劉道英，張建偉

反復(fù)種植失?。╮ecurrent implantation failure，RIF）是指不孕癥患者經(jīng)歷多個(gè)體外受精（in vitro fertilization，IVF） 或 胞 漿 內(nèi) 單 精 子 注 射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI） 周期并移植了多個(gè)胚胎而未發(fā)生胚胎著床或臨床妊娠。胚胎植入成功的概率只有30%左右[1]。低種植率始終是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未解決的問(wèn)題之一，而且RIF會(huì)對(duì)患者及家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。雖然很多研究都圍繞這一問(wèn)題展開(kāi)，但對(duì)RIF的定義仍未達(dá)成共識(shí)[1]，主要包括移植胚胎周期數(shù)、移植胚胎數(shù)量及質(zhì)量、移植胚胎期別與周期類(lèi)型、年齡等方面的爭(zhēng)議，回溯近年有關(guān)RIF的研究報(bào)道，共檢索到文獻(xiàn)14篇，考慮到觀點(diǎn)相似剔除2篇，共有12種診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以Coughlan等[1]提出的“年齡小于40歲，移植3個(gè)周期（包括新鮮胚胎移植和凍融胚胎移植），4個(gè)及以上優(yōu)質(zhì)胚胎，未獲得妊娠的不孕女性”這一定義被采用率最高?，F(xiàn)對(duì)RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程及爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1 RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程

世界范圍內(nèi)并無(wú)統(tǒng)一的RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)整理出12種診斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1）。由表1可以看出，2005—2018年RIF的診斷標(biāo)準(zhǔn)在移植周期數(shù)上趨于減少，并且主要是2個(gè)周期和3個(gè)周期的爭(zhēng)議；累積移植胚胎數(shù)量亦趨于減少，幾乎均提到了優(yōu)質(zhì)胚胎移植，并且越來(lái)越重視年齡與胚胎期別在RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)中的重要性。

表1 RIF的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2005年，Tan等[2]定義RIF為2～6個(gè)周期以上，≥10個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎移植著床失敗；同年Thornhill等[3]提出≥3個(gè)周期，≥10個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎移植未獲臨床妊娠；2006年Margalioth等[4]提出≥3個(gè)周期，且每個(gè)周期均有優(yōu)質(zhì)胚胎移植著床失敗及Yoshioka等[5]提出排除卵巢儲(chǔ)備功能減退患者且≥4個(gè)周期胚胎移植著床失?。?007年Rinehart[6]把RIF定義為移植≥8個(gè)8細(xì)胞胚胎或≥5個(gè)囊胚未妊娠；2008年Kling等[7]提出≥3個(gè)周期胚胎移植未妊娠；2012年Simon等[8]提出≥3個(gè)周期，每個(gè)周期1～2枚優(yōu)質(zhì)胚移植未著床；2014年Coughlan等[1]提出RIF是指年齡小于40歲婦女，≥3個(gè)周期，≥4個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎移植未妊娠，同年P(guān)olanski等[9]提出≥2個(gè)周期，≥4個(gè)優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎或≥2個(gè)囊胚移植而未獲臨床妊娠；2015年Santillán等[10]提出≥3個(gè)周期，每個(gè)周期≥1個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎移植未妊娠；2017年Macklon[11]提出≥3個(gè)周期，≥10個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎移植未妊娠，盡管卵巢反應(yīng)良好且無(wú)子宮病變；2018年Cao等[12]認(rèn)為≥2個(gè)周期移植未妊娠，每個(gè)周期均有優(yōu)質(zhì)胚胎定義為RIF。

