王珊珊

摘要：本文對(duì)公立醫(yī)院改革財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行了探討，總結(jié)公立醫(yī)院改革的現(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)償現(xiàn)狀，找出公立醫(yī)院改革的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制存在的主要問題。政府對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助力度較小，補(bǔ)償方式不合理，資金使用效率低，財(cái)政補(bǔ)償方式單一，醫(yī)院遺留債務(wù)較重。針對(duì)這些問題，就如何完善落實(shí)公立醫(yī)院改革財(cái)政政策，總結(jié)歸納出相關(guān)對(duì)策，提出政府應(yīng)加大財(cái)政投入、完善財(cái)政補(bǔ)償方式、明確財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)績(jī)效考核、引入社會(huì)資本、化解醫(yī)院債務(wù)等解決方式。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院：財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制：債務(wù)

一、引言

我國(guó)目前正在推行的公立醫(yī)院改革，重點(diǎn)是改變目前的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，逐步將醫(yī)療服務(wù)、藥品收入、財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。政府相繼出臺(tái)了很多支持公立醫(yī)院改革補(bǔ)償政策，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院六大投入，即基本建設(shè)與大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、公共服務(wù)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)償?shù)?，在一定程度上為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造了積極條件，為實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)提供保障。但目前仍存在財(cái)政投入不足、補(bǔ)償方式不合理、財(cái)政投入資金效率低、補(bǔ)償方式較為單一等問題，需要進(jìn)一步完善。

對(duì)于補(bǔ)償機(jī)制存在問題的研究及相關(guān)的對(duì)策，高潔（2014年）認(rèn)為，取消藥品加成后，醫(yī)院結(jié)余減少，經(jīng)營(yíng)受到影響，同時(shí)財(cái)政補(bǔ)償比例偏低，無法保證公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)：提出公立醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)成本核算，引入績(jī)效考核，嚴(yán)格控制醫(yī)護(hù)人員人數(shù)，降低運(yùn)營(yíng)成本：加強(qiáng)人力資本投入，保障醫(yī)護(hù)人員待遇：調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格：政府建立穩(wěn)定的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制等對(duì)策。李嬌龍（2014年）認(rèn)為，藥品加成收入在減少，醫(yī)院收入增幅在放緩：財(cái)政補(bǔ)助比例偏低，且部分經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)資金到位困難：醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)上調(diào)阻力大，患者支付的人力勞務(wù)費(fèi)偏低：對(duì)此，各公立醫(yī)院應(yīng)精簡(jiǎn)人員、提高效能，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立合理的財(cái)政補(bǔ)償制度。閔澤（2013年）認(rèn)為，我國(guó)目前對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入總量不足，跟不上醫(yī)院的發(fā)展需求：財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆绞讲缓侠恚a(bǔ)償?shù)馁Y金結(jié)構(gòu)不科學(xué)：補(bǔ)償資金監(jiān)管不到位。政府應(yīng)當(dāng)加大財(cái)政投入，明確補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：改變補(bǔ)償方式，完善補(bǔ)償結(jié)構(gòu)：加強(qiáng)資金監(jiān)管，健全醫(yī)院成本核算，制訂科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，確保公立醫(yī)院的公益性。

二、公立醫(yī)院改革財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制存在的問題

（一）財(cái)政投入總量不足，補(bǔ)償比例過低

根據(jù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的相關(guān)要求，醫(yī)院的收入構(gòu)成中，應(yīng)逐漸減少藥品和衛(wèi)生材料收入的比重。因此，政府財(cái)政應(yīng)為公立醫(yī)院改革提供更多的保障。近年來，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入雖有所增加，但在公立醫(yī)院總收入中的占比仍處于一個(gè)較低的水平，公立醫(yī)院絕大部分的基建和設(shè)備購(gòu)置資金仍需要醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)，所以政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入仍是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要不斷地加強(qiáng)。因?yàn)檎呢?cái)政投入不足，公立醫(yī)院需要更多地依靠醫(yī)療服務(wù)的收入以及按政策規(guī)定應(yīng)當(dāng)逐步取消的藥品收入來維持正常運(yùn)行，增加了患者醫(yī)療費(fèi)用，不利于公立醫(yī)院擔(dān)起保障人民健康的社會(huì)責(zé)任。

（二）財(cái)政補(bǔ)償方式不合理，沒有具體標(biāo)準(zhǔn)

