李玲霞,高東梅,胡 彬,代玲杰

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科(延安716000)；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛康復(fù)中心(延安716000)

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高以及飲食結(jié)構(gòu)的逐漸改變，兒童超重及肥胖的數(shù)量在全球范圍內(nèi)呈高速度增長趨勢[1]，且兒童肥胖率上升速度高于成年人。目前中國是兒童超重和肥胖人數(shù)最多的國家[2]。同時，隨著兒童日間手術(shù)數(shù)量的增加[3]，肥胖兒童全麻機(jī)械通氣也越來越普遍，然而兒童機(jī)械通氣參數(shù)如潮氣量等的設(shè)置尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要按照成人潮氣量 (10～12ml/kg) 進(jìn)行參數(shù)設(shè)置[4]。潮氣量參數(shù)設(shè)置不當(dāng)會引起患者循環(huán)的不穩(wěn)定、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷或肺不張性肺炎[5]，同時影響手術(shù)質(zhì)量，不利于肥胖兒童的預(yù)后，更不符合當(dāng)前提倡的ERAS理念。因此，對肥胖兒童機(jī)械通氣潮氣量的設(shè)置進(jìn)行進(jìn)一步的探索非常重要。

資料與方法

1 一般資料 選取 2016年 4月至2019月4于本院全麻機(jī)械通氣下行四肢手術(shù)的8～12歲學(xué)齡期肥胖兒童患者150例， 男80例,女70例，手術(shù)時間1～ 1.5h，年齡8～ 12歲。同時經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)患者或家屬簽署知情同意書。并將患者隨機(jī)分為實(shí)際體重組(ABW)、理想體重組(IBW)和校正體重組(CBW)三組，每組 50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～12歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②體重指數(shù)大于等于兒童各年齡體重指數(shù)的P95值[6]；③手術(shù)時間1～1.5h者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有哮喘病史者；②心功能不全者；③肝腎功能明顯異常者。其中兒童理想體重計算公式理想體重(kg)=實(shí)足年齡×2+8；兒童校正體重(kg)=理想體重+(實(shí)際體重-理想體重)×30%。

2 研究方法 患者入室監(jiān)測呼吸、HR、SpO2和無創(chuàng)橈動脈檢測。記錄患兒平躺5min后一般生命體征。建立靜脈通路，給予術(shù)前藥地塞米松2mg、東莨菪堿0.1mg。10min后開始麻醉，使用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg芬太尼2～4μg/kg 苯磺酸順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚2mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，使用內(nèi)徑ID=年齡/4+4加強(qiáng)導(dǎo)管，插管深度(cm)=年齡/2+12，并根據(jù)情況選擇管徑大小和插管深度。三組均采用氣管插管機(jī)械通氣，三組潮氣量分別為實(shí)際體重、理想體重、校正體重后10ml/kg，呼吸頻率為16次/min，術(shù)中以七氟烷吸入維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前5min停止吸入，每40min給肌松藥1mg。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)中監(jiān)測患兒SpO2、HR、MBP(MAP)，并通過呼吸機(jī) 觀察PETCO2、VT、氣道平臺壓、氣道峰壓。機(jī)械通氣后25 min采集動脈血1ml，使用進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄血?dú)夥治鲅醴謮篜aO2、二氧化碳分壓 (PaCO2) 。當(dāng)PaCO2>45 mm Hg或<35 mm Hg時，調(diào)整潮氣量大小(PaCO2>45 mmHg時調(diào)大潮氣量，PaCO2<35 mmHg時調(diào)小潮氣量，直到PETCO2接近40mmHg為止)。記錄每組需要調(diào)整潮氣量的例數(shù)。

結(jié) 果

1 三組患者一般資料比較 對三組患者一般資料如身高、體重、年齡、體重指數(shù)等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2 機(jī)械通氣25min后三組患者潮氣量、PETCO2、氣道壓力的比較 機(jī)械通氣25min后對三組患兒進(jìn)行觀察，實(shí)際體重組潮氣量明顯大于理想體重組和校正體重組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；實(shí)際體重組PETCO2明顯小于理想體重組和校正體重組，理想體重組PETCO2高于校正體重組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；而實(shí)際體重組氣道壓和氣道峰壓明顯高于理想體重組和校正體重，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

3 機(jī)械通氣25min后三組患兒血?dú)夥治黾靶枰{(diào)整潮氣量參數(shù)的人數(shù) 理想體重組PaCO2明顯高于實(shí)際體重組和校正體重組，三組患兒PaO2、氧合指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；而實(shí)際體重組和理想體重組需要調(diào)整潮氣量的人數(shù)明顯多于校正體重組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表2 機(jī)械通氣25min后三組患者潮氣量、PETCO2、氣，道壓力的比較

