王穎

〔摘要〕 目的 探討炙甘草湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療慢性心衰合并抑郁癥的臨床療效。方法 選擇2017年3月至2019年3月在本院接受治療的慢性心力衰竭合并抑郁癥患者89例進(jìn)行研究。根據(jù)患者接受治療的不同，將其分為2組，其中對(duì)照組45例接受常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組44例在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加以炙甘草湯治療。對(duì)比兩組患者臨床療效、中醫(yī)癥狀體征、生活質(zhì)量、抑郁情況、生化指標(biāo)及安全性指標(biāo)。結(jié)果 觀察組患者總有效率為93.18%，明顯高于對(duì)照組的77.78%（P<0.05）。治療后，觀察組中醫(yī)癥狀體征得分及抑郁自評(píng)量表得分均明顯低于對(duì)照組、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（均P<0.05）;觀察組患者單核細(xì)胞趨化因子-1（monocyte chemoattractant protein-1， MCP-1）、超敏C-反應(yīng)蛋白（high-sensitrity c-reactive protein， hs-CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloprotein-9， MMP-9）均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;治療前后兩組患者均未出現(xiàn)明顯異常，對(duì)照組患者出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)1例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 炙甘草湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療較單獨(dú)西醫(yī)治療可明顯提高慢性心衰合并抑郁癥的臨床療效，明顯改善中醫(yī)癥狀體征，提高生活質(zhì)量，緩解抑郁狀態(tài)，降低MCP-1、hs-CRP及MMP-9水平，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性心力衰竭;抑郁癥;炙甘草湯;MCP-1;hs-CRP;MMP-9

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R259;R277.7 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.12.020

〔Abstract〕 Objective To explore the clinical efficacy of Zhigancao Decoction combined with routine Western medicines in the treatment of chronic heart failure with depression. Methods A totally of 89 patients with chronic heart failure and depression who were treated in our hospital from March 2017 to March 2019 were studied. According to the different treatments of patients， they were divided into 2 groups. 45 patients in the control group were treated with conventional western medicine， and 44 patients in the observation group were treated with Zhigancao Decoction on the basis of conventional western medicine. The clinical efficacy， traditional Chinese medicine （TCM） symptoms and signs， quality of life， depression， biochemical indicators and safety indicators of the 2 groups were compared. Results The total effective rate of the observation group was 93.18%， which was significantly higher than 77.78% of the control group （P<0.05）. After treatment， the scores of TCM symptoms and signs， quality of life and self-rating depression scale in the control group were significantly lower than those in the observation group （all P<0.05）; MCP-1， hs-CRP and MMP-9 in the control group were significantly lower than those in the observation group （P<0.05）. There were no obvious abnormalities in both groups before and after treatment. There were 2 cases of adverse reactions in the control group and 1 case in the observation group. There was no significant difference between the 2 groups （P>0.05）. Conclusion Zhigancao Decoction combined with conventional western medicine treatment can significantly improve the clinical efficacy of chronic heart failure combined with depression， significantly improve the symptoms and signs of traditional Chinese medicine. It also can improve the quality of life， alleviate depression， and reduce the levels of MCP-1， hs-CRP and MMP-9， without obvious adverse reactions.

〔Keywords〕 chronic heart failure; depression; Zhigancao Decoction; MCP-1; hs-CRP; MMP-9

心力衰竭是因心肌梗死、心肌病、炎癥等多種原因所致心肌損傷，使心肌結(jié)構(gòu)及功能出現(xiàn)異常而致心室泵血或充盈功能低下的綜合征，慢性心力衰竭指持續(xù)存在心力衰竭狀態(tài)[1-2]。該病主要有呼吸困難、乏力、體液潴留等臨床表現(xiàn)。抑郁癥是心血管疾病患者最常見(jiàn)的并發(fā)心理障礙之一，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示慢性心力衰竭患者抑郁癥患病率為19.22%，其中中、重度患者占83.66%，慢性心力衰竭合并抑郁癥對(duì)患者身、心均可造成嚴(yán)重的影響，負(fù)性情緒還可能導(dǎo)致交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂而加重病情[3-5]。目前對(duì)于慢性心衰合并抑郁的患者西醫(yī)治療多采用心理干預(yù)、藥物治療等方法，但藥物治療起效速度慢，長(zhǎng)時(shí)間服用還可引起患者心功能異常等并發(fā)癥，致其使用受到一定的限制。炙甘草湯出自于《傷寒論》，為用于治療心悸動(dòng)、脈結(jié)代的代表方，有研究者曾使用該方用于治療心臟神經(jīng)官能癥顯示該方對(duì)于心臟神經(jīng)官能癥所引起的焦慮、抑郁亦有良好的療效[6]，目前對(duì)于炙甘草湯聯(lián)合西藥治療慢性心衰合并抑郁癥未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，因此本研究旨在通過(guò)探討炙甘草湯治療慢性心衰合并抑郁癥療效，以期為該病的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇2017年3月至2019年3月在本院接受治療的慢性心力衰竭合并抑郁癥患者89例進(jìn)行研究。根據(jù)患者接受治療的不同將其分為2組，其中對(duì)照組45例接受常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組44例在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加以炙甘草湯治療。對(duì)照組男26例，女19例;年齡53～74（63.08±6.39）歲;病程3～15（7.28±2.05）年;抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）得分54～76（62.08±6.03）分;美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)17例。觀察組男23例，女21例;年齡51～78（65.76±7.35）歲;病程3～17（7.54±2.13）年;SDS得分53～77（61.55±6.19）分;NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)23例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能、SDS得分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診斷與治療指南》[7]中慢性心力衰竭的相關(guān)診斷，中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中氣陰兩虛證的相關(guān)診斷;（2）NYHA心功能分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí);（3）SDS[9]得分在50分以上，在入組治療前未使用抗抑郁藥物;（4）神志清醒，智力正常，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常的交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不全者;（2）對(duì)治療藥物過(guò)敏者;（3）妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 ?方法

兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，入組后參照《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診斷與治療指南》[7]進(jìn)行常規(guī)慢性心力衰竭治療，同時(shí)給予常規(guī)心理護(hù)理。兩組患者均在治療12周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3.1 ?對(duì)照組 ?給予鹽酸氟西汀膠囊（禮來(lái)蘇州制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20170022，規(guī)格：20 mg/粒），20 mg/次，每日1次。

1.3.2 ?觀察組 ?在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以炙甘草湯治療，藥物組成：炙甘草12 g，生姜9 g，桂枝9 g，人參6 g，生地黃50 g，阿膠6 g，麥門(mén)冬10 g，麻仁10 g，大棗10枚，不寐者加以夜交藤10 g，陰虛者加以女貞子10 g，煅龍骨15 g。每日1劑，分2次服用。

1.4 ?評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組患者臨床療效、中醫(yī)癥狀體征、生活質(zhì)量、抑郁情況、單核細(xì)胞趨化因子-1（monocyte chemoattractant protein-1， MCP-1）、超敏C-反應(yīng)蛋白（high-sensitrity c-reactive protein， hs-CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloprotein-9， MMP-9）及安全性指標(biāo)。

1.4.1 ?療效評(píng)價(jià) ?療效評(píng)價(jià)根據(jù)治療前后SDS量表及中醫(yī)證候評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯效：治療后SDS及中醫(yī)證候評(píng)分下降75%及以上，有效：治療后SDS及中醫(yī)證候評(píng)分下降50%～75%，無(wú)效：治療后SDS及中醫(yī)證候評(píng)分下降50%以下。

1.4.2 ?中醫(yī)癥狀體征 ?在治療前及療程結(jié)束后，由同一醫(yī)師參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]對(duì)患者憂郁不暢、善太息、心悸、神疲倦怠、氣短乏力、面色白、四肢不溫7個(gè)癥狀進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)各1～3分，總分7～21分，得分越高癥狀體征越明顯。

1.4.3 ?生活質(zhì)量評(píng)定 ?治療前后采用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量調(diào)查表[10]對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表共21個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4.4 ?抑郁情況評(píng)價(jià) ?采用SDS量表[9]進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表共20個(gè)感染條目，每個(gè)條目1～4分，總表得分20～80分，得分越高抑郁越嚴(yán)重。

1.4.5 ?相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè) ?在治療前及治療后抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)患者M(jìn)CP-1、hs-CRP、MMP-9水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.6 ?安全性指標(biāo)評(píng)價(jià) ?對(duì)比兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖、肝腎功能指標(biāo)，并對(duì)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)與頻率表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“x±s”表示，行t檢驗(yàn)，均以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者療效對(duì)比

觀察組患者總有效率為93.18%，明顯高于對(duì)照組的77.78%（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 ?兩組患者中醫(yī)癥狀體征、生活質(zhì)量、抑郁情況對(duì)比

治療后，兩組患者中醫(yī)癥狀體征得分及抑郁自評(píng)量表評(píng)分均較治療前明顯下降（P<0.05），生活質(zhì)量評(píng)分較治療前上升（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 ?兩組患者M(jìn)CP-1、hs-CRP及MMP-9對(duì)比

治療后，兩組患者M(jìn)CP-1、hs-CRP及MMP-9均較治療前明顯下降（P<0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 ?兩組患者安全性指標(biāo)對(duì)比

治療前后兩組患者均未出現(xiàn)明顯異常，對(duì)照組患者出現(xiàn)2例（4.44%）不良反應(yīng)，其中胃腸道反應(yīng)1例、皮疹1例，觀察組出現(xiàn)1例（2.27%），兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.322，P>0.05）。