目前財(cái)政補(bǔ)償雖然明確為六大投入，將公立醫(yī)院基本建設(shè)及大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、離退休人員費(fèi)用、政策性虧損、支邊支農(nóng)等公共服務(wù)納入財(cái)政保障范圍，但是沒有具體的保障標(biāo)準(zhǔn)。按照深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求，應(yīng)保障重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)及購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備，而目前各級(jí)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入仍然以保障人員支出為主，出現(xiàn)了基本建設(shè)費(fèi)用補(bǔ)償不到位、設(shè)備購(gòu)置落實(shí)情況較差、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展參差不齊、離退休人員費(fèi)用補(bǔ)償不足、政策性虧損的政策模糊不清和公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償不明確等問題，且易于造成公立醫(yī)院的盲目擴(kuò)大規(guī)模并大量聘用醫(yī)務(wù)人員，造成人員臃腫的問題。由于現(xiàn)行公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償方式過于籠統(tǒng)、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不明確等原因，財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制在實(shí)際推行中出現(xiàn)障礙，要想充分落實(shí)財(cái)政六項(xiàng)定項(xiàng)補(bǔ)助政策，提高財(cái)政補(bǔ)償效率，必須轉(zhuǎn)變不合理的財(cái)政補(bǔ)償方式。

（三）財(cái)政投入資金使用效率低，未設(shè)立績(jī)效考核

由于對(duì)財(cái)務(wù)補(bǔ)償資金缺乏績(jī)效考核，并且沒有遵循定量評(píng)估原則，政府給公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助資金使用效率低，支出管理中缺乏有效的監(jiān)測(cè)，造成財(cái)政投入資金效率低，政府給公立醫(yī)院撥付的資金用于基建投入、設(shè)備購(gòu)置的較少，公立醫(yī)院在重大疾病尤其是傳染病的預(yù)防、監(jiān)控和醫(yī)治的效果及對(duì)相關(guān)的衛(wèi)生宣傳、健康教育、免疫接種等方面的完成情況不佳。

（四）財(cái)政補(bǔ)償方式單一，政府財(cái)力有限

我國(guó)目前實(shí)行的是以政府為主導(dǎo)的公立醫(yī)院補(bǔ)償，對(duì)于設(shè)立新增公立醫(yī)院的規(guī)劃以及現(xiàn)有公立醫(yī)院的大型醫(yī)療設(shè)備等衛(wèi)生資源的更新、配置可以實(shí)現(xiàn)高度協(xié)調(diào)性和統(tǒng)一性，能保證醫(yī)療衛(wèi)生資源投入在區(qū)域分布和配置上的高效性，不過如果政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償過多，就容易引起“財(cái)政養(yǎng)醫(yī)”的局面。不完善的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，使政府對(duì)公立醫(yī)院增加的財(cái)政投入并不能解決群眾“看病難”“看病貴”問題，反而會(huì)刺激醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用上漲。

（五）醫(yī)院債務(wù)負(fù)擔(dān)重，償債壓力大

醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的選址、規(guī)模等缺乏規(guī)劃約束，同時(shí)，公立醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目審批過程中，審批部門僅需負(fù)責(zé)項(xiàng)目立項(xiàng)批準(zhǔn)，而對(duì)審批項(xiàng)目的資金來源及債務(wù)問題無須負(fù)責(zé)，對(duì)公立醫(yī)院該不該改擴(kuò)建、有沒有能力改擴(kuò)建等問題缺乏相關(guān)部門的聯(lián)合論證，導(dǎo)致一些不合理投入沒有得到有效控制。公立醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目存在不同程度的超概算現(xiàn)象，造成這種現(xiàn)象的主要原因是在建設(shè)規(guī)劃時(shí)考慮不充分、項(xiàng)目規(guī)劃不科學(xué)，導(dǎo)致后期項(xiàng)目變更較大、投入增加。醫(yī)院舉債自主性過大，除財(cái)政、發(fā)改等相關(guān)部門審批的貸款額度外，醫(yī)院自行舉債的現(xiàn)象較普遍。

三、完善公立醫(yī)院改革財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制對(duì)策分析

（一）不斷加大財(cái)政投入，落實(shí)財(cái)政投入政策

一是落實(shí)對(duì)?？漆t(yī)院的投入傾斜政策，?？漆t(yī)院的政策性虧損應(yīng)當(dāng)納入預(yù)算，及時(shí)補(bǔ)助到位。二是加大衛(wèi)生人才培養(yǎng)投入力度。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)衛(wèi)生人才問題逐漸凸顯，包括基層專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)難、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)重、高端衛(wèi)生人才缺乏等。財(cái)政應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的投入，足額安排省級(jí)配套資金，創(chuàng)新人才引進(jìn)和培養(yǎng)支持政策，加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)軍人才選拔培養(yǎng)。三是支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。中醫(yī)藥人才缺乏、基層中醫(yī)藥服務(wù)能力較弱、中醫(yī)藥技術(shù)傳承等問題仍舊突出。財(cái)政應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展改革投入，加強(qiáng)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工作，筑牢中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)底，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)和支持繼承創(chuàng)新中藥傳統(tǒng)型，改革中醫(yī)藥人才培養(yǎng)機(jī)制。

