李 明，門 敏，王麗萍，成淑英

西安市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科(西安 710004)

目前臨床上糖尿病發(fā)病率居高不下[1]。糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy,DN)是糖尿病患者臨床上常見的慢性并發(fā)癥之一，常造成腎臟微血管病變，引起腎臟白蛋白排泄率增加，導(dǎo)致尿中微量白蛋白滲出增多，從而不斷損害腎功能，甚至引起腎功能衰竭。早期可以通過檢測尿中的微量白蛋白對糖尿病腎病進行診斷[2]。早發(fā)現(xiàn)，早治療可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病的病程，延緩腎臟損害，避免腎臟損害加重導(dǎo)致腎功能衰竭[3]。我們采用瑞舒伐他汀聯(lián)合前列地爾治療63例糖尿病腎病，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2018年3月在西安市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的糖尿病腎病患者125例，其中男性68例，女57例，年齡35～78歲，平均年齡(58.63±5.82)歲，病程5～20年，平均病程(13.38±4.21)年。采用瑞舒伐他汀聯(lián)合前列地爾治療的患者63例作為治療組，其中男39例，女24例，年齡36～78歲，平均年齡(59.87±6.47)歲，病程6～19年，平均病程(12.47±3.45)年。單獨應(yīng)用前列地爾治療的62例作為治療組，其中男40例，女22例，年齡35～76歲，平均年齡(57.48±5.29)歲，病程5～18年，平均病程(13.19±4.32)年。所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的DN診斷標準，DN按照Mogensen分期，早期糖尿病腎病是指尿白蛋白排泄率為20～200μg/min或尿白蛋白的排泄量20～300mg/24h。排除合并高血壓腎病，肝腎綜合征及原發(fā)性腎病的患者[4]。治療組和對照組一般資料相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均按照糖尿病飲食，常規(guī)控制血糖和血壓至合理水平。對照組給予前列地爾注射液20μg/d，加入100ml 的生理鹽水中進行靜脈滴注；治療組在對照組基礎(chǔ)上給予加用瑞舒伐他汀，10mg/d，1次/d。連續(xù)治療14d。

3 觀察指標 觀察兩組患者治療前后的臨床癥狀改善情況包括：疲乏無力、腰背酸困，四肢及顏面水腫情況；測定血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白(LDL-C)水平，檢測24h尿蛋白，24h尿微量白蛋白，計算尿白蛋白排泄率(UAER)；測定血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF-α)。

4 療效判定 療效判定標準參照文獻：顯效：全身無力、腰背酸困，身體水腫等癥狀消失，24h尿蛋白定量下降75%以上，血BUN及Scr下降50%以上；有效：全身癥狀較前明顯改善，24h尿蛋白定量下降50%以上，BUN及Scr下降30%以上；無效：癥狀及24h尿蛋白定量、血BUN及Scr無改善，甚至較原來加重。

結(jié) 果

1 療 效 經(jīng)過14d治療，治療組與對照組比較，臨床癥狀疲乏無力、腰背酸困，四肢及顏面水腫及腎功情況較前明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 治療組與對照組臨床癥狀比較[例(%)]

2 各組生化指標的比較 治療組治療后血Scr、BUN、TC、TG， LDL-C 和UAER測定值較治療前明顯減低(P<0.05)；對照組治療后Scr、BUN和UAER測定值較治療前減低(P<0.05)，TC、TG、LDL-C治療前后比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療組治療后Scr、BUN、TC、TG， LDL-C 和UAER測定值較對照組治療后明顯減低(P<0.05)。兩組患者治療前后腎功能等生化指標比較，見表2。

表2 治療組和對照組觀察指標比較

注：治療組治療前后比較，*P<0.05；對照組治療前后比較，△P<0.05；治療組治療后與對照組治療后比較，#P<0.05

3 各組炎癥指標的比較 治療組和對照組治療后較治療前血清中CRP 、IL-6、和TNF-α均較治療前減少，且治療組治療前后減少更加明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組治療前后炎癥指標的比較

