李衛(wèi)平 ，楊雪琴 ，王 欣

（1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030000； 2.山西省太原市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030000；3.山西省太原市迎澤區(qū)棉花巷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室，山西 太原 030000）

高血壓病情頑固，發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，多數(shù)患者常因癥狀嚴(yán)重或無(wú)明顯癥狀而改變藥物使用劑量，用藥依從性較差[1]。有研究指出，高血壓患者若持續(xù)用藥2年，則出血性腦卒中發(fā)病率將至少降低30%，可見(jiàn)，良好的用藥依從性可能是改善患者預(yù)后、降低致殘致死風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[2]。目前，我國(guó)僅不到40%的高血壓患者用藥依從性勉強(qiáng)達(dá)標(biāo)，提高高血壓患者的用藥依從性仍是臨床需要解決的難題[3]。本研究中觀察了社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者的用藥依從性及預(yù)后情況，并分析了兩者的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為原發(fā)性高血壓；年齡不小于60歲；現(xiàn)階段至少服用1種降壓藥物，且服用時(shí)間不短于2個(gè)月；具備基本的溝通交流能力，能很好地配合調(diào)查研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；心、肝、腎等重要臟器功能衰竭；精神或心理異常；有溝通障礙，無(wú)法理解或配合治療。

病例選擇：采用整群隨機(jī)抽樣法，選取太原市棉花巷社區(qū)2018年1月至6月接受藥物治療的老年原發(fā)性高血壓患者 644例，其中男 309例，女 335例；年齡60～80歲，平均（69.47±7.32）歲；病程 2～19年，平均（7.02±2.14）年；體質(zhì)量 47～82kg，平均（62.14±7.21）kg；體質(zhì)量指數(shù) 17 ～26 kg/m2，平均（20.31 ±2.12）kg/m2；初中及以下454例，高中及以上190例。

1.2 方法

調(diào)查方法：?jiǎn)柧碚{(diào)查患者對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行程度，即原發(fā)性高血壓藥物治療依從性（CPAT）。本研究中采用中文版Morisky服藥依從性量表進(jìn)行調(diào)查[5]，該量表共8個(gè)條目。1）您是否有時(shí)會(huì)忘記服藥？2）您是否有時(shí)會(huì)因其他原因不服藥？3）當(dāng)您服藥自覺(jué)癥狀更糟糕時(shí)是否自行減藥或停藥？4）當(dāng)您旅行或離家時(shí)是否會(huì)忘記帶藥？5）您昨天服藥了嗎？6）當(dāng)您自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)是否會(huì)自行停藥？7）您是否覺(jué)得堅(jiān)持服藥方案很麻煩？8）您不記得服藥的頻率是怎樣的？第1～4，6～7條均以“是”計(jì)為0分，“否”計(jì)為1分，第5條為反向計(jì)分；第8條備選答案包括“一直”“經(jīng)?！薄坝袝r(shí)”“偶爾”“從不”，分別計(jì)0，0.25，0.50，0.75，1.00 分。滿(mǎn)分為 8 分，得分不低于6分表示用藥依從性好。

用藥方法：為每位患者建立個(gè)人健康檔案，檔案內(nèi)容包括一般資料（姓名、性別、年齡、受教育程度、煙酒嗜好、體質(zhì)量、家族史、運(yùn)動(dòng)情況等），并記錄用藥情況、各研究時(shí)段的血壓值、是否遵醫(yī)囑用藥等。據(jù)此評(píng)價(jià)其高血壓等級(jí)，并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師為其制訂個(gè)體化的用藥方案，告知患者研究期間的隨訪時(shí)間，隨訪方式均為門(mén)診隨訪，每次均需檢測(cè)血壓，記錄實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果，并由醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果合理調(diào)整用藥方案。治療期間應(yīng)告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥的重要性，并對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

血壓檢測(cè)方法：保證測(cè)量環(huán)境安靜舒適，每次測(cè)血壓前禁止吸煙飲酒，靜坐15 min后開(kāi)始測(cè)量，測(cè)量期間取坐位，脫去衣袖，將上臂置與心臟等高的位置，使用合適袖帶，采用Korotkoff聽(tīng)音法連續(xù)測(cè)量收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）各3次，分別取平均值。

分組及評(píng)估方法：根據(jù)Morisky服藥依從性量表調(diào)查表結(jié)果將患者分為良好依從組（A組）與不良依從組（B組）。并分析老年原發(fā)性高血壓患者用藥依從性不佳的原因。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比不同服藥依從性患者的一般情況，包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度等。并將建檔日作為本次研究的起點(diǎn)，以進(jìn)入終點(diǎn)事件或死亡作為隨訪終點(diǎn)，終點(diǎn)事件包括因心腦血管疾病住院，各類(lèi)致死性心律失常，急性冠脈綜合征（心肌梗死）、腦血管意外等各類(lèi)心血管事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 入院率及預(yù)后

隨訪期間，共96例患者因心血管疾病入院治療，入院率為14.91%。其中22例患者死于卒中或冠心病，病死率為3.42%。詳見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者入院及因病死亡情況比較[例（%）]

