老年人的多種共患病問題和全科醫(yī)學(xué)

趙憲昌

通過以老年人慢性和共病情況這一話題進(jìn)行分析，簡單介紹調(diào)查研究期間多種病癥是如何分類及定義的，并簡單介紹多種病癥對老年人帶來的危害，同時，在老年人面對多種共患病問題時全科醫(yī)師是如何提供幫助的，現(xiàn)做介紹如下。

1 多種共患病的定義

多種共患病指的是患者需要對不低于1種以上的病癥予以應(yīng)對。伴隨近幾年社會人口發(fā)展趨勢愈發(fā)高齡化，以及人們預(yù)期壽命的提升，使得多種共患病的發(fā)生率不斷提高。而多種共患病的發(fā)生和延長住院時間與多種用藥、增加死亡率和危重癥發(fā)生相關(guān)，因此人們對多種共患病愈發(fā)重視。由于多種共患病是患者患有不低于1種以上的病癥，因此對于多種共患病的定義，臨床無明確指出，不同研究中定義的多種病癥所含病癥類型存在差異，無法有效確定需達(dá)到的共患數(shù)目，因此易導(dǎo)致患病率結(jié)果也有所差異。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在患有多種慢性病患者中，約29%患者患有精神健康問題，因此在評估多種病癥患病率時，精神疾病評估是必不可少的。復(fù)雜多種共患病是指同時存在不低于3種的慢性病癥，影響不低于3中的機(jī)體系統(tǒng)。

2 多種共患病的疾病群

共患病的病癥群可是高脂血癥、高血壓和糖尿病等特定疾病名稱，或者是心理疾病和代謝性疾病、心血管疾病和抑郁焦慮等更為寬泛的種類群，同一個病癥群里的治療一般是互補(bǔ)的。如果患者經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)同時伴有不同病癥群，則需要考慮患者是否患有復(fù)雜共患病。在治療不同疾病群中可以是相互競爭或相互矛盾的關(guān)系。

一種分類法是通過與臨床上主要病癥群相結(jié)合，包括轉(zhuǎn)移性肺癌、進(jìn)展期老年癡呆和終末期腎病等終末期疾病，重度抑郁和心衰IV級等嚴(yán)重癥狀性疾病，以及乳腺癌、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等經(jīng)期診斷的嚴(yán)重病癥，這種分類學(xué)將其他慢性疾病狀態(tài)根據(jù)和最主要病癥的關(guān)系劃分為并不一致的與一致的。除此之外，還有一種分類方法是將病癥群劃分為無癥狀的與有癥狀的。這些分類方法對健康研究及管理具有重要作用。

3 多種共患病給患者帶來的影響

醫(yī)師對一些慢性病癥或精兵術(shù)語非常熟悉，但對患者而言則有非常不同的意義。比如一些類型的HIV-AIDS與乳腺癌等癥狀，現(xiàn)在均屬于慢性病癥范疇，然而就患者而言，相比其他慢性病癥類型，此類慢性疾病更為嚴(yán)重?！皡⑴c者并非認(rèn)為他們有一個個單獨(dú)病癥，而且也無法有效區(qū)分病癥與衰老的差異”?；颊呷菀装阉麄兊膯栴}解釋為對功能產(chǎn)生影響的癥狀，并非同意自身患有這些病癥。

通常大部分患有多種共患病患者或多或少存在孤獨(dú)和活動減少、憤怒和限制活動范圍、焦慮抑郁和疲乏、疼痛昏沉和氣短失眠等情況。因看病的等待時間過長，有時甚至是不同醫(yī)療人員、專家交流不佳，容易使多種慢性病患者出現(xiàn)沮喪，無法做到遵醫(yī)囑開展有效自我管理。

4 多種共患病對于醫(yī)療的條件及解決方案

對于患有多種疾病的患者，在行治療時患者需要應(yīng)用多種藥物共同治療，因此能一定程度加大醫(yī)師對病癥的診斷難度?；颊卟∏榧觿夯欠駮行掳Y狀出現(xiàn)？新癥狀的出現(xiàn)是因器官功能衰退所致，還是因用藥后產(chǎn)生的副作用所致？就醫(yī)師而言，對于需多種藥物治療、多種共患病的老年患者，當(dāng)其有新癥狀出現(xiàn)，則會一定程度加大臨床診斷難度。此外，現(xiàn)下存在的指南議案知識對于特定的某種病癥，并未對多種共患病狀態(tài)進(jìn)行考慮，或者未對患者的傾向及生活質(zhì)量等情況進(jìn)行有效考慮。

對于上述提出的挑戰(zhàn)，美國老年病協(xié)會設(shè)定以下幾方面，旨在將多種共患病患者的臨床問題有效解決：（1）臨床可行性;（2）患者取向;（3）最優(yōu)化治療方案及方法;（4）預(yù)后;（5）對循證證據(jù)的充分理解。如果患者病情發(fā)生變化，或者有新的癥狀出現(xiàn)，首先全科醫(yī)師應(yīng)先對患者進(jìn)行全面評估，考慮是否是因病癥與病癥間相互、藥物與病癥相互作用、藥物與藥物間相互作用所致。而這種互動式評估工作的開展，主要包括社會背景、社會狀態(tài)和患者精神狀態(tài)的變化。除此之外，對患者實(shí)施治療時，應(yīng)結(jié)合患者傾向?qū)χ委熐昂箜樞蜻M(jìn)行確定。最后應(yīng)構(gòu)建一個與實(shí)際相符，以及將雙方要求有效滿足的情況，考慮到預(yù)防和治療、自我管理和監(jiān)測的醫(yī)療方案。

當(dāng)患者需要服用多種藥物時，一般會詢問醫(yī)師是否真的需要服用這些多藥物。這是通過對患者服藥經(jīng)歷的回顧，幫助患者對這種藥物的作用情況予以掌握。然而，醫(yī)師應(yīng)從“以本病癥為中心”的原則模式中跳出，問一問：這種藥物的應(yīng)用是否能使患者目標(biāo)實(shí)現(xiàn)？是否能提高患者自我管理？”，只有對患者的價(jià)值取向予以理解后，方能使用藥共識達(dá)成。

發(fā)展臨床中對多種共患病問題處理時，“健康本源學(xué)”是一個有用的概念。通常情況下醫(yī)師所提供的方法只能使慢性病癥的生理病理狀態(tài)減少，無法將疾病有效治愈。所以。將患者的自控感與和諧感適當(dāng)增加，對他們的有意義感予以支持，能有效提高患者面對病癥的恢復(fù)力，讓重獲健康成為可能。家庭醫(yī)師需要掌握病癥給患者帶來的焦慮、煩躁感，了解給患者生活帶來的影響，同時還要理解對醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)師的期望。

總而言之，了解多種共患病的定義，以及疾病群，可根據(jù)自身實(shí)際情況應(yīng)預(yù)防方案合理制定，從而減少多種共患病的發(fā)生，同時還能有效增強(qiáng)患者自我預(yù)防意識，希望此次闡述能給多種共患病患者帶來一定幫助。