魏偉　沈計榮　姚晨　張超

摘要?目的：觀察旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)結(jié)合術(shù)后補腎活血湯口服治療中青年ARCOⅢ期股骨頭骨壞死的近期療效。方法：選取2016年1月至2017年4月江蘇省中醫(yī)院收治的中青年ARCO Ⅲ期股骨頭骨壞死患者30例（30髖）作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=16）和對照組（n=14），觀察組采用旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)結(jié)合術(shù)后口服補腎活血湯治療，對照組僅采用旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療。觀察患者治療前與治療12個月后的疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、高選擇性（旋股內(nèi)側(cè)動脈）血管造影結(jié)果、骨盆正位片結(jié)果差異。結(jié)果：治療12個月后，觀察組有效13例，無效3例，對照組有效10例，無效4例，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;2組治療前VAS疼痛評分分別為（4.23±1.17）分，（4.21±1.14）分，治療12個月后分別為（2.31±1.15）分，（2.45±1.04）分，均有明顯降低（P<0.05），且觀察組降低優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Harris髖關(guān)節(jié)功能評分治療前分別為（68.87±5.66）分，（68.06±5.23）分，治療12個月后分別為（88.23±3.76）分，（84.15±3.15）分，均有明顯提高（P<0.05），且觀察組提高水平明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;2組患者術(shù)前高選擇性（旋股內(nèi)側(cè)動脈）血管造影結(jié)果均顯示旋股內(nèi)側(cè)動脈通暢，術(shù)后12個月觀察組有13髖（81.25%）、觀察組10髖（71.43%）旋股內(nèi)側(cè)動脈顯影;2組治療后骨盆正位片結(jié)果較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：運用旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)結(jié)合術(shù)后補腎活血湯口服治療中青年ARCOⅢ期股骨頭骨壞死，能夠減輕患者的疼痛，改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，改善股骨頭血運，提高影像學(xué)療效和患者的生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞?股骨頭骨壞死;外科;旋轉(zhuǎn)截骨術(shù);補腎活血湯;治療;近期療效

Short-term Clinical Curative Effects of Rotational Osteotomy Combined with Oral Application of Bushen Huoxue Decoction in the Treatment of ARCO Phase III Osteonecrosis of Femoral Head（ONFH）in Young and Middle-aged Patients

Wei Wei1，Shen Jirong2，Yao Chen2，Zhang Chao2

（1 Graduate School，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China; 2 Department of Orthopedics，Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China）

Abstract?Objective：To observe the short-term clinical curative effect of rotational osteotomy combined with oral application of Bushen Huoxue Decoction in the treatment of ARCO phase III osteonecrosis of femoral head（ONFH）in young and middle-aged patients.Methods：A total of 30 young and middle-aged patients（30 hips）with ARCO phase III ONFH treated in Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine between January 2016 and April 2017 were included in the study and were randomly divided into 2 groups via random number table method，the experiment group of 16 cases（16 hips）and the control group of 14 cases（14 hips）.Patients of the control group received rotational osteotomy，while patients of the experiment group were orally given Bushen Huoxue Decoction in addition to the same operation as the control group since the third day after the operation.The differences in the results of VAS，Harris Hip Score，high selective（medial femoral circumflex artery）angiography and frontal pelvic radiograph before and after the treatment were compared.Results：Twelve months after the treatment，in the experiment group，the treatment was effective in 13 cases and ineffective in 3 cases; in the control group，it was effective in 10 cases and ineffective in 4 cases.The total effective rate of the experiment group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.The VAS pain scores of the 2 groups before the treatment were 4.23±1.17 and 4.21±1.14 respectively.The VAS pain score of the 2 groups at 12 months after the treatment were 2.31±1.15 and 2.45±1.04 respectively.Both were significantly decreased（P<0.05），and the decrease of the experiment group was more significant than that of the control group（P<0.05）.In terms of the Harris Hip Score，the scorings were 68.87±5.66 and 68.06±5.23 before the treatment of the experiment group and the control group，and 88.23±3.76 and 84.15±3.15 in 12 months after the treatment，respectively，which showed significant increase in both groups（P<0.05），and that of the experiment group was more significant（P<0.05）.12 months after the treatment，13 cases and 10 cases showed good results in angiography of medial femoral circumflex artery in the experiment group and the control group respectively.After the treatment，there was significant improvement in the frontal pelvic radiograph in both group（P<0.05），and that of the experiment group was more significant（P<0.05）.Conclusion：The combined treatment of rotational osteotomy and oral application of Bushen Huoxue Decoction on young and middle-aged patients with ARCO phase III osteonecrosis of femoral head can alleviate the pain，improve hip joint function and the blood supply of femoral head，and increase the curative effect of imaging and patient′s life quality.