（二）完善財(cái)政補(bǔ)償方式，明確財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償方式過于籠統(tǒng)，未制定具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，不利于細(xì)化落實(shí)。應(yīng)該從以下幾個(gè)方面完善財(cái)政補(bǔ)償方式。一是有效落實(shí)公立醫(yī)療結(jié)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償政策，制定公立醫(yī)院政府投入辦法，進(jìn)一步明確公立醫(yī)院政府投入目標(biāo)、原則和重點(diǎn)，對(duì)公立醫(yī)院六項(xiàng)投入和相關(guān)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)逐項(xiàng)提出財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助方式、資金渠道，以及補(bǔ)助水平增長(zhǎng)目標(biāo)，加大績(jī)效評(píng)價(jià)和考核力度，確保政策落實(shí)不打折扣。二是加強(qiáng)預(yù)算管理，完善績(jī)效分配制度，全面落實(shí)好醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償政策。三是健全完善各級(jí)醫(yī)院成本核算，進(jìn)一步強(qiáng)化資金監(jiān)督管理機(jī)制，完善合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。

（三）設(shè)立基于績(jī)效考核的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，提高資金使用效率

對(duì)于公立醫(yī)院，財(cái)政投入不能盲目增加，要充分發(fā)揮其效果。首先要堅(jiān)決引入績(jī)效考核，建立有效合理的考核指標(biāo)體系，嚴(yán)格制定考核實(shí)施細(xì)則和具體的考核方法，形成有操作性的考核方案，對(duì)政府給公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼資金的效果充分評(píng)估。比如應(yīng)當(dāng)根據(jù)公立醫(yī)院的基建投入、設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃及診療人次、手術(shù)數(shù)量等確定政府給予的財(cái)政補(bǔ)貼，并根據(jù)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及重點(diǎn)學(xué)科成果等對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼資金進(jìn)行調(diào)整?？?jī)效考核的目標(biāo)是進(jìn)一步健全社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等綜合績(jī)效考核指標(biāo)體系：轉(zhuǎn)變以科室收支結(jié)余為基礎(chǔ)的收入分配模式，切斷醫(yī)務(wù)人員收入與科室處方、檢查、耗材等收入掛鉤，提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員收入水平，確保醫(yī)務(wù)人員收入透明可查。

（四）引入社會(huì)資本投入，拓寬公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道

各級(jí)政府陸續(xù)出臺(tái)政策鼓勵(lì)公立醫(yī)院引入社會(huì)投資，采取PPP模式的公私合作模式，為社會(huì)資本進(jìn)入創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立機(jī)構(gòu)改革和醫(yī)療設(shè)施建設(shè)。政府可通過監(jiān)管保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的公益性、合規(guī)合法性，通過合理的回報(bào)機(jī)制設(shè)計(jì)、績(jī)效考核機(jī)制設(shè)計(jì)來為社會(huì)資本方提供合理的回報(bào)，財(cái)政部也在會(huì)同有關(guān)方面加快研究制訂醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域推廣PPP模式的指導(dǎo)意見，明確醫(yī)療PPP的合作范圍和重點(diǎn)領(lǐng)域，引導(dǎo)更多社會(huì)資本參與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP項(xiàng)目投資建設(shè)運(yùn)營(yíng)，進(jìn)一步增加和改善公共醫(yī)療服務(wù)特別是基層醫(yī)療服務(wù)的供給。

（五）加強(qiáng)債務(wù)審計(jì)甄別與債務(wù)化解考核，幫助公立醫(yī)院化解債務(wù)

一是對(duì)全公立醫(yī)院的長(zhǎng)期債務(wù)進(jìn)行審計(jì)甄別。圍繞“界定債務(wù)性質(zhì)、剔除違規(guī)債務(wù)、鎖定存量債務(wù)”這一審計(jì)目標(biāo)，重點(diǎn)甄別公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)與流動(dòng)債務(wù)、實(shí)際債務(wù)與名義債務(wù)、合規(guī)舉債與違規(guī)舉債、長(zhǎng)期債務(wù)性質(zhì)與類型。深入摸底，扎實(shí)進(jìn)行審前調(diào)查。二是規(guī)范公立醫(yī)院資產(chǎn)及運(yùn)營(yíng)管理。完善公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)管理辦法，規(guī)范公立醫(yī)院投資、融資、基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置等行為，明確審批程序及相關(guān)規(guī)定，完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置招投標(biāo)程序的過程管控。三是對(duì)公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作進(jìn)行考核。通過制定科學(xué)可行的考核指標(biāo)體系，運(yùn)用有效便捷的考核手段，對(duì)公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作實(shí)行目標(biāo)績(jī)效管理，加強(qiáng)公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作情況進(jìn)行綜合績(jī)效考核，并將考核結(jié)果與獎(jiǎng)補(bǔ)資金分配等方面直接掛鉤。

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