李翔 彭俊 蔣鵬飛 彭清華

[摘要]目的通過文獻研究，分析原發(fā)性開角型青光眼（Primary open angle glaucoma，POAG）證型分布特點及其證候、證素特點，力臨床POAG的診治提供依據(jù)。方法檢索CNKI（中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫）、VIP（維普數(shù)據(jù)庫）、CBM（中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫）和wanfang數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)庫），采用EpiData3.1軟件建立POAG證候文獻數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。結(jié)果最終納入文獻11篇，包括644例不同證型的患者，規(guī)范后的POAG證型11種，最常見的4種證型為：肝腎虧虛證（26.55%）、肝郁化火證（2345%）、痰濕泛目證（18.94%）、肝郁氣滯證（13.20%），與POAG相關(guān)的病位證素為肝，病性證素主要與陰虛、血虛、陽亢、氣滯相關(guān)。結(jié)論本研究初步反映了POAG常見證型、證候分布特點，并對其證素特點進行了概括，為臨床POAG的診療提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性開角型青光眼;證型;證候;證素;肝腎虧虛證;肝郁化火證;肝;陰虛

[中圖分類號]R276.7[文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.014

青光眼是一種具有病理性高眼壓或正常眼壓合并視乳頭、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害及青光眼性視野改變的眼病，也是目前位列全球第二的不可逆致盲性眼病。原發(fā)性開角型青光眼（primary openangle glaucoma，POAc）是一種常見的青光眼類型，有青光眼性視盤病變與青光眼性視野變化，但房角開放，無虹膜根部引起的前房角閉塞。其病程進展緩慢，早期自覺癥狀不明顯，甚至在失明后才發(fā)現(xiàn)，因此，對POAG的早期診斷與干預(yù)顯得尤為重要，但目前對POAG中醫(yī)辨證分型尚未統(tǒng)一，不同學(xué)者提出的證型不盡相同，造成臨床對該病的中醫(yī)診斷困難。本文采用文獻分析方法，通過對歷年來已發(fā)表關(guān)于POAG中醫(yī)證型文獻的研究，總結(jié)了POAG中醫(yī)證型、證候的分布特點，并依據(jù)朱文鋒教授提出的證素辨證理論對其證素特點進行了概括，以期為臨床中醫(yī)診療POAG提供思路。

1資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 國內(nèi)外生物醫(yī)學(xué)期刊公開發(fā)表的有關(guān)POAG中醫(yī)證型的臨床研究、專家經(jīng)驗文獻等。

1.1.2 研究對象 18-80歲的POAG患者，無合并其他眼科疾病，如白內(nèi)障、青光眼睫狀體炎綜合征等，無嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟疾病等。

1.1.3 研究指標(biāo) 有明確的中醫(yī)證型分型，且各型病例數(shù)明確。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）綜述文獻;（2）動物實驗文獻;（3）個案報道，或者單個證型研究;（4）文獻中證型較為簡單，如僅分為寒熱兩種證型或虛實兩種證型。

1.2文獻檢索策略

通過CNKI（中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫）、VIP（維普數(shù)據(jù)庫）、CBM（中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫）和Wanfang數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)庫），以“原發(fā)性開角型青光眼、中醫(yī)、證”等為主題詞進行計算機檢索，檢索時間為1998年1月1日至2018年1月1日。

1.3 文獻篩選與資料提取

兩名評價者均使用Note Express 2.0軟件單獨對文獻進行題錄導(dǎo)人，通過合庫查重，相同或相似文獻選取數(shù)據(jù)較為完備的1篇錄入，閱讀文獻題目與摘要后根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)初篩，經(jīng)過初篩的文獻進行全文閱讀，同一研究從不同角度發(fā)表的文章，選擇內(nèi)容最為詳實的1篇錄人。全部文獻錄入完成后兩名評價者相互核對，如有不同則交第三名評價者裁決或集體討論解決。

