董梅清

【摘要】目的：探討右美托咪定輔助不同年齡患者硬膜外麻醉適度鎮(zhèn)靜的半數(shù)有效劑量（ED50）。方法：擇期硬膜外麻醉下行下肢手術(shù)的患者，按照年齡分組，將其分為青年組（25～44歲），中年組（45-64歲），老年組（65-85歲）。每組研究如下，硬膜外麻醉平面控制在T10以下，效果確切后，右美托咪定的初始負(fù)荷劑量泵注完畢。自開始泵藥的第30分鐘，用警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜深度，評(píng)估完即刻開始監(jiān)測(cè)BIS值并記錄數(shù)值，下一例患者應(yīng)用的藥物劑量通過改良序貫法來確定，若上一例患者鎮(zhèn)靜程度判定為陽性，則下一例患者藥物劑量減少0.05 ug/kg，反之增加0.05 ug/kg，直至出現(xiàn)第7個(gè)意識(shí)抑制陰性轉(zhuǎn)陽性的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。適度鎮(zhèn)靜程度陽性定義為：OAA/S評(píng)分3分且BIS<65或OAA/S評(píng)分≤2分。結(jié)果：青年組的ED50是1.03 ug/kg，ED95是1.21 ug/kg。中年組的ED50是0.76 ug/kg，ED95是0.84 ug/kg。老年組的ED50是0.40 ug/kg，ED95是0.54 ug/kg。結(jié)論：右美托咪定用于輔助不同年齡患者硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜的半數(shù)有效劑量存在差異，特別是高齡患者對(duì)右美托咪定鎮(zhèn)靜更為敏感。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定，硬膜外麻醉，鎮(zhèn)靜

[中圖分類號(hào)]R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）17-0049-02

右美托咪定，一種新型的高選擇性α2受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗交感等作用，類似生理睡眠易喚醒等特點(diǎn)。右美托咪定通過作用于藍(lán)斑核發(fā)揮其鎮(zhèn)靜作用。較于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥如咪達(dá)唑侖、丙泊酚，右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者能夠更好的喚醒及合作，呼吸抑制作用弱，并且術(shù)后認(rèn)知功能更好。該藥被相關(guān)研究證實(shí)能安全有效應(yīng)用于輔助硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜，與丙泊酚相比具有易喚醒、無注射痛、低血壓發(fā)生率低而且不抑制呼吸的優(yōu)點(diǎn)。

為了使右美托咪定科學(xué)合理以及個(gè)體化的應(yīng)用于臨床，不同年齡患者的右美托咪定量效關(guān)系的研究尤為重要。本次研究旨在通過科學(xué)的設(shè)計(jì)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)，嚴(yán)格的計(jì)算分析，探究不同年齡組患者硬膜外麻醉時(shí)輔以右美托咪定產(chǎn)生適度鎮(zhèn)靜的適宜藥物劑量，為臨床上硬膜外麻醉輔助右美托咪定的使用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取于2016～F4月～11月，擇期硬膜外麻醉行下肢手術(shù)患者，按照年齡分為三組，青年組（25～44歲），中年組（45～64歲），老年組（65～85歲）。ASA I～Ⅲ級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)：近期發(fā)生過嚴(yán)重心腦血管事件，復(fù)合慢性呼吸系統(tǒng)疾病，肝腎功能不全，藥物濫用以及酗酒史，近期有抗抑郁藥、抗驚厥藥用藥史，病態(tài)肥胖（BMI>35kg/m²），心臟嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯，伴有聽力障礙以及存在硬膜外麻醉禁忌癥。

1.2方法患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，無術(shù)前用藥。人室后，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)護(hù)NBP、HR、ECG和SpO2。麻醉前輸注乳酸林格氏液8～10ml/kg，提前將規(guī)格為200ug右美托咪定用生理鹽水稀釋至50ml（4ug/ml）。側(cè)體位下行L2-3硬膜外穿刺置管，于患者恢復(fù)平臥體位后給予2%的利多卡因4ml的試驗(yàn)量，5min后觀察若沒有出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯以及局麻藥中毒的征象，患者生命體征平穩(wěn)的前提下，繼續(xù)追加0.9%的甲磺酸羅哌卡因5～8ml，用針刺法測(cè)試感覺阻滯平面，以阻滯平面上界達(dá)為T10為宜，硬膜外麻醉阻滯效果滿意后，由一研究者開始泵人初始劑量（中青年組為1ug/kg，老年組為0.6ug/kg）的右美托咪定，微量泵10min泵人，泵注完成后20min由麻醉者利用OAA/S評(píng)分判斷鎮(zhèn)靜程度。OAA/s評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)正常語調(diào)呼名反應(yīng)迅速為5分，對(duì)正常語調(diào)呼喊名字嗜睡為4分，僅在大聲或重復(fù)喊名時(shí)有反應(yīng)為3分，僅在搖動(dòng)或輕微針刺時(shí)有反應(yīng)為2分，對(duì)針刺或搖動(dòng)沒有反應(yīng)為1分。鎮(zhèn)靜評(píng)分完成即刻對(duì)患者進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)，由麻醉者記錄穩(wěn)定后的數(shù)值。研究者綜合兩項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果對(duì)其鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行定性，患者鎮(zhèn)靜程度陽性標(biāo)準(zhǔn)：OAA/S評(píng)分3分且BIS<65或OAA/S評(píng)分≤2分。使用改良序貫法決定下一例患者的給藥劑量，其給藥劑量由上一例患者的鎮(zhèn)靜效果決定，如果上一例患者鎮(zhèn)靜程度陽性，則減少0.05ug/kg;反之則增加0.05ug/kg，直至出現(xiàn)7個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)后（陰性轉(zhuǎn)陽性）即停止研究。評(píng)估完鎮(zhèn)靜程度后根據(jù)患者的個(gè)體情況并參考BIS值以0.2～0.7ug/kg，h繼續(xù)恒速泵注，手術(shù)結(jié)束前30min停止給藥。麻醉者對(duì)所泵藥物具體劑量并不知情。

