謝繽紛

【中圖分類號】R715 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ???【文章編號】1004-7484（2019）04-0100-02

愉快的周末到了，和閨蜜相約去吃麻辣燙，然后再去看一場電影。麻辣燙里的小米辣配合著香油，加上大蒜的味道，吃得我倆酣暢凌厲，再一人要瓶冰鎮(zhèn)的酸奶，真是人生如此夫復(fù)何求。突然，閨蜜捂著肚子，滿頭大汗，起先我還以為被辣到了，接下來她居然痛得蹲在了地下痛苦的呻吟起來，作為一個超聲醫(yī)生我知道問題嚴(yán)重了，還好，麻辣燙的地點(diǎn)距離我們醫(yī)院就100米左右，趕快把閨蜜送到了醫(yī)院急診科，在急診科醫(yī)生的陪同下做超聲影像檢查。結(jié)果不出所料，超聲在閨蜜的膽囊頸管里發(fā)現(xiàn)了兩個直徑分別為0.5cm及0.7cm的強(qiáng)光團(tuán)且后方伴身影，由于閨蜜是餐后膽囊，值班的超聲醫(yī)生在診斷過程中著實(shí)費(fèi)了一些神。

作為超聲影像醫(yī)生，首先我想要給大家普及一下為什么超聲診斷是膽道疾病的首選而敏感的影像學(xué)診斷方法以及其目的：一是 確診膽道結(jié)石，并能給出結(jié)石的大小、數(shù)目及位置;二是 確診阻塞性黃疸，明確梗阻部位及部分梗阻原因;

三是 了解膽囊收縮功能。

正常膽道聲像圖：膽道系統(tǒng)分為膽囊和膽管兩大部分，膽道以肝門為界，分為肝內(nèi)膽管和肝外膽管。

1 ???膽囊正常膽囊縱切面呈梨形，長茄形，橫切面呈園形，其輪廓清晰，囊壁為纖細(xì)光滑的高回聲帶，囊腔為無回聲區(qū)，后壁和后方回聲增強(qiáng)。正常膽囊長徑為7 ～ 9cm，前后徑3 ～ 4cm，囊壁厚2 ～ 3 cm。但膽囊大小存在很大的個體差異，同時與進(jìn)食情況密切相關(guān)，故檢查時被檢查者須禁食8小時以上（重要的事情說三遍哦！檢查膽囊必須禁食8小時以上哦?。?。

2 ???膽道?目前超聲診斷儀能常規(guī)顯示左右肝管、肝總管及膽總管。正常膽管縱切面圖像為相應(yīng)門靜脈前壁的管道，壁為纖細(xì)光滑的高回聲帶，管道內(nèi)為無回聲區(qū)。左、右肝管內(nèi)徑一般不超過2mm，肝總管內(nèi)徑3 ～ 4mm，膽總管內(nèi)徑6 ～ 8mm。

膽囊結(jié)石：

（一） 聲像圖特點(diǎn)

1.典型膽囊結(jié)石 無回聲膽囊內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)，強(qiáng)光團(tuán)后方伴聲影，且隨體位改變沿重力方向移動。

2.非典型膽囊結(jié)石

（1） 膽囊頸部結(jié)石 結(jié)石位于膽囊頸部，橫切時膽囊頸部與結(jié)石構(gòu)成“靶環(huán)征”圖像，通常膽囊體積增大，形態(tài)飽滿。

（2） 膽囊充滿型結(jié)石 膽囊出現(xiàn)弧形增強(qiáng)光帶，后方呈一片聲影，稱膽囊壁結(jié)石聲影（WES）三聯(lián)征。膽囊內(nèi)無膽汁暗區(qū)回聲，膽總管常呈代償性擴(kuò)張。

（3） 膽囊泥沙樣結(jié)石 膽囊內(nèi)出現(xiàn)等回聲團(tuán)，仰臥時常呈片狀且沉積在膽囊后壁，后方無聲影。異?；芈曤S體位改變其沉積形態(tài)及位置均發(fā)生改變。

（二） 臨床意義

超聲診斷膽囊結(jié)石是首選的影像學(xué)檢查方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%。由于大多數(shù)病人缺乏對膽結(jié)石的基本常識的了解，常常將膽結(jié)石誤會為胃病，這里再給大家普及一下膽結(jié)石的臨床表現(xiàn)：

大多數(shù)患者無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。部分患者的膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現(xiàn)如下：

（1）膽絞痛：病人常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準(zhǔn)確說出疼痛部位。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人一年內(nèi)會復(fù)發(fā)。

（2）右上腹隱痛：多數(shù)病人僅在進(jìn)食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。

3 ???膽囊高積液

膽囊結(jié)石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素。分泌黏液性物質(zhì)，形成膽囊積液。積液呈透明無色，又稱為白膽汁。

4  ??其他

（1）部分引起黃疸，較輕;

（2）小結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石;

（3）膽總管的結(jié)石通過Oddi括約肌嵌頓于壺腹部導(dǎo)致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎;

（4）因結(jié)石壓迫引起膽囊炎癥并慢性穿孔，可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺，大的結(jié)石通過瘺管進(jìn)入腸道引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻;

（5）結(jié)石及長期的炎癥刺激可誘發(fā)膽囊癌。

5 ???Mirizzi綜合征

Mirizzi綜合征是特殊類型的膽囊結(jié)石，由于膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄，反復(fù)的炎癥發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管而引起。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學(xué)檢查可見膽囊或增大、肝總管擴(kuò)張、膽總管正常。

診斷：

根據(jù)臨床典型的絞痛病史，影像學(xué)檢查可確診。膽囊結(jié)石首選B超檢查（重要的事情說三遍?。。┛梢娔懩覂?nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位改變而移動、其后有聲影即可確診為膽囊結(jié)石。僅有10%～15%的膽囊結(jié)石含有鈣，腹部X線能確診，側(cè)位照片可與右腎結(jié)石區(qū)別。CT、MRI也可顯示膽囊結(jié)石。但不作為常規(guī)檢查。

治療：

1.首選腹腔鏡膽囊切除治療

比經(jīng)典的開腹膽囊切除損傷小，療效確切。無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診。

閨蜜經(jīng)過急診醫(yī)生的一番治療后，疼痛終于緩解了，但是麻辣燙不能繼續(xù)了，周末電影也泡湯了，最后和我商定等秋天不冷不熱的時候去把膽囊結(jié)石手術(shù)做了。但愿下一次麻辣燙后會有期了