桂 韻，尚玉強(qiáng)，龍 鼎，張 晴

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院：1.心臟外科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430014)

心臟手術(shù)后胸骨切口感染是心臟外科常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者病情遷延難愈，甚至威脅患者生命[1]。本文回顧性分析了本院經(jīng)胸骨正中切口行心臟手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)術(shù)后胸骨切口感染的臨床特點(diǎn)、高危因素和治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析、總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月至2017年12月本院收治的671例經(jīng)胸骨正中切口行心臟手術(shù)患者的臨床資料，按是否發(fā)生術(shù)后胸骨切口感染將所有患者分為兩組。其中，感染組42例，男27例、女15例，平均年齡(68.9±6.7)歲，體質(zhì)量指數(shù)(32.1±2.2)kg/m2，實(shí)施大血管手術(shù)23例、瓣膜置換術(shù)或成形術(shù)11例、單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)5例、CABG同期行瓣膜或室壁瘤手術(shù)3例；非感染組629例，男397例、女232例，平均年齡(60.3±7.5)歲，體質(zhì)量指數(shù)(27.8±1.9)kg/m2，實(shí)施大血管手術(shù)267例、瓣膜置換術(shù)或成形術(shù)167例、CABG 98例、CABG同期行瓣膜或室壁瘤手術(shù)53例、其他心臟手術(shù)44例。

1.2方法

1.2.1常規(guī)治療 入院后明確診斷，完成術(shù)前評(píng)估，決定手術(shù)、麻醉和體外循環(huán)方式，按診療常規(guī)在心臟外科、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)進(jìn)行治療。一旦患者術(shù)后出現(xiàn)高熱或體溫正常后再次升高，手術(shù)切口處皮膚紅腫、皮溫升高、局部壓痛，咳嗽后出現(xiàn)胸骨活動(dòng)明顯、滲液等情況，應(yīng)警惕胸骨切口感染。

1.2.2胸骨切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心臟手術(shù)后胸骨切口感染分為胸骨切口表淺感染(SSWI)和胸骨切口深部感染(DSWI)[2]。SSWI為感染局限于皮膚及皮下組織，未累及胸骨、縱隔；DSWI為感染已累及胸骨或縱隔；當(dāng)患者具備以下表現(xiàn)之一即可診斷DSWI：(1)縱隔組織或分泌物培養(yǎng)有微生物生長；(2)在手術(shù)中或組織病理檢查有縱隔炎癥證據(jù)；(3)術(shù)后持續(xù)胸痛、胸骨不穩(wěn)定或發(fā)熱(體溫大于38 ℃)，伴有縱隔引流物為膿性或從血液或縱隔區(qū)分泌物培養(yǎng)分離出致病微生物[3]。

1.2.3胸骨切口感染的治療 一旦懷疑或明確診斷胸骨切口感染，及時(shí)采取個(gè)體化治療方案，擴(kuò)開傷口、加強(qiáng)局部引流，使用紗條換藥，聚維酮碘或過氧化氫沖洗傷口，根據(jù)引流量決定換藥的頻次；使用廣譜抗菌藥物行抗感染治療；留取切口、創(chuàng)面分泌物，多部位抽取血液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案；必要時(shí)行胸部CT檢查進(jìn)一步明確感染侵犯范圍。SSWI通過加強(qiáng)外科換藥，傷口一般可自行愈合或擇期縫合；DSWI需根據(jù)感染侵及范圍行胸骨縱隔清創(chuàng)術(shù)、胸大肌瓣或腹直肌瓣移植術(shù)和胸骨重建術(shù)。

