疑似先天梅毒兒梅毒血清學(xué)變化情況分析

李 頻 鄭鐵洪 許宗嚴(yán) 朱 紅 帥 俊 梁遠(yuǎn)飛 邱莉霞

深圳市福田區(qū)慢性病防治院，廣東深圳 518048

梅毒是一種由蒼白螺旋體（梅毒螺旋體）引起的性傳播疾病[1]。妊娠梅毒是發(fā)生在妊娠期的梅毒，其所生嬰兒出生后梅毒或非梅毒螺旋體血清抗體檢測(cè)通常為某一項(xiàng)或雙項(xiàng)均陽性，這類新生兒被稱為疑似先天梅毒兒。由于目前缺少對(duì)這些抗體變化轉(zhuǎn)歸的流行病學(xué)研究，且受限于先天梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的不完善，很多疑似先天梅毒兒被錯(cuò)誤診斷為先天梅毒并被過度干預(yù)或隔離[2]，不僅造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，也給新生兒及其父母帶來不必要的身心痛苦。為了探索疑似先天梅毒兒血清梅毒抗體變化規(guī)律和結(jié)局，為正確診斷先天梅毒提供流行病學(xué)依據(jù)，本研究對(duì)2012 ～2017 年間在我院確診并在孕早期進(jìn)行干預(yù)過的妊娠梅毒，其分娩的疑似先天梅毒兒梅毒血清抗體的變化情況進(jìn)行觀察總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 2012 ～2017 年在我院建檔的疑似先天梅毒兒，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)同時(shí)滿足：①患兒母親為妊娠梅毒患者，且孕周≤20 周時(shí)進(jìn)行過規(guī)范的驅(qū)梅治療；②患兒出生后首次快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）陽性或（和）梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）陽性；③患兒19sIgm 抗體陰性。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。以下標(biāo)準(zhǔn)符合任何一項(xiàng)者，予以排除：①患兒母親未進(jìn)行過規(guī)范的驅(qū)梅治療或治療時(shí)孕周＞20 周；②出生時(shí)確診胎傳梅毒；③未完成全程隨訪的病例。

1.1.2 基本情況 2012 ～2017 年在我院建檔的疑似先天梅毒共有391 例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共227例，其中男123 例，占54.19%，女104 例，占45.81%；平均出生孕周為（38.70±1.56）周；平均出生體重（3.24±0.48）kg；RPR 和TPPA 同時(shí)轉(zhuǎn)陰的平均月份為（7.19±3.14）個(gè)月；患兒母親首診隱性梅毒225 例，占總數(shù)99.12%，二期梅毒2 例占0.98%，治療時(shí)的平均孕周為（13.78±3.6）周。

1.2 方法

1.2.1 妊娠梅毒診斷和規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期內(nèi)RPR 和TPPA 血清學(xué)檢測(cè)均陽性則診斷為妊娠梅毒。結(jié)合《梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南》[3]和本研究定義妊娠梅毒規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)為：芐星青霉素240 萬單位，分兩臀肌注，每周1 次，共3 次。

1.2.2 疑似先天梅毒和先天梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）先天梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。滿足以下任意1 項(xiàng)及以上條件：①患兒19sIgm 檢測(cè)陽性；②患兒RPR 和TPPA 均陽性，且RPR 滴度≥4 倍母親滴度；③患兒RPR 和TPPA 均陽性，并具有梅毒臨床癥狀；④隨訪過程中患兒TPPA 陽性，同時(shí)RPR 滴度和前一次相比升高4 倍以上，或RPR 定性由陰性轉(zhuǎn)為陽性；⑤患兒TPPA定性檢測(cè)，隨訪18 個(gè)月后依然陽性。（2）疑似先天梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒出生后RPR 或（和）TPPA 定性檢測(cè)陽性，但不滿足診斷先天梅毒的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 檢測(cè)和隨訪干預(yù) 妊娠梅毒孕婦預(yù)產(chǎn)期前1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行RPR 定性、RPR 滴度和TPPA 定性檢測(cè)；新生兒出生1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行RPR 定性、RPR 滴度、TPPA 定性、19sIgM 定性檢測(cè)。根據(jù)《妊娠梅毒和先天梅毒防治技術(shù)指南》[4]隨訪復(fù)查符合疑似先天梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)病例的RPR 和TPPA 情況：從新生兒滿月開始，每隔3 個(gè)月復(fù)查一次RPR 和TPPA 定性，同時(shí)檢測(cè)RPR 陽性者滴度，直至兩項(xiàng)均轉(zhuǎn)為陰性，結(jié)束隨訪復(fù)查，并記錄轉(zhuǎn)陰的時(shí)間。如果18 個(gè)月后TPPA 定性檢測(cè)依然陽性，則確診為胎傳梅毒，并結(jié)束隨訪。所有的疑似先天梅毒兒，只隨訪復(fù)查RPR 和TPPA 情況，不做預(yù)防性治療或規(guī)范治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata3.1 軟件錄入數(shù)據(jù)， 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)和Fish 精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)統(tǒng)一為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 RPR和TPPA轉(zhuǎn)陰情況

227例疑似先天梅毒病例中，RPR滴度＜1∶8共 有226 例，RPR 滴 度≥1 ∶8 有1 例（滴 度 為1 ∶8）。疑似先天梅毒兒RPR 陰轉(zhuǎn)時(shí)間≤1 個(gè)月累計(jì)109 例，陰轉(zhuǎn)率為48.02%；≤6 個(gè)月累計(jì)202例，陰轉(zhuǎn)率為88.99%；≤12 個(gè)月累計(jì)227 例，陰轉(zhuǎn)率為100%。TPPA 陰轉(zhuǎn)時(shí)間≤1 個(gè)月累計(jì)3 例，陰轉(zhuǎn)率為1.32%；≤6 個(gè)月累計(jì)142 例，陰轉(zhuǎn)率為62.56%；≤12 個(gè)月累計(jì)225 例，陰轉(zhuǎn)率為99.12%；≤18 個(gè)月累計(jì)227 例，陰轉(zhuǎn)率100%。見表1。

