李方方 鄧?yán)? 沈鵬 王皓 嚴(yán)波

摘 要 目的：調(diào)查公立醫(yī)院綜合改革后重慶市公立醫(yī)院藥師的工作現(xiàn)狀，以提出對策及建議。方法：采用問卷調(diào)查法，選擇重慶市33家二級及以上公立醫(yī)院的藥師為調(diào)查對象進行問卷調(diào)查，以了解工作現(xiàn)狀，調(diào)查時間為2018年7-8月，主要從藥師基本情況、醫(yī)改政策的影響、對藥師的認(rèn)可情況及職業(yè)成長需求等4個方面進行調(diào)查。結(jié)果：33家醫(yī)療機構(gòu)包括三級醫(yī)院13家、二級醫(yī)院20家;共發(fā)放問卷838份，回收有效問卷702份，有效回收率為83.8%。調(diào)查結(jié)果顯示，重慶市公立醫(yī)院藥師以25～35歲居多（50.6%）;博士學(xué)歷的8人（1.1%）、碩士學(xué)歷的86人（12.3）%、大專和中專學(xué)歷約占25.9%，三級醫(yī)院的碩士、博士學(xué)歷人數(shù)高于二級醫(yī)院，但三級醫(yī)院仍有?？坪椭袑W(xué)歷人員;以中、初級職稱為主，其中中級職稱217人（30.9%）、初級職稱434人（61.8%）;專業(yè)以藥學(xué)為主（64%），其次為中藥學(xué)（18.7%）;工作年份以10年內(nèi)居多（54.9%）;年收入<5萬元的有274人（39.0%），年收入5～10萬元的有342人（48.7%），年收入>10萬元的僅有86人（12.3%）。醫(yī)改后，有430人（61.3%）認(rèn)為工作量明顯增加或略有增加，99人（14.1%）認(rèn)為工作范圍明顯增加，433人認(rèn)為年收入略有減少或明顯減少（61.7%）;有253人（36.0%）認(rèn)為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視或非常不重視藥師，有294人（41.9%）認(rèn)為醫(yī)護人員比較認(rèn)可或非常認(rèn)可藥師;藥師認(rèn)為不被重視的原因主要包括患者不理解、臨床醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)同、領(lǐng)導(dǎo)不重視、缺乏相應(yīng)的制度和法規(guī)、專業(yè)素質(zhì)不足等5個方面。目前藥師主要工作內(nèi)容以藥品調(diào)劑為主，而從事臨床藥學(xué)服務(wù)、藥庫管理、藥事管理和質(zhì)量監(jiān)控、制劑配制、藥學(xué)研究的較少;希望從事的工作以臨床藥學(xué)服務(wù)、藥品調(diào)劑、藥事管理及質(zhì)量監(jiān)控為主。除藥品調(diào)劑及發(fā)放外，審核醫(yī)囑、用藥教育指導(dǎo)、會診與用藥咨詢、藥品管理等為藥師的重要技能，擅長技能則主要為審核醫(yī)囑、用藥教育指導(dǎo)、藥品管理等方面。結(jié)論：目前重慶市公立醫(yī)院藥師存在總體學(xué)歷水平偏低，臨床藥學(xué)專業(yè)人員較少，整體收入不高，不被認(rèn)可等問題。建議從法律政策層面保障藥師在醫(yī)療過程中的作用和地位，同時引進臨床藥學(xué)專業(yè)高學(xué)歷人員，改善藥師隊伍專業(yè)和學(xué)歷結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，提升藥師能力及提高其待遇。

