李碩 郭姣

摘要目的：研制糖脂代謝病患者報告結(jié)局量表，使軟指標量化和便于統(tǒng)計，為更加綜合、客觀地評價糖脂代謝病的臨床療效提供一種測評工具。方法：遵循國際量表研制程序規(guī)范，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學模式和中醫(yī)理論，以及糖脂代謝病臨床診療經(jīng)驗，構(gòu)建糖脂代謝病患者報告結(jié)局量表的概念框架;主要通過對糖脂代謝病患者的訪談提出條目，結(jié)合查閱文獻、小組討論的方式，對條目進行初篩，然后進行小范圍試用及預(yù)調(diào)查，對條目進行修改和篩選，形成調(diào)查量表初稿;用量表初稿進行臨床調(diào)查，回收466例有效資料，采用條目分布法、離散趨勢法、Cronbach′s α系數(shù)法、因子分析法、相關(guān)系數(shù)法、t檢驗法和項目反應(yīng)理論等7種統(tǒng)計學分析方法對條目進行篩選，形成糖脂代謝病患者報告結(jié)局量表。結(jié)果：研制出包含生理、心理、社會和治療4個領(lǐng)域，共54個條目的糖脂代謝病患者報告結(jié)局量表，其中生理領(lǐng)域36個條目，心理領(lǐng)域6個條目，社會領(lǐng)域3個條目和治療領(lǐng)域9個條目。結(jié)論：糖脂代謝病患者報告結(jié)局量表初步研制過程嚴謹可靠，可用于臨床做進一步性能測評。

關(guān)鍵詞糖脂代謝病;患者報告結(jié)局;量表;研制

糖脂代謝?。℅lucolipid Metabolic Disorders，GLMD）是一種以糖、脂代謝紊亂為特征，由遺傳、環(huán)境、精神等多種因素參與的疾病，以神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、腸道菌群失調(diào)為核心病理，以高血糖、血脂失調(diào)、非酒精性脂肪肝、超重、高血壓及動脈粥樣硬化等單一或合并出現(xiàn)為主要臨床特點[1]。GLMD是臨床多發(fā)、重大的慢性非傳染性疾病，長期的疾病給患者身心健康帶來嚴重影響，并給患者生活、工作及社交等帶來巨大困擾。隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向現(xiàn)代生物心理社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，慢性疾病的臨床療效評價也由單純理化指標向綜合指標轉(zhuǎn)變，患者的主觀感受是臨床療效評價中不容忽視的內(nèi)容。但自我感受評價指標描述的不確定性，為臨床療效的客觀化評價帶來困難。

本研究旨在建立GLMD患者報告結(jié)局（Glucolipid Metabolic Disorders Patientreported Outcomes Instrument，GLMDPRO）量表，重視患者的主觀感受，使軟指標量化和便于統(tǒng)計，為更加客觀地評價GLMD的臨床療效提供一種測評工具。即遵循國際量表研制程序規(guī)范，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學模式和中醫(yī)理論，以及GLMD臨床診療經(jīng)驗，構(gòu)建GLMD患者報告結(jié)局量表的概念框架;主要通過對GLMD患者的訪談提出條目，結(jié)合查閱文獻，經(jīng)過小組討論的方式，對條目進行初篩，形成初選條目池;選取GLMD患者和健康人進行小范圍試用;再進行預(yù)調(diào)查，對條目進行修改和篩選，形成調(diào)查量表初稿;采用嚴格的統(tǒng)計學分析，最終篩選出量表條目。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2016年1月在廣東省代謝病中西醫(yī)結(jié)合研究中心和廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的患者作為研究對象，選定符合納入標準的GLMD患者納入研究。

1.2診斷標準

1.2.12型糖尿病采用《中國2型糖尿病防治指南》（2013版）[2]的糖尿病診斷標準：1）糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）或2）空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）或3）OGTT試驗中，2小時PG水平≥11.1 mmol/L（200 ng/dL）

1.2.2血脂異常采用《中國成人血脂異常防治指南》（2007版）[3]診斷標準：血脂異常診斷范圍為：TC≥5.18 mmol/L（200 mg/dL）和（或）LDLC≥3.37 mmol/L（130 mg/dL）和（或）HDLC<1.04 mmol/L（40 mg/dL）和（或）TG≥1.70 mmol/L（150 mg/dL）。

