張清平，魏強國，胡 深，秦國強，談山峰，劉欣民，孫 強

(深圳大學第六附屬醫(yī)院/深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東深圳 518052)

自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血占所有自發(fā)性腦內(nèi)血腫的51.0%～73.3%[1]。指南推薦在出血量大于30 mL或血腫較大威脅到患者生命的情況下采用手術治療[1]。本研究收集行顯微手術干預的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年2月于本院行手術干預的資料完整的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者58例，男31例，女27例，年齡35～66歲。其中，28例行皮層造瘺顯微手術(皮層造瘺組)，男15例，女13例，平均年齡(46.64±8.38)歲，21例有高血壓病病史(規(guī)律服用高血壓藥物16例，服用阿司匹林4例)，7例糖尿病，血腫量(41.96±5.92)mL；30例行腦溝間入路顯微手術(腦溝間入路組)，男16例，女14例，平均年齡(47.27±8.48)歲，22例有高血壓病病史(規(guī)律服用高血壓藥物17例，服用阿司匹林5例)，8例糖尿病，血腫量(42.20±5.89)mL。兩組性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、血腫量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1入院后常規(guī)處理方式 格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥10分者，神經(jīng)重癥監(jiān)護、控制血壓、脫水降顱壓、嚴密監(jiān)測意識狀態(tài)，完善腦血管CT血管造影(CTA)檢查，保守治療至發(fā)病后24 h，行氣管插管全身麻醉顯微鏡下血腫清除術；保守治療期間若意識變差，復查顱腦CT提示出血明顯增大或腦積水則行急診手術。GCS<10分者，入院后神經(jīng)重癥監(jiān)護、控制血壓、脫水降顱壓、完善腦血管CTA檢查，急診手術治療。

1.2.2手術方式 氣管插管全身麻醉后，頭皮上標示血腫位置、中央溝及外側裂，擬暴露骨窗位于側裂遠端緣上回區(qū)域。耳郭上方直切口至頂結節(jié)附近(根據(jù)血腫位置可適當前后調(diào)整)，乳突撐開器撐開軟組織顯露顱骨，顳側鉆孔，銑出約2.5 cm×3.0 cm大小骨瓣。剪開硬膜前快速靜脈滴注20%甘露醇125 mL，以額顳側為基底C形剪開硬腦膜。(1)皮層造瘺顯微手術：根據(jù)CT定位從距離血腫最近皮層造瘺，進入血腫腔清除血腫；(2)腦溝間入路顯微手術：自外側裂遠端上支緣上回與顳橫回之間腦溝銳性分離蛛網(wǎng)膜約2.0 cm，分離時若腦壓很高，可在部分解剖后從腦溝側緣上回皮層穿刺血腫腔，抽出部分血腫減壓后再銳性分離腦溝蛛網(wǎng)膜，在腦溝底部皮層近血腫腔附近切開無血管區(qū)皮層長l.0～1.5 cm，即可進入血腫腔，調(diào)整視野盡可能清除血腫。剪開硬腦膜后所有操作均在顯微鏡下進行，手術操作輕柔，保護好皮層組織免受損傷，減少牽拉損傷，避免損傷腦溝血管，輕柔吸引配合生理鹽水沖洗清除血腫，盡可能徹底清除血腫，活動性動脈出血使用低功率雙極電凝止血。檢查術野無活動性出血后嚴密縫合硬膜，血腫破入腦室系統(tǒng)者，術畢血腫腔內(nèi)常規(guī)放置引流管，骨瓣復位，連接片固定。

1.2.3術后治療方式 術后神經(jīng)外科重癥監(jiān)護，嚴密監(jiān)控血壓，防止并發(fā)癥，逐步肢體功能鍛煉。術后1 d復查顱腦CT了解血腫情況，術后2周復查顱腦CT示血腫吸收，腦水腫減輕，無中線移位者可以出院。

2 結 果

2.1兩組神經(jīng)功能評估 患者入院后常規(guī)進行肢體肌力評估，兩組術前及術后1周肌力評估得分比較，差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)；術后1周，兩組肌力均較術前明顯改善(P<0.05)，見表1。術前及術后1周兩組GCS評分分布比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1周，兩組GCS評分均較術前明顯改善(P<0.05)，見表2。

2.2兩組血腫清除及二次手術情況比較 術后24 h內(nèi)顱腦CT復查血腫情況，見圖1B。兩組不同程度血腫殘留率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；因血腫殘留過多皮層造瘺組行二次手術7例，腦溝間入路組行二次手術1例，兩組二次手術率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組肌力評估情況比較(n)

表2 兩組手術前后GCS評分分布比較(n)

A：右側基底節(jié)區(qū)血腫；B：右側基底節(jié)區(qū)血腫清除術后24 h內(nèi)復查血腫情況

圖1基底節(jié)區(qū)腦出血血腫清除術前、術后顱腦CT

表3 兩組血腫殘留及二次手術情況比較(n)

2.3兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后出現(xiàn)再出血、肺部感染、腦梗死、腦水腫、消化道出血等并發(fā)癥，兩組各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4；皮層造瘺組有2例再出血而行開顱血腫清除去骨瓣減壓術，腦溝間入路組1例術后再出血行再次手術清除血腫。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

2.4兩組住院時間比較 患者生命體征平穩(wěn)，術后并發(fā)癥控制，顱腦CT平掃示血腫吸收，腦水腫減輕，無中線移位者可以出院。皮層造瘺組住院時間為(24.04±9.38)d，腦溝間入路組住院時間為(24.50±8.85)d，兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

