尚曉峰 常倩倩 馮健

基金項(xiàng)目：天水市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“預(yù)防性鎮(zhèn)痛在PPH患者圍手術(shù)期的臨床研究”（項(xiàng)目編號：2018-SHFZKJK-1315）

作者簡介：尚曉峰，男，甘肅定西人，1987-，漢族，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：產(chǎn)科麻醉與新生兒復(fù)蘇急救，肌松藥臨床應(yīng)用。

通信作者：馮健，男，甘肅天水人，1969-，漢族，副主任醫(yī)師，研究方向：疑難重癥患者臨床麻醉，疼痛診療及麻醉藥理學(xué)臨床中應(yīng)用。

摘要：目的? 探討帕瑞昔布鈉、地佐辛對PPH手術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛對術(shù)后疼痛治療的臨床影響。方法? 選取60例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行PPH手術(shù)的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為帕瑞昔布鈉組、地佐辛組和對照組，每組20例。采用視覺模擬評分法（VAS）和布魯格曼舒適度評分（BCS）標(biāo)準(zhǔn)對3組患者術(shù)后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）的疼痛情況、舒適性進(jìn)行評分，并對3組患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥使用情況及藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果? 帕瑞昔布鈉組患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛的例數(shù)少于地佐辛組及對照組，地佐辛組患者的術(shù)后追加鎮(zhèn)痛例數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，帕瑞昔布鈉組、地佐辛組患者的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，帕瑞昔布鈉組患者的VAS評分低于地佐辛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;帕瑞昔布鈉組患者的惡心嘔吐（5% vs 15%）、頭暈（0 vs 20%）發(fā)生率低于地佐辛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論? 帕瑞昔布鈉較地佐辛超前鎮(zhèn)痛對PPH患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更確切、完善，且不良反應(yīng)發(fā)生更少。

關(guān)鍵詞：超前鎮(zhèn)痛;地佐辛;帕瑞昔布鈉;PPH手術(shù)

中圖分類號： R614? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

痔病手術(shù)治療時(shí)但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后劇烈疼痛，術(shù)后不良反應(yīng)較高，對肛管精細(xì)控便功能影響大[1-2]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是由longo等于1998年提出的首先用于治療內(nèi)痔的方法，具有操作簡單、安全、有效、術(shù)程短、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[3]。直腸肛管神經(jīng)血管豐富，手術(shù)治療后肛門部位常伴有劇烈疼痛，極易導(dǎo)致術(shù)后排便困難、尿潴留等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，尋找一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式具有重要意義。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用機(jī)體之前采取的一種防止中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)敏化，用以防止或減輕術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量鎮(zhèn)痛方法[4]。非甾體類抗炎藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥物等為臨床常用的靜脈鎮(zhèn)痛藥物。帕瑞昔布鈉是一種新型非甾體類抗炎藥物，研究表明其在內(nèi)痔切除術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛效果[5]。地佐辛是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，與傳統(tǒng)的阿片類藥相比不良反應(yīng)發(fā)生率較低，而且無成癮性，適合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。本研究對帕瑞昔布鈉、地佐辛超前鎮(zhèn)痛對PPH手術(shù)混合痔患者的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2018年7月至2019年2月于本院擇期行PPH手術(shù)的混合痔患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20-60歲;（2）美國麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級為1-2級;（3）術(shù)前肝腎功能及凝血功能正常;（4）無缺血性心臟病史;（5）無潰瘍病史;（6）近期未服用過NSAIDS或阿片類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與其他研究;（2）有麻醉禁忌證;（3）有糖尿病、尿潴留等疾病史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為帕瑞昔布組、地佐辛組和對照組，每組20例。3組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2? 方法

患者進(jìn)入手術(shù)時(shí)候，常規(guī)檢測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度。帕瑞昔布組患者于手術(shù)開始前15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，手術(shù)結(jié)束后12 h靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。地佐辛組患者手術(shù)開始前15 min靜脈注射地佐辛5 mg，手術(shù)結(jié)束后12 h靜脈注射地佐辛5 mg。對照組組患者手術(shù)開始前15 min靜脈注射生理鹽水2 ml，手術(shù)結(jié)束后12 h靜脈注射生理鹽水2 ml。所有患者采用鞍麻，坐位麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針穿刺針尖朝下，蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物0.5%重比重布比卡因7.5mg，坐待15 min，待平面固定后取截石位行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較3組患者術(shù)前及術(shù)后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）的疼痛情況及舒適性，同時(shí)記錄術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物使用情況及藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

