楊春松 張?zhí)煲?張伶俐 林蕓竹 韓璐 王葉立 高山 荊文榮

摘 要 目的：系統(tǒng)評價靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）成本現(xiàn)狀，為我國PIVAS建設提供成本測算依據(jù)。方法：計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)，檢索時限為自建庫起至 2019年1月，納入評價我國PIVAS成本測算現(xiàn)狀的研究，對成本測算內(nèi)容與方法、對醫(yī)院的影響等進行描述性分析。結果：共納入17篇文獻，包括前后對照研究8篇、經(jīng)驗分享6篇、綜述3篇?，F(xiàn)有報道顯示，PIVAS成本測算內(nèi)容及方法大致相同，成本包括人力、醫(yī)療衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)購置及折舊修繕成本、藥品成本、間接費用等內(nèi)容，同時報道了各成本對醫(yī)院的影響，如制訂詳細的管理措施和制度、同種藥品同時配置、縮短輸液準備及接換時間，以節(jié)約人力成本。結論：我國部分醫(yī)院PIVAS成本測算內(nèi)容大致相同，但尚無統(tǒng)一標準，有必要進一步完善PIVAS成本測算標準，為我國PIVAS建設和發(fā)展提供依據(jù)。

關鍵詞 靜脈用藥集中調(diào)配中心;成本測算;現(xiàn)狀;影響因素;系統(tǒng)評價

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To systematically evaluate the status quo of cost estimation in pharmacy intravenous admixture services （PIVAS）， and to provide cost basis for the construction of PIVAS in China. METHODS： Retrieved from PubMed， Embase， Cochrane library， CBM， CNKI， CSJD and Wanfang database from database establishment to Jan. 2019， the studies about the status quo of cost estimation in PIVAS of China were included. The descriptive analysis was conducted for content and method of cost estimation， infection to hospital. RESULTS： A total of 17 literatures were included， involving 8 before and after control studies， 6 experience sharing studies and 3 reviews. Existing reports showed that the estimation contents and methods of PIVAS cost were roughly the same. The cost included manpower， medical and health materials， fixed asset purchase， depreciation， repair costs， medicine cost and indirect costs. At the same time， the infection to hospital were reported， such as in manpower adopting， formulating detailed management measures and systems， concurrent allocation of the same kind of drugs， shortening infusion preparation and replacement time， in order to save manpower cost. CONCLUSIONS： PIVAS cost calculation method is roughly the same in some hospitals， but there is no uniform standard. It is necessary to further improve the PIVAS cost measurement standard and provide a basis for the construction and development of PIVAS in China.

KEYWORDS? ?Pharmacy intravenous admixture services; Cost estimation; Status quo; Influential factor; Systematic review

靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）是依據(jù)藥物特性和調(diào)配要求等因素建立的醫(yī)院調(diào)配部門[1]，指醫(yī)療機構藥學部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進行處方適宜性審核，由藥學專業(yè)技術人員（或護理人員）按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進行加藥混合配制，使其成為可直接靜脈輸注使用的成品輸液。

隨著醫(yī)院改革的不斷推進，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確提出要調(diào)整醫(yī)療服務費、控制醫(yī)療費用的不合理增長、強化醫(yī)保支付方式改革等，未來醫(yī)院工作的方向之一為推行按病種付費為主的復合型付費方式。按病種付費的基礎是病種成本測算，即計算治療某一病種所需的人力、醫(yī)療衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)購置及折舊修繕成本、藥品以及間接費用的總和。選擇合理的成本核算方法，能規(guī)范醫(yī)院運行成本控制與管理，同時可為政府動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格提供依據(jù)。