2 RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)的爭(zhēng)議

2.1 移植胚胎周期數(shù) 在胚胎移植周期數(shù)方面，分別有2[2，9，12]、3[1-4，7-8，10-11]、4[2，5]、5[2]、6個(gè)周期[2]等納入標(biāo)準(zhǔn)。在輔助生殖技術(shù)不成熟和成功率較低時(shí)，RIF定義的移植胚胎周期數(shù)多處于較高水平，如2005年Tan等[2]定義RIF為2～6個(gè)周期及以上移植周期著床失敗。而后隨著輔助生殖技術(shù)水平的進(jìn)步，在RIF的診斷中移植胚胎周期數(shù)呈現(xiàn)逐漸減少趨勢(shì)。如Polanski等[9]對(duì)涉及RIF定義的文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的RIF定義是“3個(gè)周期及以上治療周期失敗”和“2個(gè)周期及以上治療周期失敗”，如Thornhill等[3]、Margalioth等[4]提出的經(jīng)歷3個(gè)周期及以上種植失敗為RIF；Polanski等[9]、Cao等[12]提出的經(jīng)歷2個(gè)周期及以上種植失敗為RIF。2個(gè)周期或者3個(gè)周期移植失敗是RIF診斷存在爭(zhēng)論的熱點(diǎn)問(wèn)題。

但是，2018年Somigliana等[13]通過(guò)數(shù)學(xué)模型推斷出：基于不高的體外受精（IVF）成功率，在1個(gè)預(yù)后良好的標(biāo)準(zhǔn)人群中，3個(gè)助孕周期后RIF的假陽(yáng)性診斷率仍＞50%，經(jīng)過(guò)6個(gè)助孕周期后診斷才變得可靠，認(rèn)為用“3個(gè)周期助孕失敗”定義RIF會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷，并有可能導(dǎo)致過(guò)度治療。

2.2 移植胚胎數(shù)量及質(zhì)量

2.2.1 移植胚胎數(shù)量 在移植胚胎的數(shù)量上，分別有文獻(xiàn)將3[4]、4[1，9]、5[6]、8[6]、10個(gè)[2-3，11]胚胎納入標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為移植胚胎的數(shù)目越多，妊娠率也越高，故為提高成功率單次移植胚胎數(shù)目多大于3枚，在此背景下，2005年，Tan等[2]、Thornhill等[3]將RIF定義為移植≥10個(gè)胚胎未妊娠。在當(dāng)時(shí)胚胎植入率較低的情況下，該定義被應(yīng)用于臨床。而后隨著促排卵方案和胚胎培養(yǎng)策略的不斷改進(jìn)以及對(duì)預(yù)防多胎妊娠以及其他并發(fā)癥發(fā)生的重視，單次移植胚胎數(shù)量多控制在1個(gè)或2個(gè)，如2017年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）在指南中指出：應(yīng)鼓勵(lì)35歲以下的患者接受單胚胎移植，無(wú)論胚胎處于哪個(gè)階段；對(duì)于35～37歲的患者，應(yīng)強(qiáng)烈考慮單個(gè)胚胎移植；對(duì)于38～40歲的患者，移植的卵裂期胚胎或囊胚不應(yīng)超過(guò)3個(gè)[14]。故在RIF的診斷中移植胚胎數(shù)目亦呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，如2012年Simon等[8]將RIF定義為移植3個(gè)周期及以上，每次移植1～2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎未妊娠。