注：與校正體重組相比，*P<0.05，ΔP<0.05

表3 機(jī)械通氣25min后三組患兒血?dú)夥治黾靶枵{(diào)整潮氣量人數(shù)比較

注：與校正體重組(CBW組)相比，*P<0.05；與理想體重組(IBW組)相比，ΔP<0.05

討 論

1929年，Drinker和Shawtank首次釆用機(jī)械通氣技術(shù)治療臨床重癥病人，1934年Frenkner研制出第一臺氣動限壓呼吸機(jī)，到目前廣泛使用的正壓呼吸機(jī)，呼吸機(jī)在臨床的應(yīng)用已有90年的歷史，但目前為止，臨床對于兒童機(jī)械通氣的潮氣量設(shè)置尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要按照成人潮氣量 (10～12ml/kg) 進(jìn)行治療[4]。然潮氣量過大或者過小都會引起甚至加重患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺部損傷[7]以及參數(shù)設(shè)置不當(dāng)過度通氣或CO2蓄積引起的全身并發(fā)癥[8]。同時隨著兒童全麻手術(shù)量的劇增及肥胖兒童的逐年增多，對肥胖兒童呼吸參數(shù)進(jìn)行研究尤為重要。

本研究通過對150例學(xué)齡期肥胖患兒機(jī)械通氣參數(shù)潮氣量進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行機(jī)械通氣時，按照三種不同體重設(shè)置肥胖患兒潮氣量，患兒PaO2和氧合指數(shù)皆在正常范圍內(nèi)，相互比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示三種不同的潮氣量設(shè)置方法均可以滿足肥胖患兒的氧合需要。而在三組患兒機(jī)械通氣25min觀察并做動脈血?dú)夥治龊蟀l(fā)現(xiàn)，校正體重組PETCO2和PaO2皆在正常范圍內(nèi)，而以實(shí)際體重并10ml/kg設(shè)置潮氣量大小的實(shí)際體重組患兒的PETCO2、PaCO2較校正體重組明顯減小，提示實(shí)際體重組患兒已存在過度通氣現(xiàn)象；而過度通氣會通過影響細(xì)胞外H+使腦血管收縮，使腦血流量和腦氧供明顯減少[9]，長時間的大腦氧氣供不足會對患兒產(chǎn)生嚴(yán)重影響。另外過度通氣會引起呼吸性堿中毒，從而引起一系列代謝并發(fā)癥，影響患兒蘇醒質(zhì)量。而理想體重組患兒PETCO2、PaCO2較實(shí)際體重組高，較校正體重組低，提示其已存在通氣不足、CO2蓄積甚至高碳酸血癥現(xiàn)象，CO2蓄積及高碳酸血癥可使心肌收縮力降低，交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)，使肺血管收縮、肺循環(huán)阻力增加，當(dāng)高碳酸血癥性酸中毒時可引起腦血管擴(kuò)張、腦水腫，致顱內(nèi)壓升高[10]。而急性CO2蓄積致高碳酸血癥可使肌張力降低，當(dāng)膈肌的收縮力降低時，患者的脫機(jī)時間明顯延長[11]。機(jī)械通氣25min后觀察發(fā)現(xiàn)實(shí)際體重組患兒氣道平臺壓和氣道峰壓明顯高于其他兩組(P<0.05)，而研究認(rèn)為氣道壓過高會增加機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險[12]。另外，25min后根據(jù)PETCO2及血?dú)釶aCO2大小的重新調(diào)整潮氣量，發(fā)現(xiàn)實(shí)際體重組和理想體重組需要調(diào)整的人數(shù)分別為44例和42例，而校正體重組為1例，提示依據(jù)實(shí)際體重設(shè)置潮氣量偏大，會引起患兒過度通氣，根據(jù)理想體重設(shè)置潮氣量又偏小，會引起肥胖患兒通氣不足，而依據(jù)校正體重設(shè)置潮氣量大小的調(diào)整人數(shù)只有1例，因此臨床設(shè)置肥胖患兒機(jī)械通氣參數(shù)時可采用較重體重方法。

機(jī)械通氣時過度通氣或通氣不足都會給患者帶來不利影響，尤其是肥胖兒童患者，因此選擇合適的呼吸參數(shù)非常重要。而本研究根據(jù)校正體重10ml/kg設(shè)置肥胖兒童患者潮氣量的大小為肥胖兒童機(jī)械通氣肺保護(hù)模式提供了思路，而對于正常兒童是否適用尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)。