1.2.4觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、醫(yī)療總費(fèi)用與病死率(以入院后3個(gè)月為觀察終點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)各組死亡例數(shù))；(2)根據(jù)病程記錄、手術(shù)記錄對(duì)可能引起術(shù)后切口感染的因素進(jìn)行特征變量的分類匯總，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后感染相關(guān)危險(xiǎn)因素；(3)通過Logistic回歸分析對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的感染相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般臨床資料及轉(zhuǎn)歸比較 671例心臟外科手術(shù)患者術(shù)后胸骨切口感染發(fā)生率為6.26%(42/671)。感染組患者的ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、醫(yī)療總費(fèi)用與病死率均高于非感染組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者感染相關(guān)危險(xiǎn)因素比較 兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病[高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高脂血癥等]病史、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和二次開胸率等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素選入多因素二元Logistic回歸分析模型中，以分組變量為因變量，其他因素為自變量，分析結(jié)果顯示體質(zhì)量指數(shù)、三酰甘油、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后出血量、高血壓及二次開胸為心臟手術(shù)后胸骨切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般臨床資料及轉(zhuǎn)歸比較

表2 兩組患者感染相關(guān)危險(xiǎn)因素比較

表3 兩組患者感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

胸骨切口感染是心臟外科術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其治療棘手，病情遷延難愈，可導(dǎo)致心臟術(shù)后患者的住院時(shí)間延長，增加醫(yī)療費(fèi)用，病死率升高[4]。醫(yī)務(wù)人員需要充分了解胸骨切口感染的發(fā)病特點(diǎn)、高危因素及治療措施，通過早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療可有效降低感染的發(fā)生率和患者的病死率[5]。

本研究671例心臟外科手術(shù)患者胸骨切口感染率為6.26%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道的感染率(0.4%～5.0%)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生胸骨切口感染與基礎(chǔ)生理特征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中手術(shù)操作方式和術(shù)后治療措施等多方面因素相關(guān)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)、三酰甘油、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后出血量、高血壓及二次開胸為心臟手術(shù)后胸骨切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。有研究報(bào)道，術(shù)中胸骨劈歪、止血不徹底、過多使用電刀止血、鋼絲未擰緊和術(shù)后胸骨活動(dòng)等可增加胸骨切口感染的發(fā)生率[9]。因此，充分認(rèn)識(shí)胸骨切口感染的危險(xiǎn)因素并采用相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，術(shù)前嚴(yán)格控制血壓、血糖、改善心肺功能，預(yù)防性使用廣譜抗菌藥物；加強(qiáng)術(shù)中管理，嚴(yán)格無菌操作，準(zhǔn)確的正中胸骨切開，仔細(xì)止血，牢固地固定胸骨，盡量減少電灼及骨蠟的使用，術(shù)后保持切口敷料清潔干燥，應(yīng)用胸帶妥善固定，避免劇烈咳嗽等，均能有效降低術(shù)后胸骨切口感染的發(fā)生率[10]。

目前，國內(nèi)外尚無大規(guī)模和多中心的臨床研究，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療方法尚不統(tǒng)一。筆者認(rèn)為一旦確診，應(yīng)針對(duì)性采取個(gè)體化治療措施[11]。SSWI經(jīng)敞開傷口，聚維酮碘或過氧化氫沖洗，取出縫線、擰緊松動(dòng)的鋼絲，適當(dāng)抗菌藥物治療后，感染癥狀一般能得到有效控制；若感染控制不佳，應(yīng)急診行清創(chuàng)術(shù)避免感染擴(kuò)散[12]。DSWI經(jīng)傷口沖洗，去除膿液、壞死組織和骨質(zhì)，待新鮮肉芽組織長出后行胸骨縱隔清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中拔除鋼絲，去除壞死軟組織及死骨等處理可有效控制感染癥狀[13]；對(duì)清創(chuàng)后胸骨缺損較大者，可考慮用胸大肌或腹直肌肌瓣填充胸骨間隙，必要時(shí)可清創(chuàng)后擇期行胸骨重建術(shù)[14]。

綜上所述，對(duì)心臟手術(shù)后胸骨切口感染發(fā)生的高危因素進(jìn)行提前干預(yù)，可切實(shí)降低手術(shù)后胸骨切口感染的發(fā)生率，縮短平均住院時(shí)間，控制住院費(fèi)用，從而改善患者的生活質(zhì)量[15]。