汪美容，王藝，程瑋，舒寬勇

(江西省婦幼保健院，南昌 330006)

隨著宮頸癌篩查技術的提高，宮頸癌總體發(fā)病率、死亡率已經明顯下降，但是宮頸腺癌的發(fā)病率卻相對升高，由5%-10%上升至10%-30%，并且年輕化[1-4]。宮頸腺癌的行為危險因素如多個性伴侶、性生活過早、保健意識缺乏等與宮頸鱗癌相似，發(fā)病機制卻不像宮頸鱗癌那樣明確。現(xiàn)在越來越多的研究發(fā)現(xiàn)HPV感染特別是HPV18、16也與宮頸腺癌密切相關[5-7]。但是宮頸腺癌治療效果欠佳，死亡率比同期鱗癌高，所以早期宮頸腺癌及癌前病變的診斷與發(fā)現(xiàn)尤為重要。

1 病例報告

患者，女，38歲。因外陰反復瘙癢兩月余，于2016年8月26日來我院就診。既往體健。13歲初潮，經型：5d/35d，G2P1，順產 1次，人工流產 1次，末次月經（LMP）：2016年8月10日，避孕套避孕。?？茩z查外陰：已婚已產式；陰道：暢，軟，分泌物白色，豆渣樣；宮頸：直徑3cm，光滑，接觸性出血；宮體：平位，正常大小，質中，活動可，無明顯壓痛；雙附件：未及明顯異常。予以白帶常規(guī)、TCT、HPV分型檢查。白帶常規(guī)：念珠菌+，白細胞++；TCT：LSIL；HPV分型：HPV16+，其他12種高危HPV+。給予制霉菌素1粒塞陰道，qd×7d，囑停藥3d后復查?；颊哂?月5日復診，復查白帶常規(guī)正常后轉診電子陰道鏡檢查，并行宮頸活檢術和宮頸管搔刮術（ECC）。 病理報告：宮頸（8°、9°，11°、12°）低級別鱗狀上皮內病變，（5°、6°）慢性宮頸炎；（頸管）考慮低級別腺上皮內病變（LG-CGIN）合并低級別鱗狀上皮內病變（LSIL-CIN1），P16(+)，Ki67 8%。與患者交代病情說明可能存在更高級別病變風險，建議其行宮頸診斷性錐切術?；颊哂卸ド庠概掠绊懭焉锱c生產，拒絕宮頸錐切術，要求隨訪觀察。囑其3-6個月來院復查?；颊甙肽旰笥?017年 2月 20日來院復查，TCT：非典型腺細胞（AGC）；HPV16+，遂再次予以電子陰道鏡下宮頸活檢和 ECC。 病理報告：宮頸（6°、11°）慢性宮頸炎；（頸管）頸管黏膜顯慢性炎。雖然宮頸活檢與ECC陰性，但考慮TCT提示AGC，高危型HPV16持續(xù)存在，不能排除高級別病變，強烈建議患者行診斷性宮頸錐切術，患者仍然拒絕，要求觀察。囑其3-6個月復查?；颊咭荒旰笥?018年2月27日第3次來院就診，主訴反復陰道分泌物異常。專科檢查：陰道：分泌物色黃，量中，伴異味；宮頸：少糜，宮頸管見一大小0.5cm×0.5cm的贅生物，余同前。處理：查白帶常規(guī)，TCT、HPV-DNA、電子陰道鏡。TCT：AGC；HPV-DNA：161.38pg/ml。陰道鏡下行宮頸活檢術+宮頸管贅生物切除術+宮頸管刮搔刮術，組織送病理，病理報告：（宮頸）宮頸腺癌，考慮宮頸管內膜腺癌普通型可能性大；（宮頸管贅生物）少許腺癌細胞巢；（頸管）多量血塊中偶見游離腺癌細胞組織。遂收入我院行全子宮+雙附件切除+盆腔、腹主動脈淋巴清掃術。術后病理：宮頸腺癌（普通型），合并宮頸高級別鱗狀上皮內病變（HSIL/CIN2）。

2 討論

AGC（atypical glandular cells）非典型腺細胞比意義不明確的非典型鱗狀細胞（ASC-US）識別難度大，檢出率低；還要一個重要特點是AGC中包含更多的癌前病變和癌[8，9]。 陳平等[10-12]學者認為一旦AGC的細胞學診斷成立則提示可能存在嚴重病變甚至惡性腫瘤，并且其對腺上皮病變具有很高的預測作用，尤其是35歲以上女性。CGIN（cervical glandular intraepithelial neoplasia）宮頸腺上皮內瘤變，也遠較宮頸鱗癌的癌前病變宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）少見，多數CGIN是在治療CIN或良性病變時發(fā)現(xiàn)的。腺體的病變特征不明顯，多位于宮頸管內，病灶常常也較小，并且具有多中心性和跳躍性，因此陰道鏡檢查不容易識別，活檢取材也比較表淺，頸管病灶看不見，往往出現(xiàn)漏診。如果合并CIN病變還可掩蓋腺體病變，尤其當CIN病變嚴重時，CGIN病變則更不明顯[13]。ECC也是盲目刮取頸管組織，能刮出的組織標本量有限，也不一定能成功取到病變組織，因此ECC陰性也不能排除病變可能。韓肖燕等[14，15]認為對于細胞學發(fā)現(xiàn)非典型腺細胞除了陰道鏡下多點活檢和宮頸管搔刮術外，必要時要行宮頸錐切術，以免誤診、漏診。 CGIN的治療也沒有統(tǒng)一的標準，有學者建議行全子宮切除術，對于希望保留生育功能患者可行宮頸錐切術，適宜的治療方法還有待進一步研究探討[13]。

LCGIN是否是高級別腺上皮內病變（HCGIN）或腺癌的前體病變還存在一些爭議[16]。一般認為CGIN變?yōu)樵话┘s有5年的時間窗[17]，該患者從首次就診檢查出LG-CGIN合并LSIL-CIN1才間隔一年半的時間就檢出腺癌合并高級別鱗狀上皮內病變，是首次或二次復診時已經存在高級別的病變沒被發(fā)現(xiàn)還是病情進展迅速所致我們無從知曉。我們所知的是這與宮頸腺體病變和腺體病變合并CIN病變的特點，還有組織取材、切片、制片、病理閱片等都息息相關?；颊邇纱尉芙^宮頸診斷性錐切術堅持隨訪觀察，而第二次復診后，也未嚴格遵醫(yī)囑嚴密隨訪，間隔至一年才來復查，診斷為腺癌，行宮頸癌根治術。該病例給我們的啟示有：臨床醫(yī)師對潛在病變和疾病的發(fā)展能做出適宜的判斷，然后結合患者的年齡、生育、隨訪條件等具體情況與患者充分溝通，權衡利弊做出最合理的診療措施是關鍵，患者的理解與配合也很重要，而門診高危患者信息的及時錄入和督促隨訪也不可或缺。