Key Words?Osteonecrosis of femoral head; Surgery; Rotational osteotomy; Bushen Huoxue Decoction; Therapy; Short-term clinical curative effect

中圖分類號：R274.9;R242文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.031

股骨頭骨壞死（Osteonecrosis of Femoral Head，ONFH）是骨科常見病、多發(fā)病，其發(fā)病年齡日趨年輕化，病情進展快。雖然近年來關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)日益成熟，治療效果得到很大提高，但對于青年患者無論生理、心理上均不易接受。能夠保留自身髖關(guān)節(jié)的治療方法逐漸受到重視。早期ONFH保髖治療已取得良好的效果，對于中期的ONFH的保髖治療仍在研究改進之中。近年來我院采用旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)結(jié)合術(shù)后補腎活血湯口服治療中青年ARCOⅢ期ONFH，并對其近期臨床療效進行觀察。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年1月至2017年4月江蘇省中醫(yī)院收治的中青年ARCOⅢ期ONFH患者30例（30髖）。采用隨機數(shù)字表法將30例患者隨機分成觀察組（n=16）和對照組（n=14），觀察組中男9例，女7例;年齡29～40歲，平均年齡（34.50±6.50）歲;病程3個月至4年，平均病程（2.12±1.87）年。對照組中男8例，女6例;年齡28～41歲，平均年齡（34.40±6.40）歲;病程3個月至3年，平均病程（2.09±1.67）年。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)?采用成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識（2012年版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2?中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)?參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，壞死處于ARCO ⅢA～ⅢB期的患者;年齡在28～40歲之間，性別不限;有強烈的保髖意愿，一般情況良好并能配合檢查及治療;高選擇性（旋股內(nèi)側(cè)動脈）血管造影顯示血管通暢;患者均簽署知情同意書，隨訪資料完整。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）同時存在多發(fā)、病理性骨折者;2）伴有其他重大臟器疾病不適合進行手術(shù)者;3）妊娠及哺乳期婦女;4）精神障礙或因其他原因無法配合治療者。

1.5?治療方法?所有病例由同一主刀醫(yī)師予股骨頸基底旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。手術(shù)方法（以右側(cè)為例）：麻醉成功后，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒右側(cè)手術(shù)視野，鋪無菌巾單，貼皮膚保護膜。取右髖外側(cè)入路長約12 cm，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜層，暴露大粗隆臀中肌止點及股直肌止點并保護，大粗隆截骨保持上下止點完整，沿截骨處向前側(cè)股骨頸暴露并切開關(guān)節(jié)囊，暴露并探查盂唇無明顯損傷，將股骨頭脫位，見股骨頭前外側(cè)壞死伴輕度塌陷，直徑1.5 mm克氏針股骨頭鉆孔，見股骨頭血供良好;于大粗隆后側(cè)剝離外旋肌群軟組織瓣，暴露股骨頸基底部，行股骨頸基底部截骨，以基底部為軸心，向后旋轉(zhuǎn)股骨頭，將壞死區(qū)轉(zhuǎn)至股骨頭下方，并以直徑7.3 mm空心釘或DHS固定。X線C型臂透視見固定位置良好。固定牢靠，復(fù)位，縫合關(guān)節(jié)囊，將大粗隆截骨處直徑6.5 mm螺釘固定，傷口內(nèi)反復(fù)沖洗，逐層縫合，無菌紗布包扎。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、消炎鎮(zhèn)痛、預(yù)防雙下肢深靜脈血栓等治療。囑患者3個月內(nèi)患肢嚴(yán)禁下地負(fù)重，并在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1、6、12個月門診復(fù)查。術(shù)后12個月對所有患者進行高選擇性（旋股內(nèi)側(cè)動脈）血管造影及髖關(guān)節(jié)正位X線片檢查，必要時行CT及MRI檢查。觀察組術(shù)后第3天起配合口服補腎活血湯，方藥如下：獨活10 g、桑寄生10 g、淫羊藿10 g、補骨脂（鹽炙）10 g、木瓜10 g、當(dāng)歸10 g、丹參12 g、熟地黃10 g、川芎10 g、牛膝12 g、乳香（醋制）10 g、沒藥（醋制）10 g、白術(shù)（麩炒）10 g、甘草10 g。每日1劑，連續(xù)服用6個月。

1.6?觀察指標(biāo)

2組在治療前與治療12個月后，從臨床療效，疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，高選擇性血管造影，影像學(xué)檢查等方面進行療效評定。