關(guān)鍵詞 新醫(yī)改;重慶;公立醫(yī)院;藥師;工作現(xiàn)狀;對策

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the current status of pharmacists in public hospitals from Chongqing after the comprehensive reform of public hospitals， to put forward countermeasures and suggestions. METHODS： In questionnaire survey， pharmacists were selected from 33 public hospitals of secondary grade and above in Chongqing as survey objects. The current status of pharmacists in public hospitals of Chongqing from Sept. to Aug. 2018 was collected and surveyed in respects of the basic situation of pharmacists， the impact of medical reform policies， acceptance and professional development requirements of pharmacists. RESULTS： Totally 33 medical institutions included 13 third-grade hospitals and 20 secondary hospitals. A total of 838 questionnaires were distributed and 702 questionnaires were effectively recovered with effective recovery rate of 83.8%. According to the survey results， the majority of pharmacists in public hospitals of Chongqing were 25-35 years old （50.6%）; 8 （1.1%） had doctor’s degree， 86 （12.3%） had master’s degree， and 25.9% had junior college and technical secondary schools. The number of master’s and doctor’s degrees in third-grade hospitals was higher than that of secondary hospitals， but there were still junior college and technical secondary school degrees in third-grade hospitals. Pharmacists were mainly referred to as middle and junior titles， 217 of which were middle-level titles （30.9%）， and 434 were primary titles（61.8%）; the majors were mainly pharmacy （64%）， followed by traditional Chinese pharmacology （18.7%）. Most of the working years were within 10 years （54.9%）. There were 274 people （39.0%） with an annual income of less than 50 000 yuan， 342 people （48.7%） with an annual income of 50 000- 100 000 yuan and only 86 people （12.3%） with an annual income of more than 100 000 yuan. After the implementation of new medical reform， 430 people （61.3%） thought that the workload had increased significantly or slightly， 99 people （14.1%） thought that the scope of work was significantly expanded， and 433 people thought that the annual income after medical reform was slightly reduced or significantly reduced （61.7%）; 253 people （36.0%） believed that hospital leaders did not pay attention to and did not pay much attention to pharmacists; 294 （41.9%） believed that medical staffs relatively accepted or highly accepted pharmacists. The reasons why pharmaceutical staffs thought that they were not valued mainly included five aspects， including that patients did not understand them; clinical medical staff did not agree with them; leaders did not pay attention to them; corresponding systems and regulations lacked; professional quality lacked. The main work content of pharmacists was mainly based on drug dispensing， and there were fewer people carrying out clinical pharmaceutical care， pharmacy management， pharmaceutical administration and quality control， preparation， pharmaceutical research. The jobs that they hoped to engage in were clinical pharmaceutical care， drug dispensing， pharmaceutical administration and quality monitoring， etc. Pharmacists believed that drug dispensing and delivery， reviewing medical orders， medication education guidance， consultation and medication counseling， drug management were important skills. The pharmaceutical staffs were good at skills， such as medical order review， medication education guidance， drug management. CONCLUSIONS： At present， the pharmacists in public hospitals of Chongqing have some problems， such as low education level， few clinical pharmaceutical professionals， low overall income and not recognized. It is suggested to protect the role and position of pharmacists in the medical treatment process from the perspective of introducing highly educated personnel of clinical pharmacy， improving the professional and educational structure of pharmacists， changing the pharmaceutical care mode， and improving their own ability and treatment.

KEYWORDS? ?New Medical Reform; Chongqing; Public hospital; Pharmacist; Work status; Countermeasure

2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》[1]，該通知聲明公立醫(yī)院將取消藥品加成，各省市需相繼開展此項政策。2017年8月，重慶市政府下發(fā)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市全面推開公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知》[2]，規(guī)定公立醫(yī)院全面取消藥品加成和藥事服務(wù)費，實行藥品零差價銷售。該通知的頒布將影響重慶市醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)模式和藥師的發(fā)展。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院藥學(xué)部門從原來的“盈利”部門轉(zhuǎn)為“成本”部門，同時根據(jù)2011年衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》[3]，要求醫(yī)院藥學(xué)部門的職能從“以藥物為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?加之取消藥品加成、藥事服務(wù)費、轉(zhuǎn)變藥學(xué)部門職能等一系列改革措施的發(fā)布，這就要求醫(yī)療機構(gòu)藥師的職能發(fā)生轉(zhuǎn)變，不僅要審評處方、控制藥費，還要提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，同時隨著工作環(huán)境的變化，醫(yī)院藥學(xué)部門將面臨著藥師作用是弱化還是加強的嚴(yán)峻考驗，這些都將影響公立醫(yī)院藥師隊伍的發(fā)展。為此，本研究通過調(diào)查了解“新醫(yī)改”背景下重慶市公立醫(yī)院藥師的工作現(xiàn)狀以及相關(guān)醫(yī)改政策的影響，以提出對策及建議。

