潘林香 覃婷 段答 陳靜 胡陽(yáng)瓊 肖燦 湯穎

〔摘要〕 目的 分析高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome， ARDS）的高危因素，根據(jù)高危因素采取綜合護(hù)理措施。方法 對(duì)我科近5年來(lái)19例高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并ARDS的病人資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)患者發(fā)病的高危因素及治療方法進(jìn)行討論。結(jié)果 19例患者均診斷明確，10例搶救成功，9例死亡。對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)ARDS病死率較高。預(yù)防高危因素的發(fā)生，早期診斷、早期治療，早期精心護(hù)理以及正確使用呼吸機(jī)是其搶救成功的關(guān)鍵。

〔關(guān)鍵詞〕 高分級(jí)動(dòng)脈瘤;急性呼吸窘迫綜合癥;高危因素;護(hù)理策略

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R543.5 ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.12.026

〔Abstract〕 Objective To analyze the high risk factors of high grade intracranial aneurysm with acute respiratory distress syndrome （ARDS）， and to take comprehensive care measures according to these risk factors. Methods A total of 19 high grade intracranial aneurysm with ARDS patient's data from our department in recent 5 years were retrospectively analyzed. The high risk factors of the disease and treatment were discussed. Results The 19 patients were diagnosed clearly and 10 cases were rescued successfully and 9 cases of death. Conclusion Mortality of high grade intracranial aneurysm complicated with ARDS is high. The keys to the success of the rescue are prevention of high risk factors， early diagnosis， early treatment， early care and using breathing machine correctly.

〔Keywords〕 high grade intracranial aneurysm; acute respiratory distress syndrome; high risk factors; care strategy

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是因顱內(nèi)動(dòng)脈血管的異常改變而產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，動(dòng)脈瘤破裂出血后，其主要臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，多因蛛網(wǎng)膜下腔出血而引起，部分病人是因腦血管痙攣、閉塞或因動(dòng)脈瘤壓迫周?chē)M織造成，導(dǎo)致病人致殘或死亡，主要見(jiàn)于中年人[1-4]。高分級(jí)動(dòng)脈瘤Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ-Ⅴ的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤約占動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的20%～30%，其病死率和致殘率可高達(dá)50%[5]。急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由多種病因?qū)е路窝茏枇υ龈?、肺順?yīng)性降低、肺泡萎陷、分流量增多、低氧血癥等特點(diǎn)的一種急性進(jìn)行性呼吸衰竭，是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[6-7]。高分級(jí)動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生ARDS，病死率和致殘率可達(dá)80%[8]。本文對(duì)本科2012年-2017年高分級(jí)動(dòng)脈瘤合并ARDS的19例患者資料進(jìn)行系統(tǒng)回顧，分析高分級(jí)動(dòng)脈瘤中并發(fā)ARDS的高危因素及護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

入院時(shí)診斷為高分級(jí)動(dòng)脈瘤患者總數(shù)98例，合并ARDS患者共19例，本研究對(duì)該19例患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧，其中男性12例，女性7例，年齡35～75（54.3±11.6）歲。動(dòng)脈瘤按發(fā)生部位分為：前交通動(dòng)脈瘤9例，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例，后循環(huán)動(dòng)脈瘤2例，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例。

1.2 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病人均行頭顱CTA或DSA檢查明確動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤的病人按出血后病情輕重Hunt-Hess分五級(jí)[5]，Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀，在末次出血后完全恢復(fù);Ⅱ級(jí)：輕度：神志清楚，有頭痛，無(wú)重要神經(jīng)功能障礙;Ⅲ級(jí)：中度，（1）昏睡，有頭痛，無(wú)重要神經(jīng)功能障礙;（2）清醒，出血后基本恢復(fù)，遺有大腦半球功能障礙;Ⅳ級(jí)：重度，（1）神志不清，但無(wú)重要神經(jīng)功能障礙;（2）昏睡或反應(yīng)遲鈍，有大腦半球功能障礙（如偏癱、失語(yǔ)、精神癥狀）;Ⅴ級(jí)：去皮質(zhì)強(qiáng)直，對(duì)刺激反應(yīng)消失。ARDS的診斷采用2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫;低氧血癥（PaO2/FiO2<200 mmHg）;胸部X線(xiàn)檢查見(jiàn)有肺部浸潤(rùn)性陰影;除外心源性肺水腫。

1.3 ?納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）入院時(shí)診斷為高分級(jí)動(dòng)脈瘤患者;（2）經(jīng)頭數(shù)字減影血管造影證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血所致蛛網(wǎng)膜下腔出血，并急診行動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療術(shù);（3）急診行側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù);（4）發(fā)病24 h內(nèi)，有重度呼吸功能障礙急性肺損傷或ARDS;（5）有呼吸困難行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3.2 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）腦死亡;（2）有心肌梗死、心肌病或充血性心力衰竭病史者;（3）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全者。