1.4 中醫(yī)證候、證素規(guī)范方法

1.4.1 中醫(yī)證候規(guī)范方法 證候是辨證的依據(jù)，由于病情表現(xiàn)的多樣性與復(fù)雜性，中醫(yī)學(xué)對癥狀的描述大多為模糊性語言，證候存在著一癥多名，或多癥一名的現(xiàn)象。因此，根據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》以及全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》對文獻中所涉及的中醫(yī)證候進行規(guī)范，同時結(jié)合朱文鋒教授提出的證候名稱規(guī)范方法，包括：（1）癥名要求規(guī)范;（2）癥狀須各自獨立;（3）不使用診斷性術(shù)語;（4）利于反映病情本質(zhì);（5）正確詮釋癥狀;（6）癥狀輕重要區(qū)分：（7）客觀選擇指征。

1.4.2 中醫(yī)證素拆分方法 “證”是對疾病某階段機體整體反應(yīng)狀態(tài)所做的病理概括，這種“整體反應(yīng)狀態(tài)”即為證素。證素應(yīng)具有以下特征：（1）證素是具體診斷單元;（2）證素不等于證候，證候是現(xiàn)象，證素是本質(zhì);（3）證素是構(gòu)成證名的要素;（4）證素包含正邪相爭的本質(zhì)：（5）證素不等于病機，病機是對病證產(chǎn)生、出現(xiàn)和變化的理論闡述和預(yù)測，證素則是對當(dāng)前證候進行分析而做出的病理本質(zhì)判斷;（6）證素體現(xiàn)病位;（7）證素有一定的組合規(guī)則;（8）證素間可有重疊涵蓋關(guān)系。根據(jù)證素辨證素量表，將文獻中POAG證型的證候按發(fā)病始因、寒熱、頭身不適感、頭面五官體征、舌象、脈象等拆分為證素。

1.4.3 中醫(yī)證型的證素提取方法 依據(jù)《證素辨證學(xué)》中的證素計算方法，從“證素辨證數(shù)據(jù)庫”資料中統(tǒng)計出證候、證素頻數(shù)，按高頻數(shù)變量權(quán)輕、低頻數(shù)變量權(quán)重的原理，將某證候在某證素中出現(xiàn)的頻數(shù)乘以該證候的權(quán)值，即為該證候?qū)υ撟C素判別的實際權(quán)值。將每種證型的證候?qū)嶋H診斷權(quán)值相加，得到每種證型的病位證素與病性證素總權(quán)值。

1.5 資料處理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計

應(yīng)用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，對納入文獻進行信息提取與數(shù)據(jù)錄入，經(jīng)過對比核查，將最終數(shù)據(jù)導(dǎo)人SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻329篇，閱讀文題和摘要后初篩得51篇，閱讀全文后，排除20篇重復(fù)文獻，7篇同一研究文獻只納入其中內(nèi)容最詳實的1篇，2篇文獻樣本量不足20例予以排除，7篇文獻未對原發(fā)性開角型青光眼分證型予以排除，5篇證型過于簡單，難以表現(xiàn)疾病特點予以排除，最終納入11篇文獻，共有644例患者，發(fā)表年限為1998-2017年，文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的證候分布情況

644例POAG患者共計出現(xiàn)127種證候，根據(jù)中醫(yī)證候規(guī)范方法對證候名稱進行規(guī)范，得到37種證候，按證候出現(xiàn)頻率高低歸納證候分布情況，頻率≥2%的證候有14種，“頭目脹痛”頻率最高，為10.20%，“頭暈”頻率為7.41%，“瞳神散大”頻率為6.00%，這3種證候也與中醫(yī)眼科學(xué)中原發(fā)性開角型青光眼常見證候基本一致。見表1。

2.3 納入文獻的證型分布情況

644例POAG患者共計出現(xiàn)15種中醫(yī)證型，根據(jù)證候規(guī)范方法對證候進行規(guī)范后，依據(jù)證候的特點對證型進行合并，將氣郁化火證改為肝郁化火證：痰火升擾證改為痰火上擾證：肝腎兩虛、肝腎陰虛均改為肝腎虧虛證。規(guī)范后有11種證型，見表2。

2.4 原發(fā)性開角型青光眼的證素特點

合并后病位證素與病性證素總權(quán)值按數(shù)值大小排序，總權(quán)值>30的證素即為某證型的病位證素或病性證素，結(jié)果表明原發(fā)性開角型青光眼常見的8種證型病位證素多為肝，涉及9種病性證素，提示原發(fā)性開角型青光眼與肝關(guān)系密切，但病性較為復(fù)雜，見表3。

