was established on the basis of 360-degree Feedback Method， with hospitals at the same level， superior regulation department and patient as subjects of multi-angle evaluation. At the same time， the linguistic information of vague and uncertain evaluation given by the evaluation subject was comprehensively quantified by Hesitant Fuzzy Sets Theory. The total evaluation score of rational drug use in the evaluated medical institutions was calculated by using the score function formula of hesitant fuzzy number； the level of rational drug use in medical institutions was determined according to the score （the higher the total score， the higher the comprehensive level of rational drug use）. RESULTS： An all-round and multi-angle evaluation model of rational drug use in medical institutions was established. According to the evaluation index system based on 360-degree feedback evaluation method， the evaluation subject and weight of evaluation index were determined， the grade of evaluation index was divided， the hesitant fuzzy numbers of each index were gathered， and the first-level index was weighted. Finally， the total evaluation score of rational drug use in medical institutions was calculated； the examples were set to prove the feasibility of the model. CONCLUSIONS： The established evaluation model for rational drug use in medical institutions based on 360-degree Feedback Method and Hesitant Fuzzy Sets Theory can comprehensively and effectively evaluate the rational drug use in medical institutions， and contribute to standardizing and improving clinical drug use behavior in medical institutions.

KEYWORDS 360-degree Feedback Method； Hesitant Fuzzy Sets Theory； Rational drug use； Index system； Evaluation model

不合理用藥現(xiàn)象在全球范圍內(nèi)普遍存在，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全球有一半以上的藥物被不合理地應(yīng)用[1]。藥物不合理應(yīng)用不僅會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，而且對(duì)患者的健康有不利影響。合理用藥是醫(yī)療機(jī)構(gòu)體現(xiàn)自身醫(yī)療服務(wù)能力的重要組成，具有非常重要的社會(huì)意義。Keohavong B、Atif M等學(xué)者提出，應(yīng)該對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中存在的不合理用藥問(wèn)題，并及時(shí)制定相應(yīng)的解決措施[2-3]。國(guó)內(nèi)外已有很多合理用藥相關(guān)研究的報(bào)道，例如Mahmood A等（2016）[4]采用多中心前瞻性橫斷面對(duì)比研究方法，對(duì)阿拉伯聯(lián)合酋長(zhǎng)國(guó)進(jìn)行了合理用藥評(píng)價(jià)；Wang H等（2013）[5]對(duì)我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院的處方模式和影響因素進(jìn)行了評(píng)估，提出了提高縣級(jí)醫(yī)院合理用藥的有效方法；Aravamuthan A等（2017）[6]通過(guò)WHO核心藥物使用指標(biāo)和補(bǔ)充指標(biāo)來(lái)評(píng)估藥物使用模式，為監(jiān)測(cè)和改善藥物處方質(zhì)量提供證據(jù)。目前關(guān)于多角度合理用藥評(píng)價(jià)的研究鮮見(jiàn)，而合理用藥評(píng)價(jià)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，其評(píng)價(jià)主體需要從多個(gè)角度進(jìn)行考慮：首先要從上級(jí)監(jiān)管角度考慮，例如De Costa A等（2008）[7]對(duì)印度博帕爾中部地區(qū)公共醫(yī)療部門(mén)門(mén)診中心的藥物使用情況進(jìn)行研究，提出政策監(jiān)管對(duì)合理用藥的重要性；其次要從患者角度考慮，例如Nayir T等（2016）[8]對(duì)土耳其東南部地區(qū)居民自我用藥相關(guān)因素進(jìn)行了評(píng)估，強(qiáng)調(diào)患者在合理用藥中的重要作用；最后還要從同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度考慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能從同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)自身與評(píng)價(jià)主體在合理用藥相關(guān)方面的異同，挖掘自身不足，以此來(lái)提高自身合理用藥水平和監(jiān)督管理能力。因此，合理用藥評(píng)價(jià)需要從全方位、多角度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。但目前還沒(méi)有多個(gè)評(píng)價(jià)主體參于合理用藥評(píng)價(jià)的定量評(píng)價(jià)方法，故需要結(jié)合多角度評(píng)價(jià)的特點(diǎn)，發(fā)展一種新的合理用藥評(píng)價(jià)方法。鑒于此，本課題組基于360度反饋評(píng)價(jià)法建立了一種新的合理用藥評(píng)價(jià)模型，該模型將同級(jí)醫(yī)院、上級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、患者作為不同角度的合理用藥評(píng)價(jià)主體，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。筆者根據(jù)不同評(píng)價(jià)主體的側(cè)重點(diǎn)、合理用藥規(guī)范和我國(guó)實(shí)際情況構(gòu)建合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。同時(shí)考慮到360度反饋評(píng)價(jià)法要求有特定的度量標(biāo)準(zhǔn)，但又是關(guān)于感知的評(píng)價(jià)方法，所建立的指標(biāo)有些是定量指標(biāo)，有些指標(biāo)卻是定性指標(biāo)，后者只能用語(yǔ)言術(shù)語(yǔ)來(lái)衡量，因此筆者應(yīng)用猶豫模集糊理論對(duì)定性指標(biāo)的語(yǔ)言評(píng)價(jià)信息進(jìn)行處理。猶豫模糊集理論能更好地表達(dá)評(píng)價(jià)主體給出的猶豫的、不確定的評(píng)價(jià)信息，并且能更好地將評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行綜合處理和分析。本文將360度反饋評(píng)價(jià)法和猶豫模糊集理論相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平進(jìn)行科學(xué)的、全面、有效的評(píng)價(jià)，現(xiàn)介紹如下。

