四川省宜賓市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科(四川 宜賓 644000)

張竹 敖利娜 何光連 陳學(xué)芳

腎病綜合征是臨床中常見的疾病之一，主要是由于各種腎臟疾病所致的臨床綜合征，患者主要臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿(≥3.5g/d)、低血漿白蛋白(＜30g/L)及不同程度的水腫[1]。在臨床中，多層螺旋CT具有操作簡單、掃描成像時間短等優(yōu)勢，是評估腎病綜合征病情、并發(fā)癥的主要影像學(xué)手段之一，CT增強掃描時，臨床一般采用頭皮鋼針或靜脈留置針，通過高壓注射器向患者正中肘靜脈注射對比劑，高壓注射對比劑對注射部位存在一定的刺激性，曾有文獻顯示，臨床上常規(guī)普通留置針的使用因多種因素?？蓪?dǎo)致一系列并發(fā)癥，因高壓注射導(dǎo)致的對比劑外滲可明顯增加患者痛苦[2-3]。耐高壓PICC(power peripherally inserted central catheters，power PICC)是一種多腔道的、耐高壓型PICC，在具備普通導(dǎo)管需要的基礎(chǔ)上，同時具備耐高壓性能，輔助MSCT增強掃描成像達到最佳清晰度，管壁薄且管腔大，可實現(xiàn)靜脈團注需求，降低對比劑的使用劑量[4]。為探討應(yīng)用耐高壓PICC導(dǎo)管在腎病綜合征患者MSCT檢查中的臨床價值，本研究收集了64例腎病綜合征患者的臨床資料集影像學(xué)檢查資料進行了相關(guān)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2015年8月-2018年1月收治的腎病綜合征患者64例，所有患者入院后均首次進行多層螺旋CT平掃及增強掃描，整理64例患者的臨床及影像學(xué)資料，根據(jù)患者是否經(jīng)耐高壓PICC注入造影劑，將患者分為耐高壓PICC組(n=34)、普通留置針組(n=30)。耐高壓PICC組患者中，男性患者23例，女性患者11例，年齡24～71歲，平均年齡(54.51±5.07)歲；病程時間3～70個月，平均病程時間(8.05±2.36)個月。普通留置針組患者中，男性患者19例，女性患者11例，年齡24～72歲，平均年齡(54.42±5.18)歲；病程時間4～71個月，平均病程時間(8.11±2.29)個月。兩組患者年齡、性別、病程時間比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 ①患者均經(jīng)過臨床確診為腎病綜合征；②患者均接受CT平掃及增強掃描檢查；③臨床及影像學(xué)資料完整無缺；④未合并其他嚴重腎臟疾病等；⑤行增強MSCT檢查前已出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥者。

1.3 排除標準 ①存在嚴重心、肺等功能障礙患者；②CT檢查禁忌癥者，如碘過敏；③未經(jīng)臨床確診者；④哺乳期婦女及孕婦；⑤年齡＜18周歲者。

1.4 影像檢查 患者檢查前需要摘除衣物上或佩戴的金屬飾物以防止對檢查結(jié)果造成影響。所有患者均采用東芝Toshiba 64排螺旋CT，首先進行CT平掃，患者仰臥位，手臂向上伸直，進床方式：先足后頭，管電壓：120kV，管電流195mA，間距：5mm，掃描層厚5mm。平掃之后進行增強掃描，使用高壓注射器以3.5 mL/s 的注射速度，對比劑為碘海醇或碘普羅胺，滲透壓640mOsm/(Kg?H2O)，濃度37gI/100 mL。注射速度2.5～3.5mL/s，總量80～90mL。

1.4.1 普通留置針組：應(yīng)用Y型BD靜脈留置針20G，按常規(guī)留置針的穿刺術(shù)操作方法，選擇雙上肢外周靜脈進行穿刺，3M輔料固定，正常進針抽見回血，0.9%生理鹽水預(yù)推，判斷留置針，連接高壓注射器，確認患者未出現(xiàn)、腫脹、外滲情況后，即可進行CT掃描。