2.5隨訪情況 兩組均無死亡病例，患者均恢復良好，隨訪6～24個月，平均隨訪時間(12.05±2.43)個月。術后6個月，兩組Rankin評級分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.00)，腦溝間入路組預后較好，見表5。

表5 兩組術后6個月Rankin評級(n)

3 討 論

自發(fā)性基底節(jié)腦出血量小于30 mL可以采用保守治療，但當血腫量較大、危及生命時需要手術治療[1]。其外科處理方式多樣，如鉆孔抽吸術、立體定向鉆孔抽吸置管引流+纖溶療法、顯微手術清除血腫、血腫清除+大骨瓣減壓及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術等[1]。手術操作對腦組織存在損傷，不同的手術方式所造成的腦組織損傷程度及腦保護效果不同，術后患者的生存率及預后不同，多種手術干預相關因素直接影響患者的預后[2-3]。隨著腦顯微解剖學研究的發(fā)展，精準神經(jīng)外科理念的深入，影像學提供精確的病灶定位，利用腦裂、溝、池等結構暴露深部病灶，充分釋放腦脊液，減少正常腦組織牽拉，減少出血及正常腦組織的損傷，患者術后反應小、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快，頭皮切口小不影響美容，縮短了住院時間[4-5]。

人群中右利手者的左側大腦半球的顳上溝與語言活動有關，而右側半球的顳上溝與社會交往有關，左側半球顳上回對聽覺的復雜敏感性尤為明顯，右側大腦半球顳上回的功能主要集中在對聲音和人臉的識別及關注力方面[6]。中央后回與Heschl′s回相對的部位與外耳道處于同一冠狀平面上；頂下小葉分為前方的緣上回和后方的角回，角回包繞著顳上溝的末端，而緣上回主體為連接中央后回下端至顳上回末端之間的腦回，包繞外側裂后支的末端，緣上回的深部為側腦室房部[7-9]。外側裂末端腦溝間入路分離解剖腦溝，腦溝內(nèi)皮層入路進入基底節(jié)區(qū)血腫腔，減少切開皮質(zhì)及正常腦組織，功能區(qū)域及重要的血管可以被很好地保護，責任血管也可以被很好地控制。

自發(fā)性腦出血一般在出血30 min形成血腫，1 h后損傷主要為神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞的機械性破壞，6～7 h由于凝血酶、血清蛋白等的毒性作用致血腫周圍腦組織出現(xiàn)水腫[10]。腦組織繼發(fā)性損傷啟動后，細胞水腫、凋亡和壞死及炎性反應細胞浸潤，導致局部腦組織水腫，周圍腦組織受壓移位、缺血，繼續(xù)進展引起腦腫脹、腦疝或腦干衰竭，是腦出血致死的直接原因[11]。手術治療通過解除血腫占位效應及減少血腫成分及血腫降解物對周圍腦組織的毒性作用，降低顱內(nèi)壓，恢復受損神經(jīng)元的功能，終止或減輕腦組織繼發(fā)性病理變化。本組病例手術治療后GCS、肢體肌力均較術前明顯改善。筆者認為對于GCS≥10分者，給予穩(wěn)定血壓、止血、降顱壓、嚴密觀察意識狀態(tài)等保守治療至發(fā)病后24 h，再行經(jīng)腦溝間入路顯微鏡下血腫清除術治療效果顯著，主要是由于充分利用血腫局部物理壓迫止血、輕度顱高壓和維持血壓平穩(wěn)防止再出血，在再出血風險與腦組織受壓血腫成分毒性刺激之間尋求平衡。對于基底節(jié)區(qū)腦出血患者，出血量為30～50 mL，中線移位小于或等于1 cm可行腦溝間入路顯微手術。對發(fā)病時間短、血腫量小于或等于20 mL者，應該嚴密觀察，行保守治療；若CT平掃可見混雜征、離島征、旋渦征、黑孔征，以及低密度影、血腫形態(tài)不規(guī)則等其中1項的患者應完善腦血管CTA檢查，意識狀態(tài)有進行性加重傾向，預測短期內(nèi)血腫會擴大且病情處于出血進展期者[12]，應嚴密觀察，一旦有意識狀態(tài)變差應及時復查CT，可行腦溝間皮層入路顯微手術，血腫進展迅速者應積極行大骨瓣開顱顯微手術治療。血腫破入腦室系統(tǒng)者，需盡可能吸除腦室內(nèi)血腫，留置腦室引流管；血腫主體位于基底節(jié)前部者則采用經(jīng)額腦溝間入路，血腫主體位于基底節(jié)后部者則采用經(jīng)緣上回腦溝間入路。本研究中，腦溝間入路組有1例術后殘留血腫較多，需要行二次手術，主要是由于血腫主體位于基底節(jié)前部，視野顯露困難，致使血腫殘留較多；而皮層造瘺組有5例殘留血腫大于20%，需要再次手術。

綜上所述，筆者認為腦溝間皮層入路顯微手術治療基底節(jié)區(qū)腦出血是安全有效的方法，該入路充分利用腦溝間自然通道進行操作，切開腦溝底部皮層，不損傷功能區(qū)皮層腦組織，腦溝內(nèi)血管分布少，血管損傷概率低，血腫清除率高。