1.2.3非酒精性脂肪肝采用中國《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（2010年修訂版）[4]的診斷標準：明確NAFLD的診斷需符合以下3項條件：1）無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140 g/周（女性<70 g/周）;2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病;3）肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。鑒于肝組織學診斷難以獲得，NAFLD工作定義為：1）肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標準且無其他原因可供解釋;和/或2）有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和/或AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學脂肪肝改善甚至恢復正常者可明確NAFLD的診斷。

1.3納入標準1）符合2型糖尿病或（和）血脂異?；颍ê停┓蔷凭灾靖挝麽t(yī)診斷標準;2）不符合排除標準中的任意一項;3）意識、思維清晰，具有完全自主生活能力;4）同意參加本研究者。

1.4排除標準1）I型糖尿病、繼發(fā)性血糖升高、繼發(fā)性高脂血癥、酒精性脂肪肝等患者2）妊娠或哺乳期婦女;3）合并有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病;4）精神病患者、老年癡呆者;5）合并惡性腫瘤者;6）研究者認為不宜參加本研究的患者。

1.5健康人群納入標準1）既往無急、慢性病史者;2）既往有急、慢性疾病，經(jīng)治療已痊愈，且現(xiàn)階段無特殊不適，不需要接受治療者。

1.6成立研究工作組研究工作組分為核心小組和議題小組。核心小組負責具體的研究設(shè)計與實施，由本人及課題組成員組成;議題小組負責量表研制過程中提出問題和參與討論，主要包括GLMD患者、GLMD相關(guān)臨床專家、量表研制專家、統(tǒng)計學專家及健康人群等。

1.7構(gòu)建量表的概念框架遵循國際量表研制程序規(guī)范，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學模式和中醫(yī)理論，以及GLMD臨床診療經(jīng)驗，構(gòu)建GLMD患者報告結(jié)局量表的概念框架;參考WHOQOL100、SF36、《中華生存質(zhì)量量表》、DQOL和ADDQoL等國內(nèi)外多個量表，將生理、心理、社會領(lǐng)域作為GLMD患者報告結(jié)局量表的主要領(lǐng)域。將檢查、藥物和其他干預(yù)手段對患者的影響，以及患者治療滿意度[5]納入治療領(lǐng)域。最終從生理、心理、社會和治療4個領(lǐng)域構(gòu)建量表概念框架。

1.8形成條目池主要通過對30位GLMD患者的訪談提出條目，結(jié)合查閱文獻，經(jīng)過小組討論的方式，對條目進行初篩，形成初選條目池，根據(jù)Likert 5點法設(shè)置條目應(yīng)答尺度。

1.9形成量表初稿選取30例GLMD患者和10例健康人進行小范圍試用;設(shè)計量表格式，選取50例GLMD患者進行預(yù)調(diào)查，對條目進行修改和篩選，形成調(diào)查量表初稿。

1.10條目篩選及統(tǒng)計分析方法采用經(jīng)典統(tǒng)計分析和現(xiàn)代條目反映理論（Item Response Theory，IRT）2種分析方法綜合篩選各條目。樣本的均數(shù)、方差、標準差以及條目分布、離散趨勢、Cronbach′sα、因子分析、相關(guān)系數(shù)、t檢驗等采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，IRT采用Multilog7.03軟件進行統(tǒng)計分析。采用以上7種篩選方法，以能在至少4種方法中保留者作為必選條目。最終形成GLMDPRO量表的條目。