由于國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的成本測算方法，部分醫(yī)院和藥學部門相關決策者對PIVAS的建設和后期成本管理了解不足，一定程度上限制了PIVAS的發(fā)展建設。為了解國內(nèi)PIVAS的成本現(xiàn)狀，本研究采用循證評價方法，系統(tǒng)評價我國PIVAS成本測算方法和影響因素，為我國PIVAS建設和發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）研究內(nèi)容：分析我國PIVAS關于收費水平或標準的文獻;（2）文獻類型：隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面研究、前后對照研究、經(jīng)驗分享、綜述等。排除標準：信息不全和資料不能提取的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)，檢索時間為建庫至2019年1月，同時查看納入文獻的參考文獻。中文檢索詞為“靜脈藥物集中調(diào)配中心”“PIVAS”“靜脈藥物”“成本”;英文檢索詞為“Pharmacy intravenous admixture services”“PIVAS”“Intravenous drug”“Cost”。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取、分析

研究者獨立閱讀初篩文獻的題目和摘要，篩除無關和重復文獻，對初篩納入的文獻通過閱讀全文和按照納入標準以及排除標準復篩。對于存疑的文獻，與通信作者共同討論決定是否納入。研究者使用數(shù)據(jù)提取表進行數(shù)據(jù)提取，提取的內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表年份、文獻類型、成本測算方法、成本測算結果、對醫(yī)院的影響。采用描述性方法對結果進行分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

經(jīng)過文獻檢索和篩選，初步篩選62篇，經(jīng)過閱讀題目、摘要和全文，最終納入17篇文獻[2-18]，均為PIVAS成本現(xiàn)狀相關文獻。文獻發(fā)表時間為2008-2018年，研究類型為前后對照研究8篇、經(jīng)驗分享6篇、綜述3篇。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 具體成本現(xiàn)狀

納入研究文獻的具體成本現(xiàn)狀見表1。

2.2.1 成本測算 （1）人力成本。6篇文獻提到成本核算中的人力成本，包含藥學技術人員、護理技術人員和工勤人員三類，其中藥學技術人員包含責任藥師（含資深藥師）、藥師和藥士。張宏娟等[5]2018年提到審方作業(yè)的人力成本數(shù)據(jù)可以從醫(yī)院財務處直接提取 ，擺藥、配置和成品審核打包作業(yè)的人力成本需確定各項作業(yè)的具體工作時間，從而計算各類藥物項目的直接人力成本。計算公式為：每工時成本=團隊總工資額÷（擺藥工作時間+配置工作時間+打包工作時間）;普通藥物配置（其他類項目同）直接人力成本=每工時成本×普通藥物配置工作時間。海沙爾江·吾守爾等[6]在2014年提到人力成本的計算公式為：人員支出=單位時間平均工資×平均操作時間×操作人數(shù)。楊婷等[9]2016年提到人力成本的計算公式為：人力成本=Σ（統(tǒng)計期內(nèi)某類人員全部收入均值×實際項目執(zhí)行總人數(shù)）/總統(tǒng)計天數(shù)。人力成本屬于變動成本，總量大致與產(chǎn)量相關。王人英等[14]在2014年提到按PIVAS工作人員計發(fā)的工資計算單位時間成本×實際每日工作人數(shù)及每日工作時間/每日工作量，計算平均每袋藥物成本。陳云紅等[17]在2008年提到PIVAS可免去病區(qū)護士自己沖配加藥的一系列工作程序，工作人員按全院每個病區(qū)計算可節(jié)約人力資源30%以上 。林陽等[18]在2010年提到基本工費每次應分攤計算，月平均基本工資/（每月天數(shù)×每日工作小時數(shù)）×平均操作時間×操作人數(shù)，補助工資和福利單獨按每人每小時計算。