1.4 ?治療方法

根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、部位與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，開(kāi)顱手術(shù)與血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等決定手術(shù)干預(yù)方式分為3類(lèi)：開(kāi)顱手術(shù)包括動(dòng)脈瘤夾畢+腦室外引流或去骨瓣減壓術(shù);血管內(nèi)治療包括動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、動(dòng)脈瘤栓塞+腦室外引流或去骨瓣減壓術(shù);單純減壓腦室外引流或去骨瓣減壓術(shù)。對(duì)符合手術(shù)指征的患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)患者基本病情給予吸痰，氨溴索平喘藥進(jìn)行霧化吸入等呼吸道管理;同時(shí)予以吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，規(guī)范合理使用布地奈德激素、利尿劑呋塞米等藥物進(jìn)行對(duì)癥支持處理，同時(shí)適當(dāng)限制患者的晶體及水的入量，保持出入量平衡;術(shù)后根據(jù)患者的痰培養(yǎng)結(jié)果規(guī)范合理應(yīng)用抗生素預(yù)防及控制感染;同時(shí)可以使用護(hù)腦、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、降顱壓及擴(kuò)血管等藥物進(jìn)行綜合治療。該病例中有11例患者應(yīng)用纖支鏡清除支氣管內(nèi)分泌物及異物，所有合并出現(xiàn)ARDS的患者均于早期即行氣管切開(kāi)并給予呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，盡最大可能改善及保護(hù)患者的肺部呼吸功能，輔助呼吸模式均為呼氣末正壓/持續(xù)正壓通氣方式（PEEP/CPAP），同時(shí)需根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化，不斷調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，維持患者最佳呼吸狀態(tài)，直至患者恢復(fù)自主呼吸功能且可以脫機(jī)。

1.5 ?護(hù)理方法

1.5.1 ?監(jiān)測(cè)護(hù)理 ?密切監(jiān)測(cè)病人的病情變化，特別是年齡超過(guò)60歲的老年人及GCS<8分的昏迷患者，持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)吸氧及持續(xù)心電血壓血氧監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察意識(shí)與瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。

1.5.2 ?腦室外引流的護(hù)理 ?腦室外引流裝置的護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持其固定、密閉，定時(shí)檢查引流管是否受壓、滑脫、彎曲、堵塞，以保持引流管道通暢，隨時(shí)觀察引流液體的顏色、量及性質(zhì)，且每日更換引流袋1次。其他主要注意事項(xiàng)包括：（1）為保證正常顱內(nèi)壓力需將引流裝置的最高點(diǎn)放置于腦室平面上10～15 cm;（2）在換管、翻身、拍背及各種診療操作搬動(dòng)患者前，一定先要夾閉引流管，防止返流導(dǎo)致逆行性顱內(nèi)感染;（3）為了達(dá)到治療目的進(jìn)行腦室內(nèi)注藥后，應(yīng)夾閉管道2～3 h后才能再次開(kāi)放;（4）如患者可拔除引流管時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管24～48 h，觀察有無(wú)顱內(nèi)壓升高，如顱內(nèi)壓正常再拔除引流管;（5）腦室外引流患者須絕對(duì)臥床，注意定時(shí)翻身、拍背、排痰等對(duì)癥護(hù)理措施，預(yù)防肺部感染。

1.5.3 ?人工氣道及呼吸機(jī)的護(hù)理 ?顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后為了預(yù)防肺部感染常會(huì)氣管切開(kāi)，故其護(hù)理措施就尤為重要。氣管切開(kāi)的護(hù)理要求嚴(yán)格無(wú)菌操作，醫(yī)護(hù)人員均要做到護(hù)理一位患者就要清洗一次手，爭(zhēng)取最大努力切斷每一個(gè)傳播途徑，避免交叉感染出現(xiàn)。其他注意事項(xiàng)主要包括：（1）氣管切開(kāi)的傷口處要保持紗布的清潔及干燥隨時(shí)更換無(wú)菌紗布;（2）對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后患者每日必須進(jìn)行口腔的護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)，可滴注濕化液和吸入霧化劑預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;（3）需及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物，保持氣道通暢，吸痰前給予高濃度氧氣吸入，如果痰液黏稠時(shí)可先用氣道濕化液進(jìn)行氣道濕潤(rùn)，也可結(jié)合翻身、拍背等處理同時(shí)進(jìn)行，待痰液稀釋后再吸出。選擇國(guó)內(nèi)外一致公認(rèn)的呼氣末正壓通氣（PEEP）的有效合理的機(jī)械通氣模式。PEEP模式有利于防止呼氣肺泡萎縮，提高肺泡氧分壓，增加功能殘氣量，改善缺氧狀態(tài)。