1.7?療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）臨床療效：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定;2）患者VAS評分，0分：無痛;3分以下：有輕微的疼痛，能忍受;4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：有較強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲、睡眠。3）Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[3]，分為疼痛、功能、畸形和活動度4項，總分為100分。4）高選擇性（旋股內(nèi)側(cè)動脈）血管造影，如果旋股內(nèi)側(cè)動脈及其分支顯影則說明血供良好。5）影像學(xué)檢查，采用陳衛(wèi)衡等[4]提出的評價標(biāo)準(zhǔn)，利用骨盆蛙式正位X線片評定患者治療后股骨頭形態(tài)的穩(wěn)定性。

1.8?統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

所有患者經(jīng)12個月隨訪旋轉(zhuǎn)截骨處均顯示骨性愈合。

2.1?2組患者臨床療效比較?觀察組治療總有效率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者VAS評分比較?2組患者術(shù)后VAS評分均較術(shù)前有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組降低程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較

2組治療后髖關(guān)節(jié)功能評分均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組提高明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4?2組患者高選擇性（旋股內(nèi)側(cè)動脈）血管造影結(jié)果比較

術(shù)前均顯示旋股內(nèi)側(cè)動脈通暢，術(shù)后12個月觀察組有13髖（81.25%）、觀察組10髖（71.43%）旋股內(nèi)側(cè)動脈顯影。

2.5?2組患者術(shù)前術(shù)后骨盆正蛙位X線片結(jié)果比較?治療后12個月，觀察組穩(wěn)定13髖、加重3髖，對照組穩(wěn)定10髖、加重4髖;2組患者股骨頭形態(tài)穩(wěn)定性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.6?典型病例

患者，男，27歲，右側(cè)ARCOIIIa期ONFH，采用旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)配合補腎活血湯口服;術(shù)前骨盆正位及蛙式位X線片示右側(cè)股骨頭壞死;治療12個月后骨盆正位及蛙式位X線片示旋轉(zhuǎn)截骨區(qū)骨愈合良好，固定穩(wěn)定，股骨頭旋轉(zhuǎn)移位后未塌陷，頭臼關(guān)系正常。見圖1～4。

3?討論

ONFH是由多種因素破壞股骨頭血供，從而導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡或周圍組織破壞，最終引起關(guān)節(jié)面塌陷以及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疾病[4-5]。病情一旦進展，將會加重患者的髖部疼痛，使得患者的生命質(zhì)量嚴(yán)重下降[5-6]。主要病因包括激素的使用、酗酒、創(chuàng)傷、凝血障礙、異常的血管解剖等[7]。該病是骨科常見病和疑難病之一，且有較高的致殘率。好發(fā)于20～50歲，半數(shù)需要治療的患者都不到40歲[8]。該病患者數(shù)量正逐年上升，據(jù)統(tǒng)計，美國每年新診斷的ONFH病例高達1萬～2萬例[7]，而鄧云平[9]報道，目前全世界ONFH患者已達3 000萬人。

早期ONFH的治療主要包括藥物治療、物理治療等非手術(shù)治療，髓芯減壓、帶血管蒂骨移植等手術(shù)治療[10-11]。目前臨床研究較多，且取得較為滿意的療效。對于中期ONFH雖也采用同樣的方法，但效果不盡如人意。

旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)最早應(yīng)用于臨床是在1978年，Sugioka[12]基于ONFH患者的壞死區(qū)主要集中在股骨頭的前上方區(qū)域，而其股骨頭后方區(qū)域通常形態(tài)正常、未出現(xiàn)塌陷，軟骨也未見損傷的這一特點，采用轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，將股骨頸沿其縱軸進行旋轉(zhuǎn)，使得前方壞死區(qū)轉(zhuǎn)向后方，這樣可以減輕壞死區(qū)的負(fù)重，并將剪力轉(zhuǎn)移至正常的后方區(qū)域，達到延緩股骨頭塌陷、保留關(guān)節(jié)面的目的。此后該作者的團隊又進行了一系列回顧性研究[13-14]。在1982年，對90例患者（128髖）進行了2到9年的隨訪，從臨床效果和影像學(xué)結(jié)果2個方面進行分析，發(fā)現(xiàn)128髖中有98髖效果較好，該手術(shù)成功率達到76%[15]。在1992年該團隊又對過去10年因特發(fā)性或者激素性O(shè)NFH而接受旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的378例患者共474髖進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其中接受了ARO（向前旋轉(zhuǎn)的旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)）手術(shù)的295髖中有229髖術(shù)后效果較好，成功率達到78%，隨訪時間為3～16年[16]。

