基于文獻(xiàn)研究的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型及證素分布規(guī)律研究

【摘 要】目的：探討原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的中醫(yī)證候以及證素分布規(guī)律。方法：檢索中國知網(wǎng)以及萬方數(shù)據(jù)庫中有關(guān)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建立至2023年5月。應(yīng)用Excel表提取原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的中醫(yī)證型信息，將文獻(xiàn)中證型的名稱規(guī)范化處理，對中醫(yī)證型進(jìn)行證素提取，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 27.0.1軟件進(jìn)行頻數(shù)分析。結(jié)果：共納入79篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，病例18 251例，經(jīng)規(guī)范化處理后共納入41種中醫(yī)證型，16種證素，其中病位證素4種，病性證素12種。在總的證型分布中頻率 gt; 3%的證型有8種，其中肝腎陰虛證居首位，4017例（22.05%），其余是脾腎陽虛證3236例（17.77%）、氣滯血瘀證1733例（9.51%）、腎陽虛證1631例（8.95%）、腎虛血瘀證1433例

（7.87%）、脾腎兩虛證1087例（5.97%）、氣虛血瘀證594例（3.26%）、脾腎氣虛證549例（3.01%）。在總的證素分布中，病位證素分別是腎13 700例（56.00%）、脾5720例（23.26%）、肝4454例（18.11%）、胃646例（2.63%）；病性證素分別是陽虛5301例（27.92%）、陰虛4851例（25.55%）、血瘀4139例（21.80%）、氣滯1759例（9.26%）、氣虛1700例（8.95%）、精虧606例（3.19%），其余6個病性證素出現(xiàn)頻率較?。l率均lt; 3.00%）。結(jié)論：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病位主要分布在腎、脾、肝、胃，其證素分布虛實(shí)夾雜，虛證以陽虛、陰虛、氣虛為主，實(shí)證則以血瘀、氣滯為主，中醫(yī)證型以肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣滯血瘀證、腎陽虛證最為常見。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)、證候復(fù)雜多樣，而中醫(yī)證型有時(shí)難以完全體現(xiàn)患者的具體情況，證素的合理搭配能有效地應(yīng)對復(fù)雜的病機(jī)及證候。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；中醫(yī)證型；證素；病位；病性；文獻(xiàn)研究

Research on the TCM Syndrome Types and the Distribution Patterns of Syndrome Elements of Primary Osteoporosis Based on Literature Study

LI Kun-jian，ZHANG Xiao-yun，CHAI Yuan，ZENG Hao

【ABSTRACT】Objective：To explore the TCM syndromes and the distribution patterns of syndrome elements in patients with primary osteoporosis.Methods：Relevant literature on the TCM syndrome types of primary osteoporosis was retrieved from the databases CNKI and Wanfang（the retrieval time was from the establishment of the databases to May 2023）.Excel tables were used to extract the TCM syndrome type information of different patients with primary osteoporosis.The names of the syndrome types in the literature were standardized，syndrome elements were extracted from the TCM syndrome types，a database was established，and frequency analysis was performed using software SPSS 27.0.1 respectively.Results：A total of 79 eligible literatures were included，with 18 251 cases.After standardization，a total of 41 TCM syndrome types and

16 syndrome elements were included，

including 4 disease location syndrome elements and 12 disease nature syndrome elements.Among the total syndrome type distribution，there were 8 syndrome types with a frequency more than 3%.Among them，the liver-kidney yin deficiency syndrome ranked first，with 4017 cases（22.05%），followed by the spleen-kidney yang deficiency syndrome with 3236 cases（17.77%），the qi stagnation and blood stasis syndrome with 1733 cases（9.51%），the kidney yang deficiency syndrome with 1631 cases（8.95%），the kidney deficiency and blood stasis syndrome with 1433 cases（7.87%），the spleen-kidney deficiency syndrome with 1087 cases（5.97%），the qi deficiency and blood stasis syndrome with 594 cases（3.26%），and the spleen-kidney qi deficiency syndrome with