2.2.2 移植胚胎質(zhì)量 移植高質(zhì)量胚胎是RIF診斷的必要前提，胚胎質(zhì)量是影響胚胎種植率的關(guān)鍵因素之一。故大多數(shù)學(xué)者均將移植優(yōu)質(zhì)胚胎納入RIF的診斷中，如Tan等[2]、Margalioth等[4]。在移植胚胎質(zhì)量評(píng)估方面，目前世界上絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室采用的仍然是傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)評(píng)估方法，從細(xì)胞數(shù)量、碎片率以及均一性等方面來(lái)評(píng)價(jià)胚胎[15]，但判定標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，并且與實(shí)驗(yàn)室人員技術(shù)水平密切相關(guān)，這也為規(guī)范化的RIF定義增加了困難。有研究將D3、卵裂球勻稱(chēng)、碎片率小于10%的7～8細(xì)胞的胚胎定為優(yōu)質(zhì)胚胎。優(yōu)質(zhì)囊胚則根據(jù)Gardner and Schoolcraft分級(jí)體系被評(píng)判為D5、3～5級(jí)、AA、AB或BA的囊胚[16]。通過(guò)形態(tài)學(xué)評(píng)估胚胎質(zhì)量篩選出優(yōu)質(zhì)胚胎可提高妊娠率，降低RIF發(fā)生率，故RIF診斷中應(yīng)將胚胎質(zhì)量考慮在內(nèi)。但隨著研究的深入和技術(shù)的發(fā)展，胚胎學(xué)家們認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)評(píng)估只是在固定的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)胚胎進(jìn)行觀察，并不能完全反映胚胎發(fā)育潛能的真實(shí)情況，故有研究通過(guò)探討延時(shí)攝影（time-lapse）技術(shù)的胚胎動(dòng)力學(xué)參數(shù)與妊娠結(jié)局的關(guān)系，認(rèn)為time-lapse技術(shù)可捕捉到胚胎早期發(fā)育過(guò)程中異常分裂事件的發(fā)生，從而初步建立了一種優(yōu)胚選擇模型[17]。

2.3 移植胚胎期別與周期類(lèi)型

2.3.1 移植胚胎期別 隨著體外培養(yǎng)技術(shù)的不斷改進(jìn)，胚胎可在體外發(fā)育至囊胚階段。2007年Rinehart[6]將RIF定義為移植≥8個(gè)8細(xì)胞胚胎或≥5個(gè)囊胚未妊娠，將不同的胚胎期別納入RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)中。胚胎期別可影響妊娠率，現(xiàn)普遍認(rèn)為卵裂期D2移植發(fā)育為4細(xì)胞胚胎可以獲得較高的妊娠率，D3移植≥8細(xì)胞胚胎妊娠率顯著高于＜8細(xì)胞胚胎[18-19]，囊胚的妊娠率高于卵裂期胚胎，如Glujovsky等[20]證明了囊胚移植的臨床妊娠率及活產(chǎn)率明顯優(yōu)于卵裂期移植，并且Xing等[21]認(rèn)為囊胚期胚胎更符合自然生理現(xiàn)象，具有更好的發(fā)育潛能，子宮內(nèi)膜容受性更高。故將胚胎期別納入RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)中更合理。有研究已發(fā)現(xiàn)囊胚移植對(duì)RIF患者有益，如Zhang等[22]將575例RIF患者隨機(jī)分為囊胚期移植（SBT）和卵裂期胚胎移植（DET）兩組，證明SBT組臨床妊娠率、植入率、持續(xù)妊娠率高于DET組，SBT可作為RIF患者的首選治療策略。由于單囊胚移植在胚胎種植率和降低多胎妊娠率等方面具有優(yōu)勢(shì)，故學(xué)者們將囊胚移植數(shù)量納入RIF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，單囊胚移植與2個(gè)卵裂階段胚胎的移植具有相似的活產(chǎn)率[23]，因此，將單個(gè)囊胚的發(fā)育潛力等同于2個(gè)分裂階段胚胎的發(fā)育潛力，在定義RIF時(shí)也應(yīng)考慮這一因素。如Polanski等[9]將RIF定義為移植不少于4個(gè)優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎或者2個(gè)囊胚而未著床。