3 討論

多項(xiàng)研究證實(shí)抑郁癥為慢性心衰預(yù)后不良的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素之一，慢性心衰合并抑郁癥日益受臨床一線醫(yī)護(hù)人員的重視，臨床上對(duì)該病的識(shí)別率及治療率均明顯提高，但目前仍缺乏確切有效的治療方法[11]。慢性心衰為中醫(yī)心悸、怔忡的范疇，該病病位在心，與脾腎肝膽均密切相關(guān)，多由過(guò)度勞神、傷及真陰、虛陽(yáng)外越、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)所致，因此在治療上以補(bǔ)虛滋陰、活血化瘀、行氣通脈為主。炙甘草湯為張仲景治療心悸動(dòng)、脈結(jié)代的代表方，研究顯示該方可有效降低心房肌電相關(guān)動(dòng)作電位振幅而控制心律失常[12-14]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者總有效率為93.18%，明顯高于對(duì)照組的77.78%（P<0.05）。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、非典型抗抑郁藥等藥物引起不良反應(yīng)明顯，對(duì)心血管系統(tǒng)尤為顯著，目前已逐漸被新型抗抑郁藥物所替代。氟西汀為臨床上常用的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可選擇性地抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體，阻斷突觸前膜對(duì)其再攝取而產(chǎn)生抗抑郁的作用，該藥物與腎上腺素能、組胺能及膽堿能受體親和力均較低，作用較弱，不良反應(yīng)發(fā)生率低，在臨床上應(yīng)用率較高，對(duì)慢性心衰后抑郁有明顯的效果，雖然該藥物效果明顯，但其存在起效延遲的現(xiàn)象，在服藥后2～4周才開(kāi)始起效[15]。觀察組使用的炙甘草湯為中醫(yī)治療心悸動(dòng)、脈結(jié)代的名方，因其滋陰補(bǔ)血、益氣煦陽(yáng)力強(qiáng)?？捎糜陉幯獏T竭、陽(yáng)氣衰微的患者，同時(shí)還可迅速挽心氣殆絕而悸慌之危候。但臨床應(yīng)用時(shí)需慎察脈癥，辨方證對(duì)應(yīng)之法方能取效。本證病機(jī)為陰陽(yáng)氣血俱虛，但因陰虛、血虛為主，若除心悸動(dòng)、脈結(jié)代外有典型的陰虛體征、舌象使用本方更為合理。炙甘草湯中重用生地黃，生地黃作為君藥具有滋養(yǎng)陰血的作用，加以炙甘草、人參、大棗、阿膠、麥冬、麻仁為臣藥，炙甘草、人參、大棗共同使用可達(dá)到益心氣、補(bǔ)脾氣作用而資氣血生化之源，阿膠、麥冬、麻仁聯(lián)用則可滋心陰、養(yǎng)心血而充血脈;加上桂枝、生姜作為佐藥，具有辛溫走散、溫心陽(yáng)、通血脈的作用，上述藥物共同使用共奏益氣滋陰，通陽(yáng)復(fù)脈之效，可使陰血足而血脈充，陽(yáng)氣足而心脈通[16-18]，可有效改善慢性心衰患者的憂郁不暢、善太息、心悸、神疲倦怠、氣短乏力、面色晄白、四肢不溫等癥狀，與西藥聯(lián)用可明顯提升療效，達(dá)到協(xié)同作用，使患者生活質(zhì)量得以提高，抑郁狀況得以緩解。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)抑郁加重心衰的病理、生理機(jī)制。MCP-1為血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的主要啟動(dòng)子之一;MMP-9廣泛存在于心肌組織中，左室心肌細(xì)胞可能使心肌組織中MMPs的主要來(lái)源，慢性心衰患者左心室存在結(jié)構(gòu)及成分改變使其表達(dá)水平明顯升高;hs-CRP為臨床上常用的非特異性炎性蛋白，其水平高度可用于反映血管內(nèi)皮功能不穩(wěn)[19]。本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者M(jìn)CP-1、hs-CRP及MMP-9均明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），提示炙甘草湯治療慢性心衰合并抑郁可能與降低MCP-1、hs-CRP及MMP-9水平有關(guān)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示炙甘草中含有豐富的甘草酸銨、黃酮等活性成分，具有較強(qiáng)的抗氧化應(yīng)激、抗炎、降低血液黏稠度等作用;人參、桂枝具有較強(qiáng)的抗炎、抗自由基作用，生地黃具有一定的抑菌作用，上述藥物聯(lián)合使用可達(dá)到良好的抗炎作用而緩解炎癥因素致慢性心衰加強(qiáng)而誘發(fā)的抑郁[20]。

綜上所述，炙甘草湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療較單獨(dú)西醫(yī)治療可明顯提高慢性心衰合并抑郁癥的臨床療效，明顯改善中醫(yī)癥狀體征，提高生活質(zhì)量，緩解抑郁狀態(tài)，降低MCP-1、hs-CRP及MMP-9水平，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

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