金良

移植早期卵裂胚胎對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局的影響研究

金良

早期卵裂胚胎；體外受精-胚胎移植；臨床妊娠率

高質(zhì)量、具有發(fā)育潛能的受精卵是體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）治療周期成功的先決條件之一。如何選擇出這樣的受精卵是輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。對(duì)胚胎早期卵裂情況進(jìn)行觀察早在2001年即被認(rèn)為是選擇卵裂第3天（D3）移植胚胎的有效方法。Fisch等[1]在 2003年提出了改進(jìn)的胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（GES），首次將早期卵裂的觀察方法系統(tǒng)地應(yīng)用于胚胎評(píng)分中，以此預(yù)測(cè)胚胎的發(fā)育潛力，在D3選擇出最優(yōu)秀的胚胎進(jìn)行移植，并得到了較好的結(jié)果。本文回顧性分析本中心2127個(gè)鮮胚周期移植的胚胎質(zhì)量情況，分析移植早期卵裂胚胎對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局的影響，探討觀察胚胎早期卵裂情況是否能夠有效指導(dǎo)臨床，得到較高的妊娠率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究對(duì)象包括2012年8月—2014年1月期間在本中心進(jìn)行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）和胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）共2127個(gè)周期鮮胚移植的不孕癥患者。異常受精的卵母細(xì)胞（多原核或單原核）和取卵失敗以及取消移植的周期，均未納入本研究。

1.2 方 法

1.2.1 超促排卵 采用本生殖中心常規(guī)超排卵方案，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)，肌注人絨毛膜促性腺激素（hCG）5000～10 000U，36h后經(jīng)陰道B超介導(dǎo)下取卵。

1.2.2 授精、早期卵裂觀察 取卵后培養(yǎng)3～5h（HCG注射39～41h）后根據(jù)指征進(jìn)行常規(guī)體外授精（IVF）或胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI），授精后18～20h觀察受精情況，觀察到2PN為正常受精。將正常受精的卵子轉(zhuǎn)移至微滴單獨(dú)培養(yǎng)，于取卵后26～28h觀察記錄微滴內(nèi)受精卵的早期卵裂現(xiàn)象。卵裂良好評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：兩個(gè)卵裂球大小均勻，相差＜20%，無(wú)碎片或碎片較少，無(wú)多核現(xiàn)象。直接分裂成≥3細(xì)胞的胚胎染色體異?？赡艽笳?，也應(yīng)標(biāo)記注明，避免移植。

1.2.3 胚胎選擇和移植移植后處理 取卵后第3天進(jìn)行胚胎移植。于取卵后67～69h進(jìn)行胚胎評(píng)級(jí)，根據(jù)臨床方案挑選相應(yīng)個(gè)數(shù)胚胎進(jìn)行移植。年齡＜35歲，最多移植2個(gè)胚胎，年齡≥35歲，或治療2個(gè)周期以上的，最多可移植3個(gè)胚胎。依照伊斯坦布爾共識(shí)進(jìn)行胚胎評(píng)級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)如下：I級(jí)胚胎：細(xì)胞數(shù)7～9個(gè)，大小均勻，碎片＜10%，無(wú)多核現(xiàn)象；II級(jí)胚胎：細(xì)胞數(shù)6～9個(gè)，大小基本均勻，碎片10%～25%，無(wú)多核現(xiàn)象；III級(jí)胚胎：細(xì)胞數(shù)＜6個(gè)或＞9個(gè)，碎片＞25%，或有多核現(xiàn)象；其中I級(jí)、II級(jí)胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎。同等質(zhì)量胚胎中，優(yōu)先選擇有早期卵裂的胚胎進(jìn)行移植。移植后予黃體酮或HCG維持黃體水平。于移植后2周檢測(cè)血HCG，陽(yáng)性者為成功種植，記錄胚胎種植率。移植后4～5周行B超檢查妊娠囊數(shù)和胎心搏動(dòng)，以妊娠囊內(nèi)見到胚芽和原始心管搏動(dòng)判為臨床妊娠，僅有1個(gè)妊娠囊為單胎妊娠，有2個(gè)或以上妊娠囊為多胎妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共統(tǒng)計(jì)2127個(gè)鮮胚周期，4898個(gè)移植胚胎，其中早期卵裂組780周期，無(wú)早期卵裂組1347周期，兩組移植患者在平均年齡、不孕年數(shù)、平均取卵個(gè)數(shù)及移植胚胎個(gè)數(shù)上組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。相比無(wú)早期卵裂組，移植有早期卵裂胚胎獲得了較高的臨床妊娠率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在種植率上早期卵裂組稍高于無(wú)早期卵裂組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；早期卵裂組多胎率也高于無(wú)早期卵裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組卵子受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

具體統(tǒng)計(jì)有早期卵裂組880例移植胚胎中早期卵裂胚胎個(gè)數(shù)發(fā)現(xiàn)，移植1個(gè)早期卵裂胚胎者臨床妊娠率顯著低于移植2個(gè)早期卵裂胚胎者（52.62% VS 61.04%）（P＜0.05），也低于與移植3個(gè)早期卵裂胚胎者的57.69%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；移植早期卵裂胚胎數(shù)與妊娠結(jié)果及多胎數(shù)關(guān)系見表3。