2.3.2 新鮮胚胎移植或凍融胚胎移植 根據(jù)所移植胚胎的不同，胚胎移植可分為新鮮胚胎移植和凍融胚胎移植（FET）2種方式。隨著卵巢刺激和胚胎冷凍保存方案的改進(jìn)，以及傾向于移植更少的胚胎，增加了胚胎冷凍的概率，F(xiàn)ET已成為鮮胚移植的重要補(bǔ)充，一次取卵多次移植可以增加患者的累積妊娠率，在定義RIF時(shí)應(yīng)將其考慮在內(nèi)。但有些學(xué)者曾將FET周期排除在RIF定義之外，如Tan等[2]在定義RIF時(shí)只考慮到移植胚胎的周期數(shù)、數(shù)量以及質(zhì)量，而未明確將新鮮或者凍融胚胎移植周期納入診斷標(biāo)準(zhǔn)中。有證據(jù)表明凍融胚胎的著床率與新鮮胚胎相似，如Wong等[24]通過(guò)Meta分析比較FET和鮮胚移植的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)兩者的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率無(wú)顯著差異，F(xiàn)ET組流產(chǎn)率低于鮮胚移植組。因此，應(yīng)將胚胎移植的周期包括新鮮和冷凍周期考慮到RIF的診斷中，例如Polanski等[9]提出的“經(jīng)歷至少2個(gè)新鮮周期或凍融周期，共移植不少于4個(gè)優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎或者2個(gè)囊胚而未獲臨床妊娠”。

2.4 年齡 2014年以前的學(xué)者在定義RIF時(shí)并未將患者年齡納入診斷標(biāo)準(zhǔn)中，只有2006年Yoshioka等[5]在RIF定義中提出應(yīng)排除卵巢儲(chǔ)備功能減退，證明學(xué)者們已認(rèn)識(shí)到卵巢功能與RIF的發(fā)生有關(guān)，并且年齡是影響卵巢功能最主要的因素。1991年已有研究發(fā)現(xiàn)，年齡可以作為影響患者最終妊娠結(jié)局的一個(gè)獨(dú)立因素，女性生育力隨年齡增長(zhǎng)而下降[25]。Bashiri等[26]亦將患者年齡作為RIF的危險(xiǎn)因素單獨(dú)提出?；颊吣挲g對(duì)胚胎質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。妊娠率也會(huì)隨著患者年齡的增加而降低，特別是Haight等[27]發(fā)現(xiàn)，影響妊娠結(jié)局的主要因素是患者年齡。另有研究表明，F(xiàn)ET的妊娠率會(huì)隨著患者年齡的增加而下降，尤其是大于40歲的患者[28]。故2014年Coughlan等[1]不僅在移植的周期數(shù)和胚胎數(shù)上進(jìn)行了界定，還提出患者年齡和復(fù)蘇周期移植也應(yīng)考慮在內(nèi)。隨著社會(huì)的發(fā)展，工作和生活壓力日益增高，女性生育年齡逐漸推后，2015年我國(guó)全面兩孩政策放開(kāi)，越來(lái)越多的高齡女性加入到計(jì)劃二胎的隊(duì)伍中來(lái)，故將年齡納入RIF的診斷標(biāo)準(zhǔn)被中國(guó)很多學(xué)者所認(rèn)可。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，現(xiàn)在RIF的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，對(duì)RIF缺乏一個(gè)一致的、標(biāo)準(zhǔn)化的定義是一個(gè)國(guó)際性的問(wèn)題，現(xiàn)有的建議診斷標(biāo)準(zhǔn)均來(lái)源于文獻(xiàn)及專(zhuān)家意見(jiàn)，缺乏堅(jiān)實(shí)的科學(xué)依據(jù)，主要存在移植胚胎周期數(shù)、移植胚胎數(shù)量及質(zhì)量、移植胚胎期別與周期類(lèi)型、年齡等方面的爭(zhēng)議。隨著輔助生殖技術(shù)的進(jìn)步，為降低多胎妊娠率以及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，單胚胎移植以及優(yōu)先囊胚移植的發(fā)展趨勢(shì)，使得RIF診斷中移植周期數(shù)和數(shù)目逐漸減少，并且要求優(yōu)質(zhì)胚胎，包含新鮮或者冷凍周期，年齡有所限制。在快速擴(kuò)大的RIF領(lǐng)域開(kāi)展高質(zhì)量的研究迫在眉睫。由于每個(gè)生殖醫(yī)學(xué)中心的RIF患者數(shù)量很少，為了確定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)進(jìn)行多中心、高質(zhì)量的國(guó)際化研究。