1.11條目刪除標準在經(jīng)典統(tǒng)計分析中，條目分布法：1）一個條目其中一個答案患者選擇頻率超過80%;或/和2）一個條目的的任意2個答案被選頻率之和小于10%，則表示該條目的答案呈明顯偏態(tài)分布，考慮刪除該條目。離散趨勢法刪除標準差小于1.00的條目。Cronbach′s α系數(shù)法刪除去掉某一領(lǐng)域里的一個條目后，該領(lǐng)域的Chronbach ɑ系數(shù)增大了的條目。因子分析結(jié)果，本研究刪除滿足下列條件之一的條目：1）各因子上負荷系數(shù)<0.5的條目;2）一個條目不能對其歸屬以外的其他因子有≥0.5的載荷，如對其歸屬的因子的載荷≥0.5，但又對另一個因子載荷量≥0.5，則此條目考慮刪除。相關(guān)系數(shù)法刪除條目與其所屬領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)絕對值<0.4的條目。t檢驗法按患者得分高低分組，將量表總得分進行高低排序，得分最低的25%個體組成低分組，得分最高的25%個體組成高分組，以α=0.05進行t檢驗比較各條目低分組與高分組的得分，刪除2組得分差別無統(tǒng)計學意義的條目。在IRT分析中，綜合參考ICC曲線、難度系數(shù)、區(qū)分度系數(shù)3項[6]。刪除ICC曲線欠佳考慮刪除;條目的區(qū)分度系數(shù)小于0.7的條目考慮刪除;難度取值超過（-3，3）之間的條目考慮刪除。

2結(jié)果

2.1GLMDPRO量表的概念框架根據(jù)量表概念框架構(gòu)建依據(jù)，從生理、心理、社會和治療4個方面構(gòu)建量表概念框架，將生活有關(guān)條目納入社會領(lǐng)域，治療滿意度等有關(guān)條目納入治療領(lǐng)域。生理領(lǐng)域包含了軀體的不適癥狀、精力、飲食、睡眠、大小便等方面的條目;心理領(lǐng)域包含異常的情緒和對健康的擔心等條目;社會領(lǐng)域包含疾病對個人生活、家庭、工作學習和人際交往等方面的影響;治療領(lǐng)域包含治療疾病帶來的經(jīng)濟負擔、不良反應(yīng)、治療的依從性和對治療的滿意度等方面的條目。

2.2條目收集與初篩主要采用患者訪談法，選取30例GLMD患者，由患者主訴疾病造成的不適和帶來的影響，根據(jù)患者提及頻率進行篩選，結(jié)合參考既往臨床常用量表中出現(xiàn)的條目描述，形成75個初選條目;通過文獻分析法及議題小組討論法對初選條目進行討論分析，對條目進行刪改、歸類和整理，形成共81個條目的初選條目池，包括生理領(lǐng)域55個條目，心理領(lǐng)域6個條目，社會領(lǐng)域9個條目和治療領(lǐng)域11個條目。選取30位患者和10位健康人對條目池進行小范圍調(diào)查以及選取50位患者進行預(yù)調(diào)查，再次考察被調(diào)查者對量表內(nèi)容的理解和量表應(yīng)答、管理的負擔，進一步修改條目，形成條目池。見表1。

2.3確定條目的反應(yīng)尺度本量表擬采用等級尺度條目，根據(jù)Likert 5點法確定條目選項。正向計分從“最差”到“最好”分別計為1、2、3、4、5分，臨床療效越好得分越高。本量表反應(yīng)尺度的主要格式。見表2。

2.4正式臨床調(diào)查

2.4.1樣本含量的估算PRO量表包含多個領(lǐng)域及條目，屬于多終點資料，因此參考多變量分析時樣本含量估算的方法與經(jīng)驗。Kendall認為樣本含量可取變量數(shù)的10倍，至少是變量數(shù)的5～10倍。因此，根據(jù)測試量表，選取至少是條目數(shù)5倍的樣本。

2.4.2樣本構(gòu)成比在抽取調(diào)查樣本時除常規(guī)遵守隨機原則之外，還要確保樣本中某些重要因素如性別、年齡、文化程度、職業(yè)和并發(fā)癥種類等的構(gòu)成比例與總體接近。資料收集完畢后，如果發(fā)現(xiàn)樣本與總體的構(gòu)成比出入較大，以總體的內(nèi)部構(gòu)成作為標準，將樣本的構(gòu)成進行標準化。臨床調(diào)查樣本構(gòu)成。見表3。