1.5.4 ?消化道應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理 ?高分級(jí)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期發(fā)生應(yīng)激性潰瘍較常見(jiàn)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生十分重要，在應(yīng)激性潰瘍發(fā)生前及時(shí)治療原發(fā)傷，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫是預(yù)防的關(guān)鍵[12]。其護(hù)理的要點(diǎn)主要包括：（1）在整個(gè)圍手術(shù)期應(yīng)該對(duì)生命體征、嘔吐物、排泄物進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，盡早留置胃管;（2）保持患者氣道通暢，必要時(shí)予以早期氣管切開(kāi)或者使用呼吸機(jī)，控制低氧血癥的發(fā)生，從而改善胃黏膜缺血缺氧的微環(huán)境，減少消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。高分級(jí)動(dòng)脈瘤術(shù)后如應(yīng)激性潰瘍已經(jīng)發(fā)生，則需立即對(duì)癥處理。主要處理要點(diǎn)為：（1）對(duì)于出血量較少的患者，進(jìn)食時(shí)可進(jìn)食偏堿性的流質(zhì)食物如豆?jié){、牛奶、米湯等，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)出血量的變化;（2）對(duì)出血顯著的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血量及血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)變化，可經(jīng)胃管注入胃黏膜劑和止血藥物;（3）予以禁食及胃腸減壓，以便將胃腸內(nèi)容物抽出從而降低胃內(nèi)張力及減輕胃黏膜缺氧缺血的局部微環(huán)境，促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)。在此期間還需要隨時(shí)判斷胃液的性質(zhì)，洗胃以幫助辨別消化道出血是否停止。

1.5.5 ?腦血管痙攣的防范 ?高分級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期間腦血管發(fā)生痙攣的概率為40%～60%，痙攣持續(xù)時(shí)間可達(dá)2～3周。腦血管痙攣主要臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)一過(guò)性的神經(jīng)功能障礙，患者可發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓，可出現(xiàn)視力、視野改變等癥狀，主要發(fā)生于術(shù)后的12～24 h。為了減少血管痙攣的發(fā)生，通?？梢圆扇☆A(yù)防性使用對(duì)癥藥物：可根據(jù)患者病情使用尼莫地平注射液進(jìn)行預(yù)防，其中高血壓患者尼莫地平的用量為2～4 mL/h，可使用輸液泵24 h持續(xù)緩慢泵入即可。

ARDS患者病情危重，發(fā)展迅速，并可發(fā)生多器官功能衰竭，在搶救過(guò)程中應(yīng)做到以下四早：一早，及早發(fā)現(xiàn)病情，迅速采取有力的搶救措施是提高病人成活率的決定因素;二早，盡早行機(jī)械通氣;三早，有氣管切開(kāi)指征及早氣管切開(kāi);四早，及早治療原發(fā)病。

1.6 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料釆用？字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究對(duì)98例高分級(jí)動(dòng)脈瘤中19例合并ARDS的患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧，其中死亡9例，搶救成功10例，搶救成功率為51.4%。對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。表中危險(xiǎn)因素根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示均為高分級(jí)動(dòng)脈瘤并發(fā)ARDS的高危因素。Gos評(píng)分情況：5分，恢復(fù)良好1人;4分，輕度殘疾3人;3分，重度殘疾3人;2分，植物生存2人;1分，死亡9人。