注：治療組治療前后比較，*P<0.05；對照組治療前后比較，△P<0.05；治療組治療后與對照組治療后比較，#P<0.05

討 論

糖尿病腎病若不及時治療，常由于病程遷延，腎功能進行性損害，導(dǎo)致慢性腎功能衰竭[5]。其發(fā)病機制通常認為長期的患者血糖控制，可引起腎臟的微血管病變，導(dǎo)致腎臟濾過性增加，表現(xiàn)為微量白蛋白尿[6]。另外炎癥反應(yīng)參與了糖尿病腎病的發(fā)病過程，糖尿病患者血清CRP水平與糖尿病腎臟損傷程度相關(guān)。糖尿病腎病嚴重的患者可發(fā)展為臨床大量蛋白尿，對腎功能造成嚴重的損害，所以臨床上控制蛋白尿尤為重要[7]。早期糖尿病腎病(微量蛋白尿期)是治療的關(guān)鍵時期，如果此時不加干預(yù)治療，糖尿病腎病患者會發(fā)展為臨床期腎病，最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。

前列地爾是體內(nèi)的一種高效生物活性物質(zhì)，具有很強的血管活性作用，其可以通過擴張外周臟器微小血管，抑制血小板聚集，從而降低血液黏度和紅細胞聚集性，防止微血栓形成，從而改善體內(nèi)臟器的微循環(huán)，增加腎血流量，從而改善DN的高濾過性，減少微量白蛋白的滲出[8]。其還可以抑制體內(nèi)細胞炎性因子的產(chǎn)生和級聯(lián)反應(yīng)，減少炎性因子對腎臟血管的損害[9]。通過回顧分析我科采用前列地爾治療早期糖尿病腎病患者的效果，其可以明顯改善患者的腎功能，減少尿白蛋白的滲出，減少尿白蛋白排泄率。

瑞舒伐他汀是一種HMG-CoA還原酶抑制藥，與同類他汀藥物相比，具有更強的對HMG-CoA還原酶的競爭性抑制作用和降脂作用，尤其是對VLDL和LDL具有很強抑制作用[10]；其肝親和力更好，代謝少，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的不良反應(yīng)少，半衰期更長，且不經(jīng)cYP450 3A4代謝、體內(nèi)作用效果更持久[11]；瑞舒伐他汀與其它藥物相比對HDL-C、TG及其他脂質(zhì)組分具有更強的抑制作用，因此降脂作用更加明顯。此外瑞舒伐他汀可以減少體內(nèi)脂質(zhì)浸潤和泡沫細胞形成，可以明顯延遲動脈粥樣硬化的發(fā)生[10]。該藥還可通過阻斷羥甲基戊二酸通路，特別是抑制類異戊二烯代謝產(chǎn)物的形成而抑制血管平滑肌細胞增殖和促進細胞凋亡而穩(wěn)定動脈粥樣斑塊，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[12]。另外其還具有體內(nèi)廣泛的抗炎作用、抑制炎癥的級聯(lián)反應(yīng)對腎臟的損害，減少炎癥細胞浸潤，進一步通過抑制炎癥細胞的活化、遷移和其增值產(chǎn)生而發(fā)揮抗炎癥反應(yīng)，從而保護腎臟微血管內(nèi)皮細胞，減少腎臟的高通透性，減少微量白蛋白的滲出。我們通過對DN的患者應(yīng)用前列地爾的基礎(chǔ)上加用瑞舒伐他汀進行治療，可以看到治療后患者的臨床癥狀明顯改善，Scr、BUN、TC、TG、 LDL-C 和UAER較治療前均降低明顯，且較單用前列地爾治療效果更好，另外通過檢測DN患者體內(nèi)炎癥因子的變化，可見治療組和對照組治療后較治療前血清中CRP、IL-6、和TNF-α均較治療前減少，且治療組治療前后減少更加明顯，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明瑞舒伐他汀可以通過抑制體內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生和發(fā)展進一步改善患者的腎功能，從而延緩DN患者早期腎損害。

本研究證實瑞舒伐他汀聯(lián)合前列地爾可以減輕DN的早期臨床癥狀，明顯改善患者的腎功能，減少尿蛋白的滲出，抑制體內(nèi)炎癥因子的危害，效果顯著。