2.4.3條目篩選結(jié)果條目分布法考慮刪除生理領(lǐng)域的條目A5、A8、A12、A15、A16、A20、A23、A24、A32、A33、A35、A36、A37、A51、A54，心理領(lǐng)域的B7、B8，社會領(lǐng)域的C4和治療領(lǐng)域的D9、D11。離散趨勢法考慮刪除的條目為生理領(lǐng)域的A5、A8、A12、A15、A16、A20、A23、A32、A33、A35、A36、A37、A39、A51，心理領(lǐng)域的B7、B8，社會領(lǐng)域的C1、C4和治療領(lǐng)域的D9、D11。Cronbach′s α系數(shù)法中，考慮刪除生理領(lǐng)域的A8、A11、A24、A28、A44、A46，心理領(lǐng)域的B7、B、B9，治療領(lǐng)域的D9、D11，社會領(lǐng)域的C1、C6。因子分析法中，考慮刪除生理領(lǐng)域的A20、A26、A35、A38、A39、A44、A45、A46、A51、A54、A55，心理領(lǐng)域的B5、B6和社會領(lǐng)域的C1、C6。相關(guān)系數(shù)法中考慮刪除的條目為生理領(lǐng)域的A8、A11、A24、A28、A31、A32、A33、A37、A39、A44、A45、A46、A51、A52、A53、A54，心理領(lǐng)域的B7、B8、B9和治療領(lǐng)域的D9、D11。t檢驗法中生理領(lǐng)域的A8、A11、A28考慮刪除。

IRT中生理領(lǐng)域的A5、A16、A20、A23、A29、A30、A35、A36、A43、A47、A48、A50、A52、A53、A54，心理領(lǐng)域的B4、B5，社會領(lǐng)域的C6和治療領(lǐng)域的D8、D10。區(qū)分度較差;而生理領(lǐng)域的A8、A11、A24、A28、A31、A32、A33、A37、A39、A44、A45、A46、A49、A51，心理領(lǐng)域的B1、B7、B8、B9，社會領(lǐng)域的C1、C4和治療領(lǐng)域的D9、D11區(qū)分度不高且難度較大。這些條目均考慮刪除。

綜合以上7種分析結(jié)果中至少有3種都考慮刪除的條目，分別為生理領(lǐng)域的A5、A8、A11、A16、A20、A23、A24、A28、A32、A33、A35、A36、A37、A39、A44、A45、A46、A51、A54，心理領(lǐng)域的B7、B8、B9，社會領(lǐng)域的C1、C4、C6和治療領(lǐng)域的D9、D11。刪除質(zhì)量不佳的條目后得到包含生理領(lǐng)域36個條目，心理領(lǐng)域6個條目，社會領(lǐng)域3個條目和治療領(lǐng)域9個條目的GLMD患者報告結(jié)局量表。篩選結(jié)果。見表4。

3討論

本研究遵循國際PRO量表研制規(guī)范，嚴格遵照PRO的定義[7]，即“PRO是一種來自于患者的對于患者健康狀況的各個方面的測量，它直接來源于患者的自我評價，不包括醫(yī)生等其他任何人對于患者反應(yīng)給出的解釋”?！耙曰颊邽橹行摹钡脑瓌t貫穿整個研究過程，條目的產(chǎn)生主要采用患者訪談法。條目的篩選以經(jīng)典測量理論和現(xiàn)代測量理論相結(jié)合，方法客觀全面。

心理領(lǐng)域6個條目，社會領(lǐng)域3個條目和治療領(lǐng)域9個條目的GLMD患者報告結(jié)局量表，主要用于客觀地評價患者的主觀癥狀，使軟指標量化和便于統(tǒng)計，填補了軟指標評價的空白，為更加綜合、客觀地評價GLMD的臨床療效提供一種測評工具。PRO與臨床上中醫(yī)問診主要通過患者的主觀感受來判斷治療效果的形式不謀而合[8]，同時其研制理念又符合西醫(yī)的現(xiàn)代醫(yī)學模式，可以作為中西醫(yī)結(jié)合的橋梁，為GLMD臨床療效評價體系的建立奠定基礎(chǔ)。

本研究為量表的初步研制，需在后期研究中進一步對量表的信度、效度、反應(yīng)度和可行性方面進行考評，對量表進一步修定。此外，本研究研制的量表作為GLMD基礎(chǔ)量表，后期可在此基礎(chǔ)上繼續(xù)研發(fā)合并心腦血管疾病等模塊的亞量表，進一步擴大量表在GLMD中的適用范圍，以便更好地推廣，使GLMD患者報告結(jié)局量表更加科學、客觀地應(yīng)用于GLMD的臨床療效評價。

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（2018-12-10收稿責任編輯：徐穎）