陳正軍,張文森,楊 勇,王和西,胡秋霞,陳福兵

(遂寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科，四川遂寧 629000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是目前治療腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石常用的治療方案之一[1]，其優(yōu)勢在于創(chuàng)面愈合較快、患者所承受的痛苦較小，同時(shí)對病灶的清除具有很高的靶向性，但此類手術(shù)的術(shù)后感染發(fā)生率較高，主要原因?yàn)榻M織由于應(yīng)激反應(yīng)而局部液化，為細(xì)菌的繁殖提供了良好條件。降鈣素原(PCT)是一種可以實(shí)時(shí)反映細(xì)菌、真菌、寄生蟲等因素誘發(fā)的感染狀況的一種蛋白質(zhì)[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，PCT水平與感染性休克存在關(guān)聯(lián)[3-4]。位于革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁最外層的類脂多糖(LPS)水平的升高通常提示病灶或血流中革蘭陰性病原菌大量死亡，釋放出來大量內(nèi)毒素進(jìn)入血液，與感染者系統(tǒng)免疫活化程度呈正相關(guān)[5]。本研究對血清PCT、LPS水平變化與PCNL術(shù)后早期感染性休克風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行了研究，旨在為PCNL術(shù)后早期感染性休克的預(yù)防及病情監(jiān)測提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2014年3月至2018年2月本院泌尿外科確診為腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石，并且治療方案確定為PCNL術(shù)的患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者的病情符合行PCNL術(shù)的基本條件；(2)術(shù)前患者無任何其他類型的原發(fā)性感染灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者發(fā)生各種類型的手術(shù)意外狀況；(2)患者及其家屬不愿配合完成觀察。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入115例患者。其中發(fā)生早期感染性休克的患者56例(病例組)，未發(fā)生早期感染性休克的患者59例(對照組)，符合病例組與對照組例數(shù)之比約為1∶1且對照組例數(shù)不少于病例組的設(shè)計(jì)原則。病例組男40例、女16例，平均年齡(43.69±10.39)歲；對照組男37例、女22例，平均年齡(45.11±12.42)歲。病例組與對照組患者各項(xiàng)基本資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法 分別抽取兩組患者的靜脈血5 mL，室溫靜置0.5 h，采用低溫離心機(jī)進(jìn)行離心，2 500 r/min離心10 min后于-70 ℃冰箱保存?zhèn)溆??；颊叩腜CT及LPS水平測定采用免疫發(fā)光分析法，檢測試劑盒由深圳新產(chǎn)業(yè)公司生產(chǎn)，操作時(shí)嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。檢測儀器為德國Brahms公司生產(chǎn)的LumatLB-9507型化學(xué)發(fā)光分析儀，于不同光波長下進(jìn)行檢測(血清PCT對應(yīng)最大吸收光波長為287 nm，LPS對應(yīng)最大吸收光波長為247 nm)。最終記錄的結(jié)果參考樣本的稀釋梯度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，用吸光度(A)反映待測樣品的濃度。胰腺功能是否正常通過胰島素、C肽、血糖水平進(jìn)行判定；肝功能判定需要檢測肝臟的蛋白質(zhì)代謝功能、膽紅素和膽汁酸代謝功能、酶學(xué)指標(biāo)、脂質(zhì)代謝功能、肝臟排泄和解毒功能；腎功能的判定指標(biāo)則主要是血清尿素、血肌酐、血β2-微球蛋白和尿酸。

表1 患者基本資料在不同組的分布情況(n)

2 結(jié) 果

2.1病例組和對照組血清PCT、LPS水平比較 病例組和對照組受試者的血清PCT、LPS水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病例組中不同年齡、休克史、肝/腎功能異常情況、嚴(yán)重外傷感染史患者的血清PCT水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡組、休克史、肝/腎功能異常情況、胰腺功能異常、嚴(yán)重外傷感染史患者的血清LPS水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

2.2血清PCT、LPS水平的相關(guān)性及對PCNL術(shù)后早期感染性休克的診斷價(jià)值 病例組血清PCT、LPS水平呈正相關(guān)(rP=0.502，P<0.05)。繪制PCT、LPS水平檢測用于PCNL術(shù)后早期感染性休克診斷的ROC曲線并確定診斷臨界值。PCT的診斷臨界值為1.37 ng/mL，LPS為95.66 U/L。分別將“高于PCT臨界值”“高于LPS臨界值”作為診斷標(biāo)準(zhǔn)并采用并聯(lián)(兩項(xiàng)中任意一項(xiàng)陽性則判為陽性)和串聯(lián)(兩者同時(shí)陽性才判為陽性)的方法分別評估PCT、LPS對于PCNL術(shù)后早期感染性休克的診斷價(jià)值。并聯(lián)診斷的曲線下面積為0.875，95%CI：0.794～0.956；血清PCT、LPS水平串聯(lián)聯(lián)診斷的曲線下面積為0.604，95%CI：0.524～0.696。并聯(lián)診斷對PCNL術(shù)后早期感染性休克的診斷效能總體優(yōu)于串聯(lián)，但兩者均達(dá)到優(yōu)質(zhì)診斷的標(biāo)準(zhǔn)(曲線下面積大于0.6)。見圖1。