（2）醫(yī)療衛(wèi)生材料成本。6篇文獻提到成本核算中的醫(yī)療衛(wèi)生材料消耗成本，包括基礎耗材和調(diào)配耗材，基礎耗材包括醫(yī)囑標簽碳紙、打印紙、一次性口罩、帽子、手套、打包袋、醫(yī)療廢物垃圾袋等耗材;調(diào)配耗材包括一次性注射器和消毒乙醇等。張宏娟等[5]在2018年提到藥物配置時直接使用的一次性注射器，一次性帽子、口罩和手套、標簽等的消耗成本為：每年直接材料費用=日均使用量×單價×365 天。海沙爾江·吾守爾等[6]在2014年提到PIVAS配置、成品包裝、擺藥和清潔環(huán)節(jié)消耗的醫(yī)療衛(wèi)生材料、水電等按當年物價，折算為每日耗材用量后分攤到每次配制費用中。楊婷等[9]在2016年提到?jīng)_配醫(yī)囑和領配醫(yī)囑都需要的打印紙、一次性口罩、帽子和醫(yī)療廢物垃圾袋等基本耗材，一次性注射器、消毒乙醇等調(diào)配耗材的計算公式為：Σ（統(tǒng)計期內(nèi)各類耗材單價×消耗總數(shù)量）/總統(tǒng)計天數(shù)。王人英等[14]在2014年等提到由于藥物配置的難易程度不同，每袋藥物需要的耗材不同，由每年整體領購的耗材數(shù)量，計算每袋藥物的平均消耗耗材金額。陳云紅等[17]在2008年提到PIVAS集中配置減少了醫(yī)院注射器空針使用的數(shù)量，約可節(jié)約費用50%。林陽等[18]在2010年提到醫(yī)療衛(wèi)生材料消耗費用按配置量直接分攤到每袋液體上，因此PIVAS覆蓋面越大，這部分成本越少。

（3）固定資產(chǎn)購置及折舊修繕成本。7篇文獻提到成本核算中的固定資產(chǎn)購置及折舊修繕成本，固定資產(chǎn)包含主設備、輔助設備、設施等。主設備包括貨柜、冰箱、計算機軟硬件系統(tǒng)以及生物安全柜、水平層流臺;輔助設備包含指環(huán)境設備、工作間潔凈度、溫濕度調(diào)控等設備;設施包括工作間環(huán)境結構、環(huán)境標準、保護主設備的設施等。徐軍等[3]在2010年提到其醫(yī)院PIVAS場地、儀器等前期投入約120萬元，凈化系統(tǒng)運行、維修（包括過濾網(wǎng)更換、中央空調(diào)維護等）、折舊費用，每年約需5 萬元，并且隨著設備的老化 ，這些費用可能會逐年增加。張宏娟等[5]在2018年提到直接固定資產(chǎn)折舊費用按照實際考察結果，對每類藥物配置空間中的固定資產(chǎn)進行折舊后直接進行歸集。海沙爾江·吾守爾等[6]在2014年提到PIVAS潔凈配置間、生物安全柜、水平層流臺、振蕩器、打包機、外送推車等和空氣凈化系統(tǒng)的成本，按照原購買值基礎上折舊后分攤到每次配置費用中。楊婷等[9]在2016年提到固定資產(chǎn)折舊修繕成本為：Σ（各類原價×數(shù)量×年平均折舊率）/365。其中年平均折舊率即各項固定資產(chǎn)每年維修及更換費用，平均約為最初成本的10%。王人英等[14]在2014年提到PIVAS固定成本主要是指主設備、輔助設備、設施等成本，該院每月平均資產(chǎn)折舊費用為2 197.69元。陳云紅等[17]在2008年提到該院配置中心前期投入含規(guī)定資產(chǎn)約 80萬元，第 1年的維護費用約 10萬元。林陽等[18]在2010年提到該項成本計算醫(yī)療儀器等購置及使用費、儀器大修理、房屋折舊和大修理的分攤費用。

（4）藥品成本。2篇文獻提到成本核算中的藥品成本，包含各環(huán)節(jié)的藥品損耗成本。楊婷等[9]在2016年提到藥品準備成本包括擺藥藥品破損、成品漏液破損、加藥錯誤損耗等，核算公式=Σ（統(tǒng)計期內(nèi)各類破損總數(shù)額）/總統(tǒng)計天數(shù)。陳云紅等[17]在2008年提到PIVAS藥品由專職藥師管理，基本杜絕了因藥品效期、儲存條件或環(huán)境等管理不善等造成的藥品損耗現(xiàn)象，為醫(yī)院節(jié)約了開支。