近年來也有不少團隊對旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的臨床療效進行了研究。Ikemura等[17]對23例（28髖）接受過旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的年輕患者（20歲及以下）進行了回顧性研究，平均隨訪時間14.7年，主要采用Merle d′Aubigné-Postel評分以及術(shù)后關(guān)節(jié)間隙等影像學(xué)指標(biāo)進行療效的評價。在最后一次隨訪時僅有2髖需要接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)成功率達92.6%。Merle d′Aubigné-Postel評分由術(shù)前10.4分提高到術(shù)后的15.9分（最后1次隨訪）[13]。僅有5髖（18.5%）出現(xiàn)了關(guān)節(jié)間隙的狹窄。沒有1個髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)股骨頭的塌陷。說明旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)對于年輕ONFH患者來說是一種有效的保關(guān)節(jié)技術(shù)。Sonoda等[18]對28例（28髖）因創(chuàng)傷后ONFH而接受旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的患者進行了回顧，平均隨訪時間為12.3年。最后1次隨訪時有22髖療效較好，平均Harris評分為85.8分，僅有6髖在平均隨訪10.2年后接受了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)的成功率達到了78%，說明利用旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療創(chuàng)傷后ONFH，可以獲得較好的中期隨訪結(jié)果。

我們基于Sugioka提出的理論采用旋轉(zhuǎn)截骨的方法，治療中青年ARCOⅢ期ONFH，目前未見相關(guān)報道。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ONFH歸屬于“骨蝕”“骨萎”“骨痹”等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·痿論》謂：“腎氣熱，則腰脊痛不能舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨瘦”?！端貑枴らL刺節(jié)論》載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。諸多醫(yī)家均認(rèn)為ONFH中期病因為腎虛不能滋養(yǎng)其骨導(dǎo)致骨萎髓枯，不榮則病，氣滯血瘀則經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不足，其病機為肝腎虧虛，氣滯血瘀，治療以補益肝腎，活血化瘀為主。補腎活血湯來源于清·趙竹泉《傷科大成》，是治療骨折、骨不連等的經(jīng)典方劑，方中以熟地黃、補骨脂為君，補腎益精;以桑寄生、淫羊藿等為臣，補腎壯骨;當(dāng)歸、丹參、川芎、牛膝、乳香、沒藥、紅花等亦為臣，活血止痛;佐以獨活、木瓜舒筋活絡(luò);白術(shù)、甘草健脾和胃;調(diào)和諸藥，共奏補腎益精、活血化瘀之效。

本研究結(jié)果顯示，旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)配合術(shù)后補腎活血湯口服治療有效率明顯高于單純旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療，表明旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)配合補腎活血湯術(shù)后口服治療能夠有效提高患者的臨床療效;高選擇性（旋股內(nèi)側(cè)動脈）血管造影在術(shù)前患者選擇，術(shù)后治療效果預(yù)測中有指導(dǎo)意義，術(shù)前旋轉(zhuǎn)內(nèi)側(cè)動脈通暢的患者，可行旋轉(zhuǎn)截骨手術(shù);術(shù)后癥狀加重，預(yù)后不佳的患者，旋轉(zhuǎn)內(nèi)動脈造影均不暢，或栓塞。本組隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者的血管造影結(jié)果優(yōu)于對照組，且觀察組改善明顯優(yōu)于對照組，說明旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)結(jié)合術(shù)后補腎活血湯口服治療能夠有效改善患者股骨頭的血供;2組患者治療12個月后髖關(guān)節(jié)功能評分和疼痛VAS評分均有改善，且觀察組改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)配合術(shù)后補腎活血湯口服能夠有效地改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，減輕患者髖部疼痛。此外，2組患者骨盆正、蛙位X線片結(jié)果較術(shù)前股骨頭影像學(xué)上的穩(wěn)定性均有改善，且觀察組改善明顯優(yōu)于對照組，說明旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)配合術(shù)后補腎活血湯口服治療能夠有效提高患者影像學(xué)療效，防止ARCOⅢ期ONFH患者股骨頭的再塌陷。

綜上所述，中青年ARCOⅢ期ONFH采用旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)結(jié)合術(shù)后補腎活血湯口服治療，能夠有效提高患者的臨床療效，改善患者的疼痛VAS評分、髖關(guān)節(jié)功能以及股骨頭的血供，提高患者影像學(xué)療效，安全有效。但由于標(biāo)本量小，隨訪時間短，結(jié)果有待于進一步研究隨訪。

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