549 cases（3.01%）.Among the total syndrome element distribution，the disease location syndrome elements were the kidney in 13 700 cases（56.00%），the spleen in 5720 cases（23.26%），the liver in 4454 cases（18.11%），and the stomach in 646 cases（2.63%）;the disease nature syndrome elements were yang deficiency in 5301 cases（27.92%），yin deficiency in 4851 cases（25.55%），blood stasis in 4139 cases（21.80%），qi stagnation in 1759 cases（9.26%），qi deficiency in 1700 cases（8.95%），essence deficiency in 606 cases（3.19%），and the frequencies of the other 6 disease nature syndrome elements were low（all frequencies less than 3.00%）.Conclusion：The disease locations of primary osteoporosis are mainly distributed in the kidney，spleen，liver，and stomach.The distribution of syndrome elements is a mixture of deficiency and excess.The deficiency syndromes are mainly yang deficiency，yin deficiency，and qi deficiency，while the excess syndromes are mainly blood stasis and qi stagnation.The most common TCM syndrome types are the liver-kidney yin deficiency syndrome，the spleen-kidney yang deficiency syndrome，the qi stagnation and blood stasis syndrome，and the kidney yang deficiency syndrome.The pathogenesis and syndromes of primary osteoporosis are complex and diverse，and TCM syndrome types sometimes cannot fully reflect the specific situation of patients.The reasonable combination of syndrome elements can effectively deal with the complex pathogenesis and syndromes.

【Keywords】 primary osteoporosis;TCM syndrome types;syndrome element;disease location;disease nature;literature study

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)退變?yōu)樘卣鞯囊环N全身性骨骼疾病，導(dǎo)致骨脆性增加，臨床上以腰膝酸軟、腰痛等癥狀為主，甚至發(fā)生骨折，骨折好發(fā)部位在脊柱、髖部和手

腕［1-2］。中醫(yī)學(xué)將OP歸為“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇，目前研究認(rèn)為，“骨痿”病名及癥狀更加符合OP［3］。OP又分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性O(shè)P（primary osteoporosis，POP）包括絕經(jīng)后OP（Ⅰ型）（postmenopausal osteoporosis，PMOP）、老年OP（Ⅱ型）（senile osteoporosis，SOP）和特發(fā)性O(shè)P（包括青少年型）［4］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國50歲以上人群OP患病率為19.2%，其中男性為6.0%，女性為32.1%；65歲以上人群患病率為32.0%，其中男性為10.7%，女性為51.6%；農(nóng)村地區(qū)患病率高于城市地區(qū)［5］。目前，POP的辨證分型主要以人體的臟腑及陰陽進(jìn)行分類，但仍缺乏規(guī)范性、系統(tǒng)性、客觀性，不利于在臨床上準(zhǔn)確運(yùn)用理法方藥對患者進(jìn)行施治。因此，本文從研究POP中醫(yī)證型的角度出發(fā)，通過文獻(xiàn)收集有關(guān)POP的相關(guān)證型并進(jìn)行歸納總結(jié)分析，為探討POP的病機(jī)、證候以及中醫(yī)辨證分型規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)的制定提供一定的參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選 以“骨質(zhì)疏松”“證候”“中醫(yī)證型”“證素”“病位”“病性”為主題詞，在中國知網(wǎng)（CNKI）以及萬方數(shù)據(jù)庫（WF）檢索自數(shù)據(jù)庫建立至2023年5月收錄的有關(guān)POP中醫(yī)證型的研究文獻(xiàn)，然后通過Noteexpress軟件以及人工篩選相結(jié)合的方法進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)中患者符合OP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究中明確患者的中醫(yī)證型，中醫(yī)證型≥3種，且各證型有具體的例數(shù)，證型例數(shù)≥30例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅納入發(fā)表年限最近且資料更完整的1篇；②患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等影響骨密度測定的患者；③體檢項(xiàng)目無骨密度測量者；④無法獲取全文，數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；⑤動物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；⑥綜述類文獻(xiàn)；⑦個案報(bào)道；⑧治療單一中醫(yī)證候的臨床報(bào)道；