（5）間接成本。5篇文獻提到成本核算中的間接成本，包括能源和管理成本。張宏娟等[5]在2018年提到間接成本根據(jù)作業(yè)動因分配相關成本到各項目當中。海沙爾江·吾守爾等[6]在2014年提到醫(yī)療業(yè)務及管理費用按照PIVAS工作人員與全院工作人員比例，將當年醫(yī)院業(yè)務及管理費用分攤到每次配制費用中。楊婷等[9]在2016年提到水、電等能源成本為：Σ（統(tǒng)計期內(nèi)各類消耗總費用）/總統(tǒng)計天數(shù)?？剖铱己伺嘤栙M用、人員外出學習費用等管理成本為：Σ（統(tǒng)計期內(nèi)各類總費用）/總統(tǒng)計天數(shù)。王人英等[14]在2014年提到間接成本由分攤的公用成本、管理成本、醫(yī)輔成本、醫(yī)技成本組成，從該院綜合運營管理系統(tǒng)中查詢計算得出，平均每袋藥物配置的間接成本為 2.06元。林陽等[18]在2010年提到間接費用包括醫(yī)療雜支和煤、水、電、氣、油等消耗費用。

2.2.2 對醫(yī)院的影響 （1）人力成本。5篇文獻提到人力成本對醫(yī)院的影響。胡燁焰等[2]提到PIVAS建立后減少了輸液準備時間和輸液接換時間，按照每個護理人員日均工作時間8 h計算，可節(jié)省護理工作人員2.5人。王云龍等[4]提到PIVAS屬典型的“勞動密集型”科室，該院PIVAS人力成本占總成本的比例最高（77.92%），提升工作人員的效率是控制該院PIVAS成本的最主要因素。楊仕林等[7]提到該院制訂了詳細的管理措施和制度，合理分配護理人員的工作進度，減少了人力成本。孫嘉婧等[8]提到PIVAS同種藥品同時配置可節(jié)約人力成本和時間。張菊等[10]提到PIVAS可縮短輸液準備及接換時間，節(jié)省人力成本。

（2）醫(yī)療衛(wèi)生材料成本。5篇文獻提到醫(yī)療衛(wèi)生材料成本對醫(yī)院的影響。胡燁焰等[2]提到通過加強醫(yī)師開具處方和藥師審核處方兩個環(huán)節(jié)對個別單價較高的化療藥物的審方干預，減少了殘留藥液、針頭、針筒、藥品內(nèi)包裝、藥品外包裝等藥物性廢物的數(shù)量消耗。王云龍等[4]提到耗材、電費等屬變動成本，會隨著PIVAS配置量的增加而增加，對其進行成本控制作用較小，但及時關閉高耗電設備、避免耗材的浪費等，也可一定程度上減少配置成本。楊仕林等[7]提到有包裝的藥品可拆除其包裝，改為大包裝，從而減少醫(yī)療衛(wèi)生材料成本。孫嘉婧等[8]提到當處方劑量小于單包裝劑量時，PIVAS可將單包裝劑量剩余藥液用于其他處方，同時PIVAS為不同患者配置同種靜脈用藥時可共用一次性注射器等消耗品。何秀云等[11]提到集中配置不同患者的同一輸液藥品時候，可共用同一配置耗材，減少耗材成本。

（3）固定資產(chǎn)購置及折舊修繕成本。1篇文獻提到固定資產(chǎn)購置及折舊修繕成本對醫(yī)院的影響。王云龍等[4]提到根據(jù)醫(yī)院的實際情況合理規(guī)劃PIVAS的建筑面積和設備配置，可以在后期運行減少固定資產(chǎn)的折舊費。PIVAS配置量的提高可以攤薄折舊費用，逐步實現(xiàn)PIVAS的最大化運作可以降低PIVAS的運營成本。

