葛春燕，周晶晶，陸松華

(海安市人民醫(yī)院胸外科，江蘇海安 226600)

在中國，食管癌是消化道腫瘤中常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率均較高，行手術(shù)治療過程耗時長、對患者創(chuàng)傷大，對患者消化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及生理功能都有較大影響，多數(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)肝臟功能的異常，進而發(fā)生低蛋白血癥，影響傷口的愈合，同時也增加了吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。營養(yǎng)支持是有重大創(chuàng)傷患者治療過程中的必需環(huán)節(jié)，會影響患者病情的轉(zhuǎn)歸[1-2]。行食管癌手術(shù)治療的患者，在術(shù)后7～10 d不能正常經(jīng)口進食，需要額外給予營養(yǎng)支持治療，有早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及常規(guī)營養(yǎng)支持治療兩種途徑。不同途徑可能對患者的肝臟功能恢復及預后有不同影響，本研究旨在探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及常規(guī)營養(yǎng)支持對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本院2017年1月至2018年10月收治的食管癌患者160例納入研究。根據(jù)患者入院手術(shù)的順序采用奇偶法將患者分為試驗組80例，對照組80例。所有患者術(shù)前經(jīng)CT掃描確認無遠處轉(zhuǎn)移，所有納入研究者均無慢性肝炎、肝硬化病史，而且所有患者術(shù)前血清ALT及PA水平均在正常范圍內(nèi)。兩組患者的性別比例、年齡、病理分期、手術(shù)時間及手術(shù)中失血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 試驗組患者在術(shù)中將鼻-空腸營養(yǎng)管的一段置于十二指腸懸韌帶上方的空腸上段，術(shù)后第1天(在術(shù)后約20～24 h)經(jīng)鼻-空腸管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL，速度60～70 mL/h,具體速度可根據(jù)患者情況進行微調(diào)，同時靜脈滴注脂肪乳、氨基酸、葡糖糖液，以給患者補充能量及機體所需的電解質(zhì)、氨基酸、水等營養(yǎng)物質(zhì)；從術(shù)后第2天開始，上午、下午各經(jīng)鼻-空腸管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL，同時逐漸減少靜脈補液量。對照組在術(shù)后第1天靜脈給藥，第3天開始經(jīng)鼻-空腸管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液。兩組患者均在術(shù)后第1天和第8天分別測量血清中ALT、PA含量，并記錄兩組患者術(shù)前與術(shù)后第8天的體質(zhì)量，術(shù)后排氣、排便的時間，以及術(shù)后兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后第1天與第8天ALT、PA水平的比較 試驗組患者術(shù)后第1天血清ALT、PA水平與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后第8天，試驗組患者血清ALT水平低于對照組，血清PA水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者術(shù)后第1天與術(shù)后第8天ALT、PA水平的比較

注：與對照組相比，*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后恢復情況的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2兩組患者恢復情況的比較 術(shù)后第8天，試驗組患者及對照組患者術(shù)后體質(zhì)量均較術(shù)前有所下降，但對照組患者體質(zhì)量減輕多于試驗組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組患者術(shù)后排氣時間為(49.1±7.5)h，少于對照組患者(67.3±10.2)h的排氣時間，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后試驗組患者排便時間為(60.8±11.7)h，對照組為(81.7±13.1)h，試驗組患者排便時間顯著少于對照組，且二者之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 對照組患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻6例，切口感染2例，吻合口出血2例，吻合口瘺4例，合并肺部感染4例，總術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%(18/80)；試驗組患者術(shù)后發(fā)生切口感染2例，吻合口出血4例，吻合口瘺4例，腸梗阻2例，總術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%(12/80)，試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，且二者之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