1 資料與方法

1.1 問卷設(shè)計

參考相關(guān)文獻[4-7]制訂調(diào)查問卷，同時邀請1名統(tǒng)計學(xué)教授（重慶醫(yī)科大學(xué)）、2名“三甲”醫(yī)院藥學(xué)部門主任（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院）、1名“三甲”醫(yī)院行政管理人員（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、1名重慶市衛(wèi)生健康委藥物政策與基本藥物制度處管理人員，共計5人對制訂的調(diào)查問卷進行論證和完善，以確定最終調(diào)查問卷。最終問卷內(nèi)容主要包括藥師基本情況、醫(yī)改政策的影響、對藥師的認(rèn)可情況及職業(yè)成長需求等4個方面。

1.2 資料來源

以重慶市33家二級及以上公立醫(yī)院（三級醫(yī)院13家、二級醫(yī)院20家）的藥師為調(diào)查對象，調(diào)查時間為2018年7-8月。

1.3 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法，分為預(yù)調(diào)查和隨機抽樣調(diào)查兩個階段。第一階段先隨機選取重慶市2家公立醫(yī)院（重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院、重慶市兩江新區(qū)第二人民醫(yī)院），對醫(yī)院藥師進行預(yù)調(diào)查。預(yù)調(diào)查后，將不易理解的“公立醫(yī)院綜合改革”改為“全面取消藥品加成和藥事服務(wù)費”、“醫(yī)改后您的年收入有何變化”改為“與醫(yī)改前相比，您目前的年收入有何變化”，以形成正式的調(diào)查問卷。第二階段先采用簡單隨機抽樣法抽取重慶市人民醫(yī)院、重慶市急救醫(yī)療中心、重慶市婦幼保健院、重慶市中醫(yī)院、重慶市腫瘤醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院等8家市級醫(yī)院，再對重慶市39個區(qū)縣進行分層抽樣，包括主城區(qū)域抽取2個區(qū)[渝中區(qū)2家、九龍坡區(qū)3家（不含重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院）]、渝西區(qū)域2個（永川區(qū)3家、萬州區(qū)7家）、渝東北區(qū)域2個（忠縣2家、涪陵區(qū)4家）和渝東南區(qū)域1個（武隆區(qū)2家），共23家公立醫(yī)院。問卷采用在線調(diào)查軟件問卷星進行發(fā)放和填寫。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 22.0軟件對調(diào)查問卷進行信度檢驗。采用Excel 2016軟件進行數(shù)據(jù)整理分析。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

預(yù)調(diào)查階段共發(fā)放問卷35份，回收有效問卷29份，有效回收率為82.9%;第二階段共發(fā)放問卷803份，回收有效問卷673份，有效回收率為83.8%。對有效問卷中“醫(yī)改政策的影響”進行信度分析，結(jié)果，Cronbach’s α系數(shù)為0.805≥0.8，提示信度滿足要求。

2.2 藥師基本情況

2.2.1 基本信息 本次調(diào)查共計702人，其中男性210人（29.9%）、女性492人（70.1%）;平均年齡（37.9±9.5）歲，以25～<35歲居多（50.6%）;博士學(xué)歷的有8人（1.1%）、碩士學(xué)歷的86人（12.3）%、大專和中專學(xué)歷的約占25.9%，詳見表1。

2.2.2 學(xué)歷分布 三級醫(yī)院碩士、博士學(xué)歷人數(shù)高于二級醫(yī)院，但三級醫(yī)院仍有?？坪椭袑W(xué)歷人員，詳見表2。

2.2.3 職稱及專業(yè)相關(guān)信息 職稱以中級、初級職稱為主，其中中級職稱217人（30.9%）、初級職稱434人（61.8%）;專業(yè)主要以藥學(xué)為主（64.0%），其次為中藥學(xué)（18.7%）;工作年限以10年內(nèi)居多（54.9%），詳見表3。

2.3 醫(yī)改政策的影響情況

2.3.1 收入現(xiàn)狀 年收入<5萬元的有274人（39.0%），年收入5～10萬元的有342人（48.7%），年收入>10萬元的僅有86人（12.3%），詳見表4。

2.3.2 工作及年收入變化情況 醫(yī)改后，有430人（61.3%）認(rèn)為工作量明顯增加或略有增加;99人（14.1%）認(rèn)為工作范圍明顯增加;433人（61.7%）認(rèn)為年收入略有減少或明顯減少，詳見表5。