表2 病例組和對照組血清PCT、LPS水平比較

表3 病例組中不同分類患者血清PCT、LPS水平比較

注：test1表示血清PCT、LPS水平并聯(lián)診斷；test2表示血清PCT、LPS水平串聯(lián)診斷圖1 血清PCT、LPS水平用于PCNL術(shù)后早期感染性休克診斷的ROC曲線

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，血清PCT、LPS與PCNL術(shù)后早期感染性休克存在較好的相關(guān)性。病例組中不同年齡、有無休克史、有無肝/腎功能異常情況、有無嚴(yán)重外傷感染史患者間血清PCT水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)，血漿PCT水平升高，但局部細(xì)菌感染和慢性炎癥不會導(dǎo)致其水平升高，PCT反映了全身炎性反應(yīng)的活躍程度[6-7]。此外，不同年齡、有無休克史、有無肝/腎功能異常情況、有無胰腺功能異常情況、有無嚴(yán)重外傷感染史患者間血清LPS水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LPS水平的升高通常提示病灶或血流中革蘭陰性病原菌大量死亡，釋放出來大量內(nèi)毒素進(jìn)入血液，大量內(nèi)毒素作用于機(jī)體的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)等時(shí)，便會產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1、-6、-8和腫瘤壞死因子-α、組胺、5-羥色胺、前列腺素、激肽等生物活性物質(zhì)。這些物質(zhì)作用于小血管會造成其功能紊亂并導(dǎo)致微循環(huán)障礙，臨床表現(xiàn)為微循環(huán)衰竭、低血壓、缺氧、酸中毒等，繼而誘發(fā)患者休克[8-12]。

在感染以及感染引發(fā)的膿毒癥等病理情況下，血漿降鈣素前肽物質(zhì)的所有剪接產(chǎn)物均可見異常升高，其中PCT是最主要產(chǎn)物之一，表達(dá)水平也升高,而且常作為全身性細(xì)菌感染和膿毒癥的診斷及預(yù)后指標(biāo)[13]。另一方面，LPS是位于革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁最外層的物質(zhì)，在血清中的水平與感染患者免疫系統(tǒng)的活化程度呈正相關(guān)[4]?；颊唧w內(nèi)LPS水平的變化可以間接誘導(dǎo)血清PCT水平的變化，二者都反映患者感染的情況，但從指標(biāo)的診斷價(jià)值來看可能存在一定的差異，因此造成臨床應(yīng)用上對二者的取舍。在不同的機(jī)體免疫狀態(tài)的背景條件下，二者水平會受到一定程度地影響。例如，高齡或免疫力下降可能造成感染程度的加重或降低患者從感染中恢復(fù)的能力，并且間接與PCT及LPS水平發(fā)生關(guān)聯(lián)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡組、有無休克史、有無胰腺功能異常、有無嚴(yán)重外傷感染史患者間血清LPS水平差異明顯可能與上述情況有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，肝/腎功能異常情況的不同也會造成患者LPS和PCT水平差異，這與以往的研究一致。例如，有研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者門靜脈處于高壓，致使腸壁通透性增加，破壞腸道屏障功能，導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素可順利進(jìn)入門靜脈，使得患者血漿LPS和PCT水平升高[16-17]。畢大磊等[18]發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石合并尿路感染時(shí)，血清PCT、C反應(yīng)蛋白(CRP)、LPS均可作為尿道感染的診斷指標(biāo)。以上均說明肝/腎功能異?？蓪?dǎo)致患者的LPS和PCT水平升高。

同時(shí)對一例患者檢測多個(gè)指標(biāo)，其中一個(gè)指標(biāo)呈陽性則可對患者做出陽性診斷，可以在一定程度上提高患者的檢出率，對于預(yù)后不良的疾病而言具有較高的應(yīng)用價(jià)值，這也基本符合本研究的結(jié)果，即并聯(lián)檢測得到的結(jié)果從診斷價(jià)值上整體優(yōu)于串聯(lián)檢測得到的結(jié)果。這在一方面可以最大程度上為前期的預(yù)防工作留出足夠的時(shí)間，也可以為患者制訂早期個(gè)性化干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

4 結(jié) 論

PCNL術(shù)后早期感染性休克與血清PCT、LPS水平升高有關(guān)；同時(shí)，并聯(lián)檢測血清PCT、LPS水平有助于PCNL術(shù)后早期感染性休克的診斷。