⑨患有繼發(fā)性或特發(fā)性O(shè)P；⑩合并消化、呼吸、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重性疾病及精神疾病不能配合者。

1.4 中醫(yī)證型規(guī)范處理 根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》［6］“十四五”規(guī)劃教材及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第2部分：證候》［7］對文獻(xiàn)內(nèi)的中醫(yī)證型進(jìn)行歸納整理，對于文獻(xiàn)中出現(xiàn)的未明確證型的患者進(jìn)行剔除，如“其他證型”。

1.5 中醫(yī)證素提取 參考《證素辨證學(xué)》［8］對POP中醫(yī)證型按病位、病性進(jìn)行拆分，如脾腎陽虛證，脾、腎為病位證素，陽虛為病性證素；肝腎陰虛證，肝、腎為病位證素，陰虛為病性證素；氣滯血瘀證，氣滯、血瘀均為病性證素。

1.6 證據(jù)等級分類 將五級文獻(xiàn)證據(jù)分類法作為文獻(xiàn)證據(jù)等級的評估依據(jù)［9］，其中1級（最高質(zhì)

量）：對隨機(jī)對照試驗(yàn)和高質(zhì)量，單因素，隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)或薈萃分析。2級：精心設(shè)計(jì)的隊(duì)列研究。3級：病例對照研究的系統(tǒng)回顧。4級：病例系列及低質(zhì)量的隊(duì)列研究和病例對照研究。

5級：專家意見不是基于嚴(yán)格的評價(jià)，而是基于生理學(xué)、實(shí)驗(yàn)研究或基本原則的推理。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel表將納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間、病例來源、總病例數(shù)、性別比例、證據(jù)級別進(jìn)行整理，并建立POP中醫(yī)證型及證素的數(shù)據(jù)庫，然后采用SPSS 27.0.1軟件對POP證型及證素的頻數(shù)分布進(jìn)行描述分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況 79篇文獻(xiàn)共納入病例18 251例，文獻(xiàn)中病例數(shù)最少47例，最多1657例。文獻(xiàn)中病例記載最早來源于1999年，最晚2023年。其中29篇進(jìn)行了性別比對，共6102例患者，其中男1684例，女4418例，男女比例為3∶8。有關(guān)POP中醫(yī)證型文獻(xiàn)的基本情況見表1。79篇文獻(xiàn)中的病例來源于22個省（市），主要省（市）有廣東21篇，福建8篇，山東8篇，北京5篇，江蘇4篇，新疆4篇，湖北3篇，湖南3篇，陜西3篇，上海3篇。79篇文獻(xiàn)的證據(jù)等級分布情況，其中Ⅰ級6篇，Ⅱ級15篇，Ⅲ級20篇，Ⅳ級16篇，Ⅴ級21篇。

2.2 POP中醫(yī)證型分布特征 將相似的證型合并為一類，如將肝腎兩虛、肝腎虧虛、肝腎不足歸為肝腎兩虛，腎陽虛、腎陽虛衰歸為腎陽虛，將難以歸類的平人骨痿型通過分析文獻(xiàn)中的描述及治法歸為精虧證，經(jīng)歸納整理最后得出41種中醫(yī)證型。以肝腎陰虛證居首位，有4017例，占22.05%，其次是脾腎陽虛證3236例（17.77%），氣滯血瘀證1733例（9.51%），腎陽虛證1631例（8.95%），腎虛血瘀證1433例（7.87%），脾腎兩虛證1087例（5.97%），氣虛血瘀證594例（3.26%），脾腎氣虛證549例（3.01%）。常見證型8個，其余33個證型出現(xiàn)頻率較?。l率均 lt; 3.00%）。具體中醫(yī)證型、頻數(shù)以及頻率統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