3 討 論

食管癌是常見的一種消化系統(tǒng)腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌，而我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)，每年約有15萬人死于食管癌。食管癌典型的癥狀是進行性咽下困難，開始時是干的食物較難咽下，隨后是半流質(zhì)食物吞咽困難，最后是連水和唾液也不能咽下。食管癌的發(fā)病與年齡、性別、地域、生活習慣及飲食生活習慣有密切的關(guān)系[3]。目前治療食管癌的有效手段仍是行手術(shù)治療，食管癌切除術(shù)涉及胸腔及腹腔，創(chuàng)傷面積大、手術(shù)持續(xù)時間長，加劇了機體的應(yīng)激反應(yīng)，對患者心肺功能影響較大；術(shù)后易導致肝臟功能障礙，影響術(shù)后的恢復，肝臟功能障礙會影響蛋白質(zhì)的合成，影響凝血因子的合成，從而增加術(shù)后吻合口出血及吻合口瘺的發(fā)生的概率，且術(shù)后較長一段時間的禁食，加劇了患者機體營養(yǎng)的匱乏，使患者機體負氮平衡，嚴重影響了患者的預后[4-6]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能刺激胃腸激素及胃液、胰液等消化液的分泌，進而促進膽囊的收縮、胃腸道的蠕動，增加內(nèi)臟的血液流動。研究表明，食管癌患者行食管切除術(shù)后給予不同途徑營養(yǎng)支持對患者術(shù)后肝臟功能的恢復有影響[7-8]。本研究顯示，在術(shù)后第1天，試驗組及對照組患者血清ALT水平的增加及PA水平的降低之間的差異無統(tǒng)計學意義，表明術(shù)后ALT水平的升高及PA水平的降低均屬于正?，F(xiàn)象，是手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝升高引起的肝功能異常的必然結(jié)果。術(shù)后第1天，患者血清中ALT、PA的水平與給予的營養(yǎng)方式無關(guān)。術(shù)后第8天，試驗組及對照組ALT、PA水平較術(shù)后第1天均有所改善，表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及常規(guī)營養(yǎng)支持均能促進患者術(shù)后肝臟功能的恢復。試驗組與對照組組間比較發(fā)現(xiàn)，試驗組ALT及PA的恢復程度較對照組好，表明術(shù)后給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持越早，患者的恢復將越提前，同時也表明術(shù)后給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能促進肝臟合成蛋白質(zhì)，這可能與早期腸內(nèi)營養(yǎng)更符合機體攝入營養(yǎng)的正常途徑有關(guān)。同時本研究表明，給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以促進手術(shù)過程中患者受損肝臟的恢復，其機制可能是：(1)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑能有效刺激胃液的分泌及胃腸道的蠕動，并能刺激肝外膽道輸送系統(tǒng)功能，促進了膽汁的排泄；(2)早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少腸道內(nèi)菌群的失調(diào)，降低內(nèi)毒素的吸收，進而減輕內(nèi)毒素對肝臟功能的損害；(3)早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進腸道及肝臟的血液循環(huán)，增加了腸道及肝臟的血流量，從而促進手術(shù)過程中因缺血缺氧導致的肝臟受損情況的恢復[9-11]。傳統(tǒng)觀點認為，胃腸功能恢復后才可給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但有研究表明，長時間的常規(guī)營養(yǎng)會導致患者腸廢用、腸黏膜萎縮，增加感染并發(fā)癥的發(fā)生率[12]，這與本研究中，試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者結(jié)果一致。表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)較常規(guī)營養(yǎng)更符合生理過程，更有利于患者的預后。本研究還顯示，試驗組患者在術(shù)后第8天體質(zhì)量的下降較對照組少，且試驗組患者的排氣、排便時間均較對照組時間短，表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持既可以改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，還可以提高機體的免疫力，主要原理可能是早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持直接作用于患者的胃腸道，更接近正常人體攝入營養(yǎng)物質(zhì)的途徑，且能夠幫助患者胃腸道功能的恢復，提高患者的自愈能力，從而提升治療的效果[13]。常規(guī)營養(yǎng)支持采用靜脈滴注的方式給患者提供營養(yǎng)，加大了營養(yǎng)物質(zhì)吸收過程中營養(yǎng)的損耗，影響了營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，不利于患者術(shù)后的恢復。

4 結(jié) 論

因此，食管癌患者術(shù)后給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，加速機體的合成代謝，同時減緩機體的分解代謝，促進患者術(shù)后胃腸道功能的恢復，促進術(shù)后肝臟功能的恢復及蛋白質(zhì)的合成?？傊?，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全且有效的。