2.2 孕婦及新生兒梅毒血清學(xué)檢測(cè)情況

227 例疑似先天梅毒中，其母親分娩前1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了RPR 和TPPA 檢測(cè)的有161 例，其中RPR滴度≥1 ∶8 共6 例，其所生疑似先天梅毒兒的RPR 和TPPA 陰轉(zhuǎn)時(shí)間≤6 個(gè)月的陰轉(zhuǎn)率均為16.67%；RPR 滴度＜1 ∶8 共155 例，其所生疑似先天梅毒兒的RPR 和TPPA 陰轉(zhuǎn)時(shí)間≤6 個(gè)月的陰轉(zhuǎn)率分別為89.68%和62.58%。兩組滴度母親所生疑似先天梅毒兒，其RPR 和TPPA 陰轉(zhuǎn)時(shí)間≤6個(gè)月的陰轉(zhuǎn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fish 精確檢驗(yàn)P 均＜0.05）。見表2。

表1 疑似先天梅毒兒RPR和TPPA抗體陰轉(zhuǎn)累計(jì)情況[n（%）]

表2 母親分娩前1個(gè)月不同RPR滴度組陰轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)情況[%（n/n）]

3 討論

血清固定是指梅毒患者經(jīng)過規(guī)范的驅(qū)梅治療后，經(jīng)過2 ～ 3 年隨訪期，排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學(xué)假陽性等情況，非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)維持在一定滴度（通常1 ∶8 以下），不能轉(zhuǎn)陰的現(xiàn)象[5-6]。梅毒血清固定發(fā)生率在15%～30%[7-9]，在隱性梅毒中發(fā)生率最高可達(dá)80.58%[10]。福田區(qū)98.87%妊娠梅毒為隱性梅毒[11]，即大部分妊娠梅毒可能為血清固定患者。除了個(gè)別病例，大部分血清固定患者一般不具有傳染性，作為傳染源意義不大[12]。

本研究系統(tǒng)回顧了近5 年來，本單位累積的227 例檢測(cè)和隨訪資料比較完善的疑似先天梅毒兒的抗體變化情況，經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)：（1）新生兒通過胎盤獲得母體RPR 和TPPA 抗體，在沒有治療的情況下，這種抗體滴度可逐漸下降，并最終轉(zhuǎn)陰。按照本研究的結(jié)果，孕婦如果在20 孕周以內(nèi)進(jìn)行規(guī)范的青霉素治療，其所生嬰兒幾乎不會(huì)發(fā)生胎傳梅毒；（2）RPR 和TPPA 轉(zhuǎn)陰時(shí)間具有一定規(guī)律：RPR 抗體60%以上可在出生后3 個(gè)內(nèi)轉(zhuǎn)陰，約90%可以在6 個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，12 個(gè)月內(nèi)100%轉(zhuǎn)陰；TPPA 抗體轉(zhuǎn)陰時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但絕大部分也能在出生后12個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，在出生后18 個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)100%轉(zhuǎn)陰，這和國(guó)內(nèi)某些學(xué)者研究結(jié)果基本一致[13]；（3）RPR和TPPA 能否在6 個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，與母親分娩前1 個(gè)月的RPR 滴度有關(guān)，RPR 滴度≥1 ∶8 者，其RPR和TPPA 轉(zhuǎn)陰將比RPR ＜1 ∶8 者所耗時(shí)間要長(zhǎng)。

關(guān)于先天梅毒的診斷，國(guó)內(nèi)和國(guó)外目前均沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以往美國(guó)CDC 先天梅毒診斷也較為謹(jǐn)慎，除了血清梅毒和非梅毒螺旋體檢測(cè)，還需結(jié)合嬰兒腦脊液、長(zhǎng)骨X 線檢查等。而近年對(duì)疑似先天梅毒兒進(jìn)行血清19sIgm 檢測(cè)，將陽性結(jié)果作為先天梅毒的確診標(biāo)準(zhǔn)，得到業(yè)內(nèi)的比較一致的認(rèn)同[14]，因其是大分子抗體，不能透過胎盤屏障，如果新生被檢測(cè)出這種抗體，通常被認(rèn)為是感染了螺旋體后，自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生的結(jié)果。然而由于各種條件的限制，這種抗體檢測(cè)在國(guó)內(nèi)很多機(jī)構(gòu)并未開展，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生對(duì)于先天梅毒的診斷主要根據(jù)母親的梅毒病史，同時(shí)結(jié)合新生兒梅毒血清RPR 和TPPA 抗體檢測(cè)結(jié)果陽性，便做出了先天梅毒的診斷[15-16]，并進(jìn)行過度隔離和干預(yù)，根據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為這種干預(yù)措施有待商榷。

本研究揭示了疑似先天梅毒兒血清抗體變化規(guī)律，并回答其最終結(jié)局，能有效避免大部分疑似先天梅毒兒被誤診為先天梅毒的可能，避免不必要醫(yī)料資源浪費(fèi)，也能大幅減輕家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)和誤治及過度治療帶給新生兒的身體痛苦。由于受樣本量限制，本研究的結(jié)果可能存在一定的偏倚，是本研究的缺陷，建議相關(guān)學(xué)者可做進(jìn)一步探索，為先天梅毒的預(yù)防與控制，提供更多的流行病學(xué)資料。