2.3 POP中醫(yī)病位證素分布特征 將41個中醫(yī)證型進(jìn)行證素分析并提取，得出4個病位證素，其中以腎居首位，具體證素、頻數(shù)以及頻率統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

2.4 POP中醫(yī)病性證素分布特征 將41個中醫(yī)證型進(jìn)行證素分析并提取，得出12個病性證素，以陽虛居首位，有5301例，占27.92%，病性證素中：陽虛 gt; 陰虛 gt; 血瘀 gt; 氣滯 gt; 氣虛 gt; 精虧，其余6個病性證素出現(xiàn)頻率較?。l率均lt; 3.00%）。見表4。

3 討 論

證候診斷在中醫(yī)辨證論治的過程中具有非常重要的地位，證候反映疾病不同階段的病理變化，具有非線性、動態(tài)性、階段性、復(fù)雜性等特點(diǎn)。POP病因病機(jī)復(fù)雜、證候多樣，其證候診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一、規(guī)范，限制了中醫(yī)藥療法的推廣及應(yīng)用。POP中醫(yī)證候繁雜，但各證型均顯示出本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，本虛的核心為陽虛、陰虛，標(biāo)實(shí)以氣滯、血瘀為主［10-11］。在不同分型的POP中，PMOP的本虛以陰虛為主，SOP的本虛以陽虛為主［12］。在不同分型當(dāng)中均可見一定程度的氣滯、血瘀，在POP發(fā)病過程中，氣滯、血瘀既是發(fā)病因素，也是病理產(chǎn)物［13］。

本文對POP病位證素的研究顯示，最常見的病位分別是腎、脾、肝、胃，以腎為主，共有

13 770例，約占納入總病例數(shù)的56.00%，國內(nèi)其他學(xué)者的研究同樣也證實(shí)了這點(diǎn)［14-15］。研究表明，腎精虧虛、骨減髓空是OP發(fā)病的根本原因；而天癸則是OP發(fā)病的關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)要注意補(bǔ)腎保精、益癸培元，是防治其發(fā)病的重要措施［16-17］。另外，臟腑之間聯(lián)系緊密，脾、胃、肝發(fā)生病變最后亦會影響到腎的正常功能［18-19］，正如《脾胃論·脾胃勝衰論篇》曰：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。”脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證［20］。因此，判斷POP的中醫(yī)證型時(shí)，應(yīng)當(dāng)判斷病變的臟腑，臟腑間相互影響，分析常見病位腎、脾、肝、胃的生理狀態(tài)是否發(fā)生變化，臟腑間是否相互作用，這是確定POP中醫(yī)證型的關(guān)鍵一步。

本文對POP病性證素的研究顯示，陽虛、陰虛、血瘀、氣滯、氣虛較為常見，其中陽虛有5301例，陰虛有4851例，相關(guān)研究同樣表明，陽虛、陰虛為POP最主要的致病因素［21］?！夺t(yī)學(xué)集成》云：“土臟之陽虛，不能制水也……水臟之陽虛，精髓內(nèi)竭也?！闭f明陽虛、陰虛通過影響臟腑功能以及氣血精液的平衡，從而影響骨骼的正常生理功能。然而，在POP發(fā)病過程中，氣血機(jī)制失衡也會產(chǎn)生一定的影響［22］。血瘀、氣滯是POP的重要病機(jī)，有研究顯示，治療OP時(shí)運(yùn)用活血化瘀法療效顯著，能在改善血液流變及血液動力的同時(shí)改善骨內(nèi)微循環(huán)，有效防治骨量流失及OP性骨折的發(fā)生［23-24］。氣血之間的相互協(xié)調(diào)，對POP的預(yù)防、治療以及預(yù)后也十分重要。因此，判斷POP中醫(yī)證型時(shí)，分析病性也尤為重要，在確認(rèn)病位后，通過氣血津液陰陽等方面分析疾病的性質(zhì)，將病位病性相結(jié)合分析患者的中醫(yī)證型，進(jìn)而合理地運(yùn)用方藥進(jìn)行施治。