3 討論

ARDS是臨床上出現(xiàn)的嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等病情所導(dǎo)致的一種全身炎癥反應(yīng)綜合癥集中發(fā)生在肺部的表現(xiàn)，其最常見(jiàn)于急性呼吸衰竭的患者，ARDS晚期會(huì)合并多器官功能障礙（MODS）甚至多臟器功能衰竭[10-12]。高分級(jí)動(dòng)脈瘤合并ARDS的患者重殘率和死亡率均較高，是沒(méi)有合并ARDS患者的1.5～2倍。本組病例中，有26例患者出現(xiàn)了誤吸，該現(xiàn)象的出現(xiàn)顯示誤吸很可能也是早期發(fā)生ARDS的重要因素之一。由于高分級(jí)動(dòng)脈瘤病死率較高，臨床上往往注重對(duì)癥治療，解決根本問(wèn)題，忽略了對(duì)可能發(fā)生ARDS的預(yù)見(jiàn)，一旦出現(xiàn)并確診ARDS發(fā)生時(shí)多已存在了嚴(yán)重的低氧血癥及酸中毒等情況，所以合并ARDS后救治工作就變得更加困難。因此，在臨床上一旦高分級(jí)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸頻率加快，呼吸頻率在25次/分以上時(shí)，患者肺部的體征等相關(guān)檢查結(jié)果與患者自身的呼吸困難程度不相符，且其氧合指數(shù)出現(xiàn)進(jìn)行下降的術(shù)后患者應(yīng)高度警惕已合并了ARDS的出現(xiàn)。在臨床工作中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后患者一定要根據(jù)ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合患者動(dòng)態(tài)血?dú)夥治黾靶仄瑱z查等結(jié)果與其他引起ARDS的疾病相鑒別，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，如果一旦確診立即按照臨床ARDS進(jìn)行早期對(duì)癥支持干預(yù)。如果患者開(kāi)始出現(xiàn)非常典型的ARDS癥狀或出現(xiàn)“白肺”體征時(shí)，那么患者搶救回來(lái)的概率將變得非常小，這提示在臨床工作中對(duì)此類(lèi)患者的圍手術(shù)期護(hù)理一定更加細(xì)致到位[13]。

高分級(jí)動(dòng)脈瘤術(shù)后早期昏迷的患者易出現(xiàn)誤吸、咳痰無(wú)力、氣道痰阻等呼吸道問(wèn)題，嚴(yán)重影響其呼吸道的護(hù)理，易誘發(fā)ARDS。因此患者圍手術(shù)期的護(hù)理過(guò)程中一定要做到勤翻身、多拍背排痰，檢查患者吸氧裝置，保持呼吸道通暢及保證患者持續(xù)吸氧等。特殊情況下需盡早行氣管切開(kāi)處理，其目的在于充分吸出嘔吐物及呼吸道痰液。必要時(shí)行纖維支氣管鏡取痰，保持呼吸道通暢，及時(shí)濕化呼吸道，便于呼吸道管理，方便第一時(shí)間連接呼吸機(jī)。痰液黏稠時(shí)要及時(shí)沖洗氣道，稀釋痰液，清除痰塊堵塞[14]。同時(shí)定期做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇正確有效的抗生素，積極預(yù)防肺部感染。通過(guò)臨床工作經(jīng)驗(yàn)的積累，認(rèn)為早期使用高性能呼吸機(jī)是搶救高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并ARDS患者成功的關(guān)鍵因素之一。本科室針對(duì)此類(lèi)患者首選目前公認(rèn)的呼氣末正壓通氣（PEEP）的機(jī)械通氣模式。PEEP模式可有效提高肺泡內(nèi)的氧分壓及增加肺部的功能殘氣量，可有效抑制肺泡萎縮塌陷，改善患者缺氧狀態(tài)。臨床上使用PEEP模式時(shí)應(yīng)注意[15-16]：（1）使用PEEP時(shí)通氣量需從少量緩慢上升至大量，讓患者有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，可減輕肺部機(jī)械性損傷;（2）在呼吸機(jī)使用的過(guò)程中，患者如出現(xiàn)煩躁不安，考慮患者出現(xiàn)了人機(jī)對(duì)抗及呼吸機(jī)疲勞，可予以鎮(zhèn)靜劑和肌松劑緩解;（3）治療后期，如患者呼吸平穩(wěn)，可自主呼吸，動(dòng)態(tài)血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，此時(shí)應(yīng)盡早脫離呼吸機(jī)進(jìn)行自主呼吸。機(jī)械通氣易引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，因此呼吸機(jī)使用的原則是“早上早下”。

高分級(jí)動(dòng)脈瘤術(shù)后出現(xiàn)昏迷是治療過(guò)程中大部分患者可出現(xiàn)的應(yīng)激性潰瘍反應(yīng)，臨床上一旦該情況出現(xiàn)首先是去除引起應(yīng)激因素，及時(shí)糾正供氧不足的問(wèn)題，其次要維持體內(nèi)的水電解質(zhì)和酸堿平衡，并予補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持處理[17-18]。必要時(shí)給予放置胃管胃腸減壓引流及沖洗或使用生理鹽水洗胃并注入凍干凝血酶等止血藥，同時(shí)予以禁食、持續(xù)胃腸減壓，以便將胃腸內(nèi)容物抽出降低胃內(nèi)張力，減輕胃黏膜缺氧缺血的局部微環(huán)境，促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)，使患者早日康復(fù)[19]。

高分級(jí)動(dòng)脈瘤術(shù)后合并ARDS的患者，盡早積極預(yù)防高危因素的發(fā)生，相關(guān)護(hù)理策略到位，對(duì)縮短患者住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用和提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

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