2.3 用藥依從率與預(yù)后相關(guān)性

以預(yù)后作為自變量，以用藥依從率作為因變量，建立Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓患者用藥依從率與腦出血、缺血性心臟病、腦梗死密切相關(guān)（OR＞1，P＜0.05）。詳見(jiàn)表 3。

表3 老年高血壓患者用藥依從性與預(yù)后相關(guān)性分析

2.4 用藥依從性不佳原因分析

結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 患者服藥依從性不佳原因（n=392）

3 討論

3.1 用藥依從性在高血壓發(fā)生發(fā)展中的作用

高血壓治療期間，醫(yī)師會(huì)判斷其合適的血壓范圍，并給予針對(duì)性的治療干預(yù)，通常建議患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，推薦其使用24 h長(zhǎng)效降壓藥物控制血壓，遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥對(duì)于血壓控制有重要意義[6]。孟建勛等[7]將用藥依從性定義為患者嚴(yán)格按照醫(yī)師開(kāi)具處方按時(shí)按量用藥的可能性。范凱健等[8]的研究表明，高血壓患者用藥依從性越好，其血壓控制效果越理想，各種并發(fā)癥及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低，預(yù)后情況越好。

3.2 用藥依從率對(duì)高血壓預(yù)后的影響

PARK等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)40%的患者能盡可能地按醫(yī)師開(kāi)具的處方及醫(yī)囑用藥，其他患者則用藥依從性差。用藥依從性不佳，最直接的后果就是疾病癥狀緩解不理想，達(dá)不到治愈目的，嚴(yán)重者甚至可致死。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，每年約有12.5萬(wàn)例心血管疾病患者因用藥依從性差而致死，而對(duì)于其他堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥的患者，其住院治療率至少較服藥依從性差的患者減少10%。同時(shí)，醫(yī)師出診的次數(shù)也隨之減少，大大減少了其他不必要的治療[10]。本研究結(jié)果顯示，棉花巷社區(qū)2018年1月至6月老年原發(fā)性高血壓患者不良依從率為60.87%，且在全部96例入院治療患者中，有72例用藥依從性不佳，22例因其他并發(fā)癥死亡的患者中，有21例依從性不佳。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年原發(fā)性高血壓患者用藥依從率與其預(yù)后關(guān)系密切。可見(jiàn)，老年原發(fā)性高血壓患者用藥依從性降低會(huì)提高患者入院治療的可能性，顯著升高其合并心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。

3.3 用藥依從性差原因分析及干預(yù)意見(jiàn)

本研究結(jié)果顯示，記憶力減退、家屬監(jiān)督不到位為患者用藥依從性差的主要原因，這是因?yàn)槔夏耆巳弘S著年齡的增長(zhǎng)常伴多種疾病，導(dǎo)致記憶力減退、生活自理能力降低、認(rèn)知分辨能力下降，但還需服用其他藥物，品種較多，患者易對(duì)藥品使用名稱(chēng)、劑量、方法、用藥時(shí)間等記憶不清或混淆，若家屬監(jiān)督照顧不到位，則將出現(xiàn)漏服、誤服或多服等情況，從而降低了用藥依從性[11]。此外，老年高血壓患者對(duì)疾病危害認(rèn)識(shí)不足，自我保健意識(shí)缺乏也可能是導(dǎo)致用藥依從性差的主要因素。這是因?yàn)橛邢喈?dāng)一部分高血壓患者癥狀輕微甚至無(wú)癥狀，其對(duì)疾病重視度不高，常存在以下3個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)：①用藥后血壓正常便可停藥；②更信賴(lài)非藥物治療帶來(lái)的價(jià)值，無(wú)法堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥甚至出現(xiàn)擅自停藥等情況；③雖患有高血壓，但因平時(shí)無(wú)明顯癥狀及不適，故拒絕長(zhǎng)期服用抗高血壓藥物[12]。

社區(qū)是高血壓防治的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，提高高血壓患者疾病知曉率、有效控制并治療疾病是高血壓防治的重要目標(biāo)[13]。社區(qū)工作者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，在改變自身不良生活習(xí)慣的基礎(chǔ)上堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間用藥，提高血壓有效控制率，以降低各種心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。社區(qū)工作者應(yīng)在給予老年高血壓患者合理用藥指導(dǎo)的同時(shí)，從服藥劑量、用藥時(shí)間及復(fù)診時(shí)間等方面幫助患者了解用藥依從性良好對(duì)改善預(yù)后的重要意義。

綜上所述，老年原發(fā)性高血壓患者抗高血壓藥物用藥依從性降低會(huì)顯著增加多種心腦血管疾病發(fā)生率，提高入院率，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；老年患者記憶力減退、合并基礎(chǔ)疾病多等可能是導(dǎo)致用藥依從性不佳的關(guān)鍵原因，臨床醫(yī)師應(yīng)有針對(duì)性地幫助患者提高抗高血壓藥物用藥依從性，以改善預(yù)后。