1.3記錄指標(biāo)

手術(shù)開始時(shí)硬膜外用藥量為首次負(fù)荷劑量，記錄每個(gè)患者的首次負(fù)荷劑量。手術(shù)前通過改良Bromage評(píng)分評(píng)定運(yùn)動(dòng)阻滯程度，記錄每個(gè)患者運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)至0級(jí)的時(shí)間以及針刺法測(cè)定感覺恢復(fù)的時(shí)間。記錄術(shù)中不良事件的發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料x²檢驗(yàn)，P<0.05，則表明差異有顯著性。采用概率單位Probit回歸法計(jì)算ED50、ED95及其95%CI。

2結(jié)果

2.1一般情況共79名患者完成研究，分別是老年組27名，中年組26名，青年組26名。各年齡組的身高、體重以及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），硬膜外首次負(fù)荷的羅哌卡因的用量，老年組的用量明顯少于青年組、中年組（p<0.05），青年組與中年組的用量無差異性（p>0.05）。

2.3硬膜外麻醉時(shí)效三組患者硬膜外麻醉運(yùn)動(dòng)阻滯的時(shí)效無顯著差異，但感覺阻滯的時(shí)間老年組比其他兩組明顯延長(zhǎng)（p<0.05）。

2.4不良事件三組患者在注射右美托咪定后10min左右均出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，老年組低血壓發(fā)生率較其他兩組顯著增加（p<0.05），竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率三組無明顯差異。但老年組竇性心動(dòng)過緩藥物干預(yù)顯著增加（p<0.05），多需應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素注射液。

3討論

序貫法是臨床麻醉藥物半數(shù)有效劑量研究的常用方法，被研究者所認(rèn)可。硬膜外麻醉能提供良好的麻醉效果，但術(shù)中常伴隨患者緊張焦慮的情緒，臨床應(yīng)用中硬膜外麻醉下多輔助適度鎮(zhèn)靜藥物輔助消除不良情緒從而達(dá)到滿意的麻醉效果。臨床常用的鎮(zhèn)靜藥如咪達(dá)唑侖、丙泊酚常被用于輔助硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜，但應(yīng)用過程中也出現(xiàn)一些副作用如鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制、術(shù)中體動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大等。有研究證實(shí)右美托咪定也是一種良好的硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜輔助藥，相對(duì)于丙泊酚，右美托咪定在提供良好鎮(zhèn)靜的同時(shí)，無注射痛，抑制呼吸作用弱，低血壓發(fā)生率低，并且容易被喚醒，靜注右美藥效達(dá)峰值約為給藥后25～30min。 本研究鎮(zhèn)靜程度陽性定義為：OAA/S評(píng)分3分，BIS值<65或OAA/S評(píng)分≤2分。其中結(jié)合右美托咪定與OAA/S評(píng)分鎮(zhèn)靜關(guān)系的研究以及鎮(zhèn)靜程度與BIS的研究。前者是輔助硬膜外鎮(zhèn)靜較理想的狀態(tài)，但是隨著年齡增長(zhǎng)，BIS值對(duì)鎮(zhèn)靜程度的相關(guān)性差，還沒有相關(guān)研究證明哪一種監(jiān)測(cè)更適合于老年人的使用。故判定鎮(zhèn)靜陽性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)老年組存在爭(zhēng)議。

綜上所述，右美托咪定可安全有效的應(yīng)用于硬膜外麻醉下行下肢手術(shù)的輔助鎮(zhèn)靜，但針對(duì)老年患者在應(yīng)用中應(yīng)通過進(jìn)一步調(diào)整使用劑量來避免血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。