張運洋 黃玉芝

摘要：隨著醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展，到2020年所有政府辦基層醫(yī)療機構全部參與醫(yī)共體，推行“雙下沉、兩提升”工作常態(tài)化、長效化的有效手段，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新的突破口，對于整體提高縣域醫(yī)療資源配置和使用率、加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、推動分級診療制度建設、緩解“看病難、看病貴”，“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、看病很方便”問題，更好地滿足人民群眾的健康需求，具有十分積極的意義，醫(yī)共體建設在我國醫(yī)改中還是一個新生事物，尚在探索階段，沒有成熟的創(chuàng)建模式；其中醫(yī)共體縣域醫(yī)療藥品管理方面是醫(yī)共體建設一方面，我院積極探索縣域醫(yī)共體醫(yī)療藥品統(tǒng)一管理（統(tǒng)一用藥范圍、統(tǒng)一網(wǎng)上采購、統(tǒng)一集中配送、統(tǒng)一藥款支付），確保人民群眾用藥安全、有效、經(jīng)濟、便捷，更好的滿足人民群眾看病就醫(yī)需求。

關鍵詞：醫(yī)共體；縣域醫(yī)療；藥品管理

醫(yī)共體是醫(yī)聯(lián)體四種組織模式之一，是構建“縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎”的縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化管理，充分發(fā)揮縣醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制的三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務體系。醫(yī)共體縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站）組建成為緊密型醫(yī)共體，醫(yī)共體具有獨立法人地位，醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構不再具有獨立法人地位，縣級醫(yī)院與眾多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站）將集中成為一個主體，我院醫(yī)共體下轄五個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其中兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為緊密型醫(yī)共體，另外三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院力爭2019年成為緊密型醫(yī)共體。落實安徽省政府辦公廳《關于全面推進縣域醫(yī)療共同體建設的意見》（皖政辦〔2017〕57號），進一步完善藥品供應保障體系，更好地滿足人民群眾看病就醫(yī)需求，我院成立縣域醫(yī)共體領導小組，建立縣域醫(yī)共體保障藥品領導小組，實現(xiàn)創(chuàng)新型縣域醫(yī)共體良性運行。縣域醫(yī)療資源較為短缺的，呈現(xiàn)出縣級和鄉(xiāng)級及村級等各個系統(tǒng)內(nèi)部以及系統(tǒng)之間協(xié)作存在著明顯不足的現(xiàn)象，影響分級診療功能的實現(xiàn)。當前城鎮(zhèn)化的進程在不斷加快，而基層公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后的問題卻較為突出，患者和新農(nóng)合基金及縣域醫(yī)療資源的外流情況較為嚴重，容易使得醫(yī)?；鹭摀容^沉重。行政干預一體化在改革具體實施的時候，其持續(xù)的程度也相對較弱，行政干預的效果也不夠明顯，當前醫(yī)療服務體系轉診制度和分層共付制度等明顯不夠完善，從而對群眾增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求及醫(yī)保支付方式改革等方面加以關注和重視，促使縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理配置，使得資源利用率得以提高，將其作為縣域醫(yī)改的重點【1】。

一、醫(yī)共體相關內(nèi)容

醫(yī)共體屬于目前農(nóng)村地區(qū)開展的醫(yī)聯(lián)體建設主要模式，這一模式主要是在縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源內(nèi)容加以整合的基礎上而存在著的，其主要是將利益作為主要的紐帶，將醫(yī)?；饍?nèi)容作為杠桿，并且在這一基礎上使得協(xié)同聯(lián)動的醫(yī)療服務系統(tǒng)得以實現(xiàn)。醫(yī)共體系統(tǒng)實施的時候，內(nèi)部主要是和服務規(guī)范和資源調(diào)配等相關的要求相符合，并且促使縣醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用等能夠凸顯出來，為縣域群眾提供預防及康復等一體化的服務，形成涉及到全生命周期的協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式。

首先是對用藥范圍統(tǒng)一，醫(yī)共體成員單位的用藥范圍和縣域醫(yī)共體的醫(yī)院保持一致，需要能夠對國家基本藥物實施全面配置和優(yōu)先使用處理，根據(jù)規(guī)定比例進行采購。2018年10月國家衛(wèi)健委重新調(diào)整了《國家基本藥物目錄（2018版）》（國衛(wèi)藥政發(fā)【2018】31號），以“突出基本、防治必需、保障供應、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負擔”的功能定位，品種數(shù)由原來的520種增加到685種，更好地服務各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構，推動全面配備、優(yōu)先使用基本藥物。

其次藥物采購的時候，統(tǒng)一網(wǎng)上采購處理，縣域醫(yī)共體縣級醫(yī)院牽頭醫(yī)院根據(jù)當前縣域醫(yī)共體成員單位的臨床用藥情況，對藥品采購的目錄科學規(guī)定，堅持質(zhì)量優(yōu)先和價格合理的原則?？h域醫(yī)共體中心藥房需要根據(jù)成員單位藥品采購的目錄以及計劃的呢過，進行縣域醫(yī)共體藥品采購計劃匯總處理，在縣域醫(yī)共體藥事管理委員會審核實施之后，需要統(tǒng)一帶量采購【2】。

再次是需要對藥物進行集中配送，縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院在進行藥物購買的時候，需要根據(jù)帶量采購結果，與符合“兩票制”的供貨企業(yè)統(tǒng)一簽訂購銷合同，建立切合實際、保障供應的配送關系。縣域醫(yī)共體藥品在進行供藥的時候，需要和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常態(tài)用藥情況綜合在一起，確定五家成員單位臨床用藥的需要。