3討論

原發(fā)性開角型青光眼屬中醫(yī)學(xué)“青風(fēng)內(nèi)障”范疇，起病隱伏，眼壓增高不明顯，視物昏朦，視野逐漸縮窄，終致失明的慢性內(nèi)障眼病。早在《太平圣惠方·治眼內(nèi)障諸方》中即有記載：“青風(fēng)內(nèi)障，瞳人雖在，昏暗漸不見物，狀如青盲?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》對本病作了進一步詳細闡述：“青風(fēng)內(nèi)障證，視瞳神內(nèi)有氣色昏蒙，如晴山籠淡煙也。然自視尚見，但比平時光華則昏朦日進?！蓖瑫r強調(diào)“不知其危而不救者，盲在旦夕耳”。本病有初起病輕的特點，易被忽略，但病情發(fā)展至后期，視野縮窄，損害目系，病邪堅固，則治療極為困難。

鑒于POAG治療困難的特點，更加要求醫(yī)者臨床辨證準(zhǔn)確。辨證論治是中醫(yī)學(xué)診治疾病的基本原則之一，是中醫(yī)理論的核心和精髓，對證型、證候、證素的把握則是辨證論治的基礎(chǔ)。本研究檢索了近20年P(guān)OAG臨床文獻，對其中醫(yī)證型的分布情況進行了統(tǒng)計，并在證型、證候分布特點的基礎(chǔ)上對其證素特點進行了概括。

在證型方面，肝腎虧虛證（26.55%）、肝郁化火證（23.45%）、痰濕泛目證（18.94%）、肝郁氣滯證（13.20%）最為常見。究其原因，與POAG病程特點有關(guān)，久病元氣衰憊，肝腎精血虧損，目竅失養(yǎng)，神光衰微，故肝腎虧虛證最常見;肝喜條達，主疏泄，肝失條達，郁而化火，氣火上逆，玄府不利，神水滯留，故常見肝郁化火證。

在證候方面，POAG多見頭目脹痛（10.20%）、瞳神散大（6.00%）、視力下降（4.79%）、視野縮窄（3.26%）等眼目證候，久病肝腎虧虛，則多見腰膝酸軟（3.79%）、神疲乏力（2.72%）、耳鳴（2.60%）等證候，此外，POAG與情志密切相關(guān)，肝氣郁結(jié)，則多見情志不舒（5.24%）、胸悶食少（3.88%）、口苦（3.86%）等證候。

在證素方面，病位證素為肝、脾、腎三臟，蓋肝開竅于目，肝氣通于目：病性證素則多與陰虛、血虛、陽亢、氣滯等證素有關(guān)。早期以實證多見，與肝有關(guān)：晚期以虛證為主，與肝腎相關(guān)。主要由風(fēng)、火、痰、郁及肝之陰陽失調(diào)等導(dǎo)致氣血失和，氣機阻滯，目中玄府閉塞，神水滯積，水道不通，脈絡(luò)失暢所致。

本次研究中將各個證型中的證候進行規(guī)范化后再以證素辨證為基礎(chǔ)進行辨證更加符合臨床實際，也充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)理論的科學(xué)性。通過對證候要素的提取與歸納，更加清晰的認識到POAG的證素核心與病機本質(zhì)，這對于該病的辨證起到了執(zhí)簡馭繁的作用，為其核心治法的確立提供依據(jù)。

雖然本次研究已盡可能多的納入一些文獻，但其病例數(shù)量仍不夠多，這可能在一定程度上不能反映出真實情況，其次，雖然本次研究對文獻進行了嚴(yán)格的質(zhì)量篩選，但所納入文獻質(zhì)量也不可避免的對本次研究的可靠性產(chǎn)生一定的影響。如能在既往文獻研究成果的基礎(chǔ)上開展多中心、大樣本的臨床研究，建立POAG證型數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用先進的統(tǒng)計學(xué)方法研究該病的證型、證候、證素分布規(guī)律，則大有裨益。