采用視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分法[7]對3組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛情況進(jìn)行評分，評分越高表示患者的疼痛程度越嚴(yán)重。采用布魯格曼舒適度評分（Bruugrmann confort scale，BCS）標(biāo)準(zhǔn)[8]對兩組患者術(shù)中和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的舒適性進(jìn)行評價(jià)，采用5級級評分法，0分為持續(xù)疼痛，l分為安靜時(shí)無痛，但深呼吸級咳嗽是伴有嚴(yán)重疼痛，2分為深呼吸或翻身時(shí)疼痛，其它時(shí)間無痛，3分為深呼吸時(shí)亦無痛，4級為咳嗽時(shí)亦無痛。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（?x?±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分和術(shù)后追加鎮(zhèn)痛情況的比較

術(shù)后4、8、12、24 h時(shí)，帕瑞昔布鈉組和地佐辛組患者VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后4、8、12、24 h時(shí)，帕瑞昔布鈉組患者的VAS評分均低于地佐辛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;帕瑞昔布鈉組患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛的例數(shù)少于地佐辛組及對照組，地佐辛組患者的術(shù)后追加鎮(zhèn)痛例數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2

2.2? 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)BCS評分的比較

術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h時(shí)，帕瑞昔布鈉組和地佐辛組患者的BCS評分均高于對照組，而帕瑞昔布鈉組BCS評分高于地佐辛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

2.3? 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

術(shù)后，3組患者均出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。帕瑞昔布鈉組患者中有4例（20%）患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，地佐辛組有8例（40%）患者發(fā)生不良反應(yīng)，對照組患者有5例（25%）患者發(fā)生不良反應(yīng)，地佐辛組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率高于帕瑞昔布鈉組和對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.905、1.026，P>0.05）;其中帕瑞昔布鈉組患者的惡心嘔吐（5% vs 15%）、頭暈（0 vs 20%）發(fā)生率低于地佐辛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.168、3.906，P<0.05），但兩組患者的其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

PPH是在肛墊學(xué)說的基礎(chǔ)上針對Ⅲ-Ⅳ度內(nèi)痔和混合痔的一種微創(chuàng)手術(shù)[9]，該方式術(shù)后疼痛發(fā)生率及疼痛程度與傳統(tǒng)手術(shù)相比有所降低，但PPH術(shù)后疼痛發(fā)生率仍然較高，且需要鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)[10]。局部結(jié)扎、組織壓迫、異物刺激、炎性反應(yīng)、水腫等是術(shù)后引起創(chuàng)口疼痛的主要原因，上述因素除了可以導(dǎo)致直接疼痛外，還可以促進(jìn)機(jī)體致痛物質(zhì)的表達(dá)，從而降低疼痛閾值，導(dǎo)致周圍性疼痛過敏。超前鎮(zhèn)痛可以在術(shù)前對傷害性感受予以阻滯，從而減輕患者術(shù)后痛苦、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，使術(shù)后傷口更有利于引流和愈合。嗎啡、芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥物已廣泛應(yīng)用于PCIA，但單一用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療時(shí)的不良反應(yīng)發(fā)生率高[11]。本研究采用帕瑞昔布鈉、地佐辛用于PPH手術(shù)超前鎮(zhèn)痛，并對其效果進(jìn)行觀察，旨在尋找新的有效鎮(zhèn)痛方法。

帕瑞昔布鈉是一種選擇性COX-2抑制劑，可以抑制中樞COX-2表達(dá)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。研究表明，單次靜脈注射帕瑞昔布鈉后，10 min左右便可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，而且鎮(zhèn)痛效果可以維持6-12 h[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4、8、12、24 h時(shí)，帕瑞昔布鈉組患者的VAS評分均低于地佐辛組和對照組，BCS評分均高于地佐辛組和對照組（P<0.05）。表明術(shù)前15min采用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛能夠有效抑制患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛。

地佐辛是人工合成的一種混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，其急性鎮(zhèn)痛效果較好，與嗎啡相當(dāng)。而且其較傳統(tǒng)阿片類藥物吸收快、分布迅速、作用時(shí)間長、不良反應(yīng)發(fā)生率低[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4、8、12、24 h時(shí)，地佐辛組患者的VAS評分均低于對照組，BCS評分均高于對照組（P<0.05）。表明術(shù)前靜脈注射地佐辛5 mg也可以降低患者的疼痛程度，緩解患者的舒適度。究其原因可能與地佐辛能夠減輕患者體內(nèi)致痛因子水平有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，帕瑞昔布鈉組患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛的例數(shù)明顯少于地佐辛組及對照組（P<0.05），地佐辛組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛例數(shù)少于對照組（P<0.05），地佐辛組、帕瑞昔布鈉組和對照組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但帕瑞昔布鈉組患者的惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率低于地佐辛組。表明帕瑞昔布鈉和地佐辛均是有效的鎮(zhèn)痛藥物，且帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于地佐辛。

本研究結(jié)果顯示，帕瑞昔布鈉用于PPH手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果較地佐辛好，患者術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)小，在臨床PPH手術(shù)患者術(shù)后疼痛治療中具有重要應(yīng)用價(jià)值。

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