最后統(tǒng)一藥款支付，縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院需要對購銷合同約定的回款責任加以明確和有效履行，按時向供貨企業(yè)進行縣域醫(yī)共體采購的藥品貨款支付處理，縣域醫(yī)共體成員單位在這一過程中需要將藥品貨款及時支付給縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院?？h域醫(yī)供體牽頭醫(yī)院需要對統(tǒng)一網(wǎng)上采購的藥品的質(zhì)量負責，承擔必要的法律責任，在藥品采購和管理中加價，其成員單位需要根據(jù)采購價進行藥款支付。

總之縣域醫(yī)共體藥品的管理目的是拓寬基層醫(yī)療機構的用藥范圍，部分常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機構沒有藥用的狀況得到緩解，扭轉了小病因基層沒有藥用往大醫(yī)院跑的局面，切實改善“不管大病小病都往城里跑，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院無人問津”現(xiàn)象，更減輕了慢性病等特除人群醫(yī)療負擔，緩解了“看病難”問題。

二、醫(yī)共體建設現(xiàn)狀

（一）醫(yī)共體內(nèi)部的補償激勵及考核機制尚未建立

醫(yī)共體內(nèi)部所具有的契約關系多數(shù)存在著約束性不強的契約關系，財政投入處理的時候，主要是體現(xiàn)在財政預算撥款和醫(yī)療保障經(jīng)費等方面，公共衛(wèi)生費用在這一過程中需要充分納入到醫(yī)療預算中，對于沒有能夠實現(xiàn)資產(chǎn)充足的醫(yī)療機構，需要明確分配其本身具備的主體利益，實施績效考核處理，促使成員之間的共同利益有效實現(xiàn)。同時，縣鄉(xiāng)兩級機構分別屬于公益一類和公益二類等相關機構，由于我國不同的層級財權與事權統(tǒng)一分級管理等相關原因，其所具有的性質(zhì)的不同，也會造成內(nèi)部利益分配的挑戰(zhàn)是較大的【3】。

（二）區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡化發(fā)展滯后

現(xiàn)代信息技術能夠對醫(yī)共體內(nèi)部所具有的資源內(nèi)容有效整合處理，并且促使資源共享得以實現(xiàn)，當前預約轉診平臺和醫(yī)療信息共享平臺沒有較為全面的覆蓋，電子健康檔案等始終是作為基礎的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺之間的相互連通沒有得到更好的實現(xiàn)，內(nèi)部精細化管理等信息化功能需要得到有效開發(fā)，使得其信息化建設得以實現(xiàn)。

三、醫(yī)共體縣域醫(yī)療藥品管理政策建議

（一）明確醫(yī)共體內(nèi)部責權利關系，完善績效考核方式

逐步促使部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人財物等交給縣級醫(yī)院實施托管，并且能夠作為縣級醫(yī)院的分院而存在和發(fā)展，將縣鄉(xiāng)緊密聯(lián)系在一起，使得各個成員單位同衛(wèi)生行政部門的行政隸屬關系得到突破，使得縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的責任加以明確。充分促使醫(yī)保所具有的杠桿作用得以充分發(fā)揮出來，構建以健康為導向的衛(wèi)生考核體系，使得績效考核等方面的指標能夠充分和人們健康的指標聯(lián)系在一起，引入將資源為基礎的相對價值，使其可以得到精細化管理，臨床路徑管理的模式可以對醫(yī)療質(zhì)量保障，并且構建比較科學的考核機制，使人員積極性以及創(chuàng)新性等都得以有效提升【4】。

（二）推進信息化建設，促使醫(yī)療信息聯(lián)動

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展和應用范圍不斷擴大，中國醫(yī)療改革在發(fā)展的過程中，不斷推動醫(yī)療改革建設的實踐，這就需要將區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺建設有效納入到政府重點項目中，構建遠程會診中心，使遠程手術指導及開展專家講座等活動的遠程會診管理系統(tǒng)不斷完善，強化檢驗和影響等診斷中心的相關信息網(wǎng)絡，建立醫(yī)療信息聯(lián)動機制從而實現(xiàn)醫(yī)療資源共享。

（三）加大對欠發(fā)達地區(qū)的財政投入，構建優(yōu)惠政策

對于縣域區(qū)域而言，其本身具有地理環(huán)境和人口密度等方面因素的限制，造成發(fā)展不利，這就需要使得政府宏觀調(diào)控的作用充分發(fā)揮出來，根據(jù)發(fā)達地區(qū)的缺口，增強財政轉移的力度，使資金和人才能夠向南部山區(qū)流動，在這一過程中充分構建較健全相應的優(yōu)惠及補償政策，使得醫(yī)療資源能夠得到合理配置【5】。

結束語

在當前新醫(yī)改背景下，醫(yī)共體改革“還只是在路上，并不是終點”，以醫(yī)共體為抓手進行縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務建設，對促進醫(yī)改的順利推動、提高縣域醫(yī)療資源配置和使用效率、構建分級診療新格局、實現(xiàn)以治病為中心向以健康為中心的轉變具有重要的意義。建立縣域醫(yī)共體藥品統(tǒng)一管理，發(fā)揮牽頭醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，構建縣域醫(yī)共體用藥銜接、利益共享、成本共擔機制，保障藥品有效供應，降低藥品虛高價格，實現(xiàn)縣域醫(yī)共體良性運行；完善縣域醫(yī)共體運行機制和節(jié)約縣域醫(yī)共體運行成本的重要性，進一步增強責任感和緊迫感，勇于創(chuàng)新，扎實推進，著力構建縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務新體系。

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