2.4 藥師認(rèn)為醫(yī)院相關(guān)人員對其認(rèn)可的情況

2.4.1 認(rèn)可度 醫(yī)改后，有253人（36.0%）認(rèn)為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視或非常不重視藥師;有294人（41.9%）認(rèn)為醫(yī)護人員比較認(rèn)可或非常認(rèn)可藥師，詳見表6。

2.4.2 不受重視的原因 藥師認(rèn)為不受重視的原因主要包括患者不理解、臨床醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)同、領(lǐng)導(dǎo)不重視、缺乏相應(yīng)的制度和法規(guī)、專業(yè)素質(zhì)不足等5個方面，詳見表7（因該項內(nèi)容存在多選的情況，故總?cè)藬?shù)大于702）。

2.5 藥師職業(yè)成長需求

2.5.1 目前及未來希望從事的工作崗位 目前，藥師主要從事的工作以藥品調(diào)劑為主，從事臨床藥學(xué)服務(wù)、藥庫管理、藥事管理和質(zhì)量監(jiān)控、制劑配制、藥學(xué)研究較少。希望從事的工作以臨床藥學(xué)服務(wù)、藥品調(diào)劑、藥事管理和質(zhì)量監(jiān)控為主，詳見表8（因該項內(nèi)容存在多選的情況，故總?cè)藬?shù)大于702）。

2.5.2 技能需求 在“患者為中心”的藥學(xué)模式下，除藥品調(diào)劑及發(fā)放外，藥師認(rèn)為審核醫(yī)囑、用藥教育指導(dǎo)、會診與用藥咨詢、藥品管理等為重要技能;擅長技能主要為藥品調(diào)劑及發(fā)放、審核醫(yī)囑、用藥教育指導(dǎo)、藥品管理等方面，詳見表9（因該項內(nèi)容存在多選的情況，故總?cè)藬?shù)大于702）。

3 討論

3.1 優(yōu)化藥師隊伍結(jié)構(gòu)，提高藥師隊伍素質(zhì)

3.1.1 引進臨床藥學(xué)專業(yè)高學(xué)歷人員，改善藥師隊伍專業(yè)和學(xué)歷結(jié)構(gòu) 本研究發(fā)現(xiàn)，重慶市公立醫(yī)院藥師中高學(xué)歷人員比例較低，低于王瑜等[6]于2014年調(diào)查西南、西北地區(qū)16個省市藥師的博士和碩士比例。根據(jù)《臨床藥學(xué)專業(yè)教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)》要求[8]，臨床藥學(xué)專業(yè)主要培養(yǎng)能夠從事以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)專業(yè)人員。而本研究中，重慶市公立醫(yī)院藥師專業(yè)以藥學(xué)和中藥學(xué)為主，臨床藥學(xué)專業(yè)占比較少，僅為5.8%。故筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院應(yīng)加大對臨床藥學(xué)專業(yè)高學(xué)歷人員的引進，以改善藥師隊伍的專業(yè)和學(xué)歷結(jié)構(gòu)。

3.1.2 加強臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)，貯備藥學(xué)服務(wù)專業(yè)人員 根據(jù)2011年《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定的通知》，三級醫(yī)院臨床藥師不應(yīng)少于5名，二級醫(yī)院不應(yīng)少于3名[9]。2018年的中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒顯示，2017年我國三級醫(yī)院2 340家，二級醫(yī)院8 422家，初步計算全國臨床藥師的基本需求可達36 966人[10]。隨著藥學(xué)服務(wù)工作的深入，如專科藥學(xué)查房、用藥指導(dǎo)、藥學(xué)門診等業(yè)務(wù)的開展，使得對臨床藥師的需求逐漸增加。截至2018年，我國設(shè)有臨床藥學(xué)專業(yè)的高等院校共48家，年招生僅2 700余人[11]，尚不能滿足醫(yī)療機構(gòu)的需求。因此筆者認(rèn)為，有必要適當(dāng)增加臨床藥學(xué)專業(yè)院校數(shù)量和招生規(guī)模，提高藥學(xué)服務(wù)專業(yè)人員的供給，為醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展提供人才貯備。