2020年《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識》將POP的中醫(yī)證型歸納為6種：腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、腎虛血瘀證、脾胃虛弱證、血瘀氣滯證［25］。本文通過對POP中醫(yī)證型的分布研究，歸納整理出41種中醫(yī)證型，其中肝腎陰虛證有4017例，占比最高，其次分別是脾腎陽虛證、氣滯血瘀證、腎陽虛證、腎虛血瘀證，與專家共識的分型相一致，均屬于出現(xiàn)頻率較高的中醫(yī)證型。PMOP和SOP是POP的重要組成部分，PMOP以肝腎陰虛證為主，SOP以腎陽虛證為主［12］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，POP與肝腎有著本質(zhì)上的聯(lián)系，尤其是PMOP，一方面女子以肝為先天，肝藏血，滋潤濡養(yǎng)骨髓，并且肝主疏泄，在體合筋，調(diào)暢全身氣機(jī)，氣血通暢，筋骨有所養(yǎng)則活動強(qiáng)勁有力；另一方面，腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，精氣充盛骨髓得以化生，從而筋骨隆盛［26］。肝腎陰虛是POP的重要證型，尤其是PMOP，女性以肝為先天，以血為用，因此，對于絕經(jīng)后女性應(yīng)首先分析肝腎之間的生理狀態(tài)，精血的化生、骨髓的充養(yǎng)都離不開肝腎的相互協(xié)調(diào)，在臨床上也應(yīng)重視對絕經(jīng)后女性滋補(bǔ)肝腎［25］。腎陽虛證是SOP的主要證型，《類經(jīng)附翼》曰：“命門之火，謂之元?dú)?；命門之水，謂之元精?！蹦I陽即命門之火，命門乃人身之君，是人體生命活動的本源，與人的生、長、壯、老有著密切的聯(lián)系，能夠推動和溫煦臟腑的生理活動。李中鋒等［27］認(rèn)為，命門內(nèi)藏元?dú)?，為真火也，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽氣，所以養(yǎng)身勢必養(yǎng)命門之火。國醫(yī)大師石仰山［28］認(rèn)為，治療骨傷科疾病時(shí)應(yīng)“氣血兼顧，以氣為主”，而陽氣的虛衰則會導(dǎo)致血液運(yùn)行失常，這是OP發(fā)生的基本病機(jī)，治療上應(yīng)重視溫陽補(bǔ)腎。因此，對于老年OP患者，應(yīng)首先判斷陽氣的盛衰，而腎陽是人體中陽氣的根本，在OP發(fā)病中起重要作用。

綜上所述，POP的病位主要分布在腎、脾、肝、胃，其證素分布虛實(shí)夾雜，虛證以陽虛、陰虛以及氣虛為主，實(shí)證則以血瘀、氣滯為主。從中醫(yī)證型的角度看，經(jīng)過規(guī)范化整理后的中醫(yī)證型中，以肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣滯血瘀證、腎陽虛證最為常見，而PMOP以肝腎陰虛證為主，SOP以腎陽虛證為主。本文通過對POP患者的中醫(yī)證型進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一的處理，使得中醫(yī)辨證分型更具邏輯性、統(tǒng)一性，為未來臨床上規(guī)范POP患者中醫(yī)證型提供參考。POP病機(jī)、證候復(fù)雜多樣，而中醫(yī)證型有時(shí)難以完全體現(xiàn)患者的具體情況，證素的合理搭配能有效地應(yīng)對復(fù)雜的病機(jī)及證候。當(dāng)前，探索本病中醫(yī)證型及證素分布規(guī)律的相關(guān)文獻(xiàn)不多，并且缺乏詳盡的論述；從中醫(yī)證型及證素兩方面進(jìn)行深入的探究，使得POP的中醫(yī)證型更加規(guī)范，為今后的臨床研究提供一定的幫助。

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收稿日期：2024-02-15；修回日期：2024-04-03