表1 兩組基本情況比較（±s）

表1 兩組基本情況比較（±s）

組別早期卵裂組無(wú)早期卵裂組例數(shù)780 1347平均年齡（歲）32.43±3.41 32.78±3.33平均不孕時(shí)間（年）3.63±1.67 3.78±1.34平均取卵數(shù)（個(gè)）11.89±2.32 10.78±3.07平均移植胚胎數(shù)（個(gè)）2.03±0.24 2.11±0.32

表2 移植早期卵裂胚胎與胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局的比較（%）

表3 移植早期卵裂胚胎個(gè)數(shù)與妊娠結(jié)局關(guān)系［例（%）］

3 討論

輔助生殖技術(shù)發(fā)展的方向在于提高臨床妊娠率的同時(shí)降低多胎的發(fā)生，選擇移植具有發(fā)育潛能的胚胎是關(guān)鍵。胚胎發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，受精卵的形態(tài)、胚胎形態(tài)、發(fā)育速度都是相對(duì)獨(dú)立又密切相關(guān)，雖然靜態(tài)評(píng)估某一階段的形態(tài)不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)胚胎進(jìn)一步發(fā)育的潛能，但Van Montfoort等[2]發(fā)現(xiàn)，早期卵裂胚胎的囊胚形成率顯著高于非早期卵裂胚，并且選擇性早期卵裂單胚胎移植臨床妊娠率顯著高于非早期卵裂胚，認(rèn)為早期卵裂是影響妊娠率和囊胚形成率的一個(gè)獨(dú)立因素，本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也證實(shí)了移植早期卵裂胚胎能夠獲得更高的臨床妊娠率、種植率和多胎率。此外，方叢等[3]觀察了移植早期卵裂胚胎對(duì)IVF-ET結(jié)局的影響，認(rèn)為移植早期卵裂胚胎可以提高IVF-ET成功率，并隨著移植早期卵裂胚胎數(shù)量的增加，妊娠率、多胎妊娠率均有增高趨勢(shì)。本研究也得出了同樣的結(jié)論，植入有2～3個(gè)早期卵裂胚胎者較植入僅有1個(gè)早期卵裂胚胎者有更高的臨床妊娠率及多胎率，提示植入有早期卵裂胚胎作為篩選胚胎的一個(gè)參數(shù)，可以有效提高臨床妊娠率[4]，同時(shí)根據(jù)調(diào)整植入早期卵裂的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量可以為臨床降低多胎妊娠提供有效的參考[5]，以期達(dá)到單胚胎移植的目的。

總之，胚胎早期卵裂的觀察可以有效預(yù)見胚胎的發(fā)育潛力，同時(shí)排除一些首次分裂＞2個(gè)細(xì)胞的異常胚胎，當(dāng)然在挑選植入胚胎時(shí)有無(wú)早期卵裂不能作為單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)結(jié)合D3胚胎細(xì)胞數(shù)目及碎片比例等綜合因素[6]。本研究中早期卵裂組種植率雖然稍高于無(wú)早期卵裂組，但無(wú)顯著差異，證實(shí)決定臨床種植率最具實(shí)際意義的指標(biāo)仍然是優(yōu)質(zhì)胚胎。因此，作為輔助標(biāo)準(zhǔn)，在同等質(zhì)量胚胎中優(yōu)先挑選有早期卵裂的胚胎進(jìn)行移植，對(duì)提高臨床植入率有重要意義，加之觀察早期卵裂方法快速、簡(jiǎn)便，不受觀察者主觀影響，非侵入性[7]，易于實(shí)施，作為輔助生殖技術(shù)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)步驟，在IVF-ET治療中有較好應(yīng)用價(jià)值。

［1］Fisch JD，Sher G，Adamoviczm，et al.The graduated embryo Score predicts the outcome of assisted reproductive technologies better than a single day 3 evaluation and achieves results associated with blastocyst transfer from day 3 embryo transfer［J］.Fertil Steril，2003，80：1352-1358.

［2］ Van Montfoort AP，Dumoulin JC，Kester AD，et al.Early cleavage is a valuable addition to existing embryo selection parameters：a study using single embryo transfers［J］.Hum Reprod，2004，19（9）：2103-2108.

［3］方叢，莊廣倫，鐘依平，等.移植人類早期卵裂胚胎對(duì)1VFET結(jié)局的影響［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2004，25（3）：99-100.

［4］刁英，楊智敏，譚兵兵.觀察早期卵裂和原核消失在體外受精-胚胎移植周期中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2008，10（156）：618-620.

［5］賀平，劉海鵬，彭妹明，等.移植早期卵裂胚胎對(duì)促性腺激素釋放激素拮抗劑方案結(jié)局影響分析［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志2014，23（1）：20-23.

［6］譚兵兵，楊智敏，刁英.早期卵裂與胚胎形態(tài)學(xué)和生長(zhǎng)速率聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)胚胎發(fā)育潛能［J］.中國(guó)婦幼保健，2007，22：2670-2672.

［7］王嫻靜.早期原核分裂對(duì)于胚胎發(fā)育潛能預(yù)測(cè)的研究［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，34（1）：77-80.

（收稿：2014-12-19 修回：2015-02-15）

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖中心（杭州 310000）

金良，Tel：13868027272