3.2 提高藥師待遇，確保藥師權(quán)益

3.2.1 盡快出臺《藥師法》，確保藥師權(quán)益 隨著醫(yī)改的深入推進，取消藥品加成和藥事服務(wù)費等政策的相繼落實，這在一定程度上降低了藥物費用。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)改后超過一半的藥師工作量和工作范圍略有增加或明顯增加，但收入?yún)s有不同程度下降。為此筆者認(rèn)為，藥師作為臨床藥學(xué)服務(wù)的主體，是醫(yī)療行為的重要參與者，與醫(yī)師、護師等應(yīng)具有同等地位，這就需要盡快出臺《藥師法》，明確藥師的準(zhǔn)入條件、業(yè)務(wù)范圍，規(guī)范藥師的管理，明確藥師在醫(yī)療過程中的作用和職責(zé)，保障藥師的權(quán)益。

3.2.2 建立藥學(xué)服務(wù)價格體系，體現(xiàn)藥師價值 重慶市區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)綜合改革試點時，增設(shè)“藥事服務(wù)費”以補助醫(yī)院和藥學(xué)服務(wù)人員，但隨著改革的深入，已于2017年全面取消收取“藥事服務(wù)費”。因此筆者認(rèn)為，只有建立科學(xué)的藥學(xué)服務(wù)收費體系和公平的收費標(biāo)準(zhǔn)，才能體現(xiàn)藥師的價值，重構(gòu)藥學(xué)服務(wù)模式。

3.3 轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，獲得醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)可

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥學(xué)部門在醫(yī)院中不受重視，領(lǐng)導(dǎo)和其他相關(guān)人員對藥師的工作認(rèn)可度不高，藥師的作用也不被患者理解。部分醫(yī)院藥學(xué)部門雖然進行了提升藥學(xué)服務(wù)能力的嘗試，如開設(shè)藥學(xué)門診、設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口、開展社區(qū)用藥講座等，但藥師更多的還是被動承擔(dān)主管部門和醫(yī)院的工作任務(wù)。因此筆者認(rèn)為，只有藥師主動轉(zhuǎn)變觀念，積極探索藥學(xué)服務(wù)模式，提高藥學(xué)服務(wù)能力，才能贏得醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)可。

3.4 提升職業(yè)技能，適應(yīng)“新醫(yī)改”的需要

藥師希望從事的工作以臨床藥學(xué)服務(wù)、質(zhì)量監(jiān)控及藥學(xué)研究較多，但其擅長的技能主要集中在藥品調(diào)劑及發(fā)放、審核醫(yī)囑、用藥教育指導(dǎo)、藥品管理等，與其期望從事工作所要求的知識結(jié)構(gòu)和技能還存在一定的差距。北京市較早開展醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)，建立了完善的培訓(xùn)體系，為北京地區(qū)藥師隊伍整體水平提升發(fā)揮了重要作用[12]。故筆者認(rèn)為，藥師培訓(xùn)制度可推廣至更多地區(qū)，并進一步完善培訓(xùn)方案，比如增加藥物咨詢、參與查房等藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域;同時，加強藥師繼續(xù)教育培訓(xùn)，積極開展實踐教學(xué)和案例教學(xué)，以提升其解決實際問題的能力。

4 結(jié)語

目前，重慶市公立醫(yī)院藥師存在總體學(xué)歷水平偏低，臨床藥學(xué)專業(yè)人員較少、整體收入不高、不被認(rèn)可等問題。筆者建議首先從法律政策層面保障藥師在醫(yī)療過程中的作用和地位，同時引進臨床藥學(xué)專業(yè)高學(xué)歷人員，改善藥師隊伍專業(yè)和學(xué)歷結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，提升藥師能力及提高其待遇，以穩(wěn)定和推動藥師隊伍的建設(shè)。

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[10] 國家衛(wèi)生健康委員會.中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒：2018年[R].2018.

[11] 國家衛(wèi)生健康委員會.關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第一次會議第4055號（醫(yī)療體育類405號提案答復(fù)的函）[EB/OL].（2018-12-10）[2019-10-25]. http：//www.nhc.gov.cn/wjw/tia/201812/31ed1cbb95f244daaf52dbdaf57d7d65.shtml.

[12] 王淑潔，王育琴，甄健存，等.北京地區(qū)醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)體系設(shè)計與實踐[J].中國藥房，2011，22（9）：788- 790.

（收稿日期：2019-03-04 修回日期：2019-10-27）

（編輯：陳 宏）