1 相關(guān)理論

1.1 360度反饋評(píng)價(jià)法

360度反饋評(píng)價(jià)方法是一種全方位、多視角的評(píng)價(jià)方法，最早應(yīng)用于人力資源管理績(jī)效評(píng)估，也稱為360度績(jī)效評(píng)估或全方位評(píng)估，是從不同視角、不同層面收集相關(guān)信息來(lái)完成全面考評(píng)的方法[9]。360度反饋評(píng)價(jià)法的評(píng)價(jià)主體不僅包括被評(píng)價(jià)主體的上級(jí)主管，還包括同事、下屬、客戶、自己，一共5個(gè)方面。在國(guó)外，360度反饋評(píng)價(jià)法主要用于被評(píng)價(jià)主體工作表現(xiàn)和工作能力的評(píng)價(jià)反饋，以發(fā)現(xiàn)被評(píng)價(jià)主體的缺點(diǎn)，并使其更好認(rèn)識(shí)到自身不足，進(jìn)而起到監(jiān)督和改善作用[10]。360度反饋評(píng)價(jià)法打破了原有的單一角度評(píng)價(jià)模式，從不同評(píng)價(jià)主體的不同側(cè)重點(diǎn)來(lái)對(duì)被評(píng)價(jià)主體進(jìn)行全方位考核，從而得到來(lái)自不同評(píng)價(jià)主體的多角度評(píng)價(jià)信息，有利于全方位提升被評(píng)價(jià)主體的工作能力[11]。

1.2 猶豫模糊集理論

在現(xiàn)實(shí)決策和評(píng)價(jià)活動(dòng)中，評(píng)價(jià)主體的評(píng)價(jià)決策信息往往是模糊、不確定的，通常很難用確定的數(shù)值來(lái)表示或加以處理。為了解決信息模糊不確定的問(wèn)題，1965年Zadeh LA教授[12]提出了模糊集理論。在該理論中，信息的模糊性采用一個(gè)元素隸屬于一個(gè)集合的隸屬度來(lái)表達(dá)。最初的模糊集只能用一個(gè)隸屬度來(lái)表達(dá)決策結(jié)果的模糊性，但在實(shí)際決策環(huán)境中，一個(gè)決策群體對(duì)某一個(gè)方案的評(píng)價(jià)結(jié)果往往無(wú)法統(tǒng)一，且是猶豫不決的，此時(shí)只能采用多個(gè)隸屬度來(lái)表達(dá)。鑒于此，Torra V等[13-14]引入了“猶豫模糊集”的概念來(lái)處理相關(guān)的問(wèn)題。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)體系的建立

醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥問(wèn)題是一個(gè)多準(zhǔn)則決策問(wèn)題，受到很多因素的影響。本文基于360度反饋評(píng)價(jià)方法思想，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同級(jí)醫(yī)院、上級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、患者作為不同的合理用藥評(píng)價(jià)主體進(jìn)行多角度考慮。由于不同評(píng)價(jià)主體所掌握的專業(yè)知識(shí)有所差異，進(jìn)行合理用藥評(píng)價(jià)時(shí)側(cè)重點(diǎn)也有所不同，因此針對(duì)不同評(píng)價(jià)主體需要設(shè)定不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

本指標(biāo)體系根據(jù)文獻(xiàn)回顧和不合理用藥影響因素，并遵循指標(biāo)建立的科學(xué)性、完備性、獨(dú)立性原則[16]與合理用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適用原則[17]而建立。所構(gòu)建的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)體系見(jiàn)表1（表中En為評(píng)價(jià)主體，Un為指標(biāo)）。

3 評(píng)價(jià)模型的建立

3.1 評(píng)價(jià)信息的描述

5 結(jié)語(yǔ)

為了提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平，筆者建立了一種新的合理用藥評(píng)價(jià)模型，在這個(gè)評(píng)價(jià)模型中，采用360度反饋評(píng)價(jià)法分別從3個(gè)不同評(píng)價(jià)主體（上級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、同級(jí)醫(yī)院、患者）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加全面；而且，根據(jù)不同評(píng)價(jià)主體分別構(gòu)建不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，設(shè)定同一層次評(píng)價(jià)主體下各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重并進(jìn)行猶豫模糊數(shù)的集結(jié)和加權(quán)，得到各評(píng)價(jià)主體的綜合評(píng)價(jià)值，再將所有評(píng)價(jià)主體的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行綜合得到總評(píng)價(jià)得分，最后根據(jù)總評(píng)價(jià)得分來(lái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較。

本研究的主要貢獻(xiàn)為：首先，從評(píng)價(jià)主體的角度考慮，筆者所建立的評(píng)價(jià)模型是基于360度反饋評(píng)價(jià)法，其評(píng)價(jià)主體從多個(gè)角度出發(fā)，可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更加全面的評(píng)價(jià)。以監(jiān)督管理部門(mén)為評(píng)價(jià)主體，可以直接強(qiáng)化政策因素對(duì)合理用藥的監(jiān)管；以同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為評(píng)價(jià)主體，可以相互挖掘自身在合理用藥過(guò)程中存在的不足；以患者為評(píng)價(jià)主體，能體現(xiàn)出以患者為中心的精神。其次，合理用藥評(píng)價(jià)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及多個(gè)指標(biāo)。本研究所建立的指標(biāo)系統(tǒng)既涉及定性指標(biāo)，又涉及定量指標(biāo)，可使評(píng)價(jià)結(jié)果更加全面，更加符合對(duì)合理用藥的實(shí)際衡量標(biāo)準(zhǔn)。最后，筆者將猶豫模糊集理論應(yīng)用于本模型的構(gòu)建，能解決評(píng)價(jià)主體在合理用藥評(píng)價(jià)過(guò)程中給出的評(píng)價(jià)語(yǔ)言信息具有模糊性和不確定性的問(wèn)題，能對(duì)定性指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果定量化并進(jìn)行集結(jié)，最終能對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行綜合性、靈活性的處理，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加符合實(shí)際情況。

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（收稿日期：2018-07-01 修回日期：2018-11-24）

（編輯：段思怡）