（4）藥品成本。3篇文獻提到藥品成本對醫(yī)院的影響。孫嘉婧等[8]提到PIVAS集中貯存和管理藥品，能有效防止因溫濕度等原因造成的藥品變質(zhì)和失效現(xiàn)象，減少藥品浪費。何秀云等[11]提到當用藥量小于單規(guī)格劑量時，集中配置相同用藥處方可充分使用剩余藥液，減少藥品浪費。馬芷薇等[15]提到PIVAS 配藥可以將剩余的藥物分配給其他處方，特別針對長春瑞濱等價格昂貴的藥物，可節(jié)省大量的藥品配置成本。

（5）間接成本。2篇文獻提到間接成本對醫(yī)院的影響。孫嘉婧等[8]提到PIVAS 能加強現(xiàn)有管理制度，防止出現(xiàn)護士因工作繁忙造成的藥品或耗材隱性丟失和藥品過期失效等現(xiàn)象。宋碧英等[13]提到PIVAS在成本管理方面的重點在于完善成本核算，切實有效地控制成本開支，逐步降低運行維護成本和人力成本，從而進一步為患者節(jié)省治療費用。

3 討論

PIVAS是隨著醫(yī)學技術和醫(yī)療服務質(zhì)量的提升，在醫(yī)療衛(wèi)生服務中心形成的一種新的醫(yī)療服務形式，在加強職業(yè)防護、促進合理用藥、提升護理質(zhì)量、提升藥品配置質(zhì)量和靜脈用藥安全等方面起到積極作用。

PIVAS是患者靜脈輸液安全的保障部門，其工作環(huán)節(jié)與臨床患者的治療效果、安全用藥、醫(yī)療環(huán)境息息相關，并且具有高風險、高強度、高壓力等“三高”特點。建立PIVAS質(zhì)量管理體系，不但能促進多部門協(xié)作，而且明確各個工作環(huán)節(jié)分工，優(yōu)化PIVAS工作流程，避免工作人員形成定向思維，從根本上提高了配置的安全性[19]。

本研究采用循證評價的方法，首次評價了我國部分醫(yī)院PIVAS成本現(xiàn)狀，經(jīng)全面文獻檢索，最終納入17篇有關成本現(xiàn)狀的文獻。在已有文獻中，我國各省市部分醫(yī)院PIVAS成本測算方法大致相同，計算人力、醫(yī)療衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)購置及折舊修繕成本、藥品以及間接費用的總和，成本也受人力、醫(yī)療衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)購置及折舊修繕、藥品和間接費用影響。

降低藥品價格是當前醫(yī)改的重要內(nèi)容，目的為減少醫(yī)保負擔。本文通過對我國PIVAS的成本測算方法進行簡要分析，并對影響PIVAS的成本的因素進行了概述，相關的數(shù)據(jù)和分析希望能夠為其他醫(yī)院PIVAS的建設和運營提供參考和對比。由于各地區(qū)醫(yī)院實際情況存在差異，PIVAS前期建設和后期運營情況不同，特別是PIVAS人力資源成本開支占比較高，而我國勞動力成本在不同地區(qū)不盡相同，對于人力成本偏高的地區(qū)，開展PIVAS工作可能會出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象。這就要求各醫(yī)院在PIVAS運營中優(yōu)化資源配置、強化管理，從整體上促進PIVAS的長期發(fā)展。

綜上所述，我國PIVAS成本測算方法大致相同，但尚無統(tǒng)一標準，有必要進一步完善PIVAS成本測算標準，為我國PIVAS建設和發(fā)展提供依據(jù)。

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（收稿日期：2019-04-29 修回日期：2019-07-15）

（編輯：劉明偉）