1.4.2 耐高壓PICC組：采用耐高壓雙腔PICC(生產(chǎn)企業(yè)：美國巴德公司)。0.9%的生理鹽水20mL測試導(dǎo)管內(nèi)通暢與否，通暢之后即可接上連接注射器連接管，再次預(yù)推注生理鹽水20mL，患者未出現(xiàn)外滲現(xiàn)象后則開始進行CT增強掃描。在注射過程中，需要密切觀察患者壓力線變化情況，主要觀察是否出現(xiàn)外滲情況，同時需要檢測注射速度，需要保持勻速。增強MSCT注射對比劑完畢后，推注15～20mL 0.9%生理鹽水以脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，常規(guī)維護導(dǎo)管，PICC管每周更換1次敷料及輸液接頭，當(dāng)患者出現(xiàn)導(dǎo)管分離、回血、污染情況，需要及時進行更換處理。

1.5 觀察指標 比較兩組患者行增強CT檢查時的造影劑外滲發(fā)生情況、護理耗時、導(dǎo)管維護成本及圖像成像質(zhì)量。圖像評分項目包括圖像噪聲評分、圖像銳利度評分、圖像質(zhì)量評分，每個評分分為1-4分，1分為不能接受，2分為可以接受，3分為良好，4分為優(yōu)秀，最后總分以3個指標平均值，將MSCT增強圖像質(zhì)量分為①較好：4分，②良好：2～3分；③差：1分。優(yōu)良率=較好+良好。

1.6 統(tǒng)計分析 本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行檢驗，計量資料均采用進行統(tǒng)計描述，患者平均年齡等計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比描述，并以χ2檢驗進行檢測，以P＜0.05為具體統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者增強CT檢查時的造影劑外滲發(fā)生情況

表2 兩組患者護理耗時、導(dǎo)管維護成本比較

表2 兩組患者護理耗時、導(dǎo)管維護成本比較

組別 例數(shù) 護理耗時(min/次) 導(dǎo)管維護成本(元/次)耐高壓PICC組 34 6.15±1.26 1096.75±194.52普通留置針組 30 14.05±2.69 1271.15±156.25 χ2 - 15.335 3.919 P - ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者圖像質(zhì)量評分比較情況

圖1 MSCT增強掃描后，患者自述肘部疼痛，平片顯示造影劑外滲。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者增強CT檢查時的造影劑外滲發(fā)生情況 耐高壓PICC組患者未出現(xiàn)造影劑外滲情況，普通留置針組患者出現(xiàn)1例重度造影劑外滲、1例輕度造影劑外滲(見圖1)，普通留置針組患者造影劑外滲率為6.66%(2/30)，兩組患者造影劑外滲發(fā)生情況發(fā)生比較無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者護理耗時、導(dǎo)管維護成本比較 兩組患者護理耗時、導(dǎo)管維護成本比較存在明顯差異，耐高壓PICC組患者護理耗時明顯低于普通留置針組(P＜0.001)；普通留置針組患者導(dǎo)管維護成本明顯高于耐高壓PICC組(P＜0.001)；見表2。

2.3 兩組患者圖像質(zhì)量評分比較情況 耐高壓PICC組患者圖像質(zhì)量評分較好、良好、差例數(shù)分別為26例、7例、1例，普通留置針組患者圖像質(zhì)量評分較好、良好、差例數(shù)分別為19例、2例、9例； 耐高壓PICC組圖像質(zhì)量評分優(yōu)良率為97.05%(33/34)，明顯高于普通留置針組70.00%(21/30)(P＜0.001)；見表3。

3 討 論

MSCT為臨床最為常見的影像學(xué)檢查手段之一，與MRI檢查相比較而言，MSCT成像時間快、經(jīng)濟實惠，其增強掃描更可有效通過強化模式，進行病灶性質(zhì)的判定[5]。在既往較多文獻中報道[6-8]，多期增強掃描對不同類型腎疾病的總檢出率、診斷符合率明顯高于CT平掃，增強掃描主要表現(xiàn)為對比劑從靜脈注入血管內(nèi)，提高了正常組織與病灶的對比，更突出病灶動態(tài)變化特征，對于不同性質(zhì)類型的腎病綜合征檢出及診斷優(yōu)勢更顯著。對于腎病綜合征患者，MSCT也可檢出其靜脈栓塞等并發(fā)癥，在進行造影成像中，較多學(xué)者認為較多因素影響了血管內(nèi)強化程度及達峰時間，需要從患者自身因素中為出發(fā)點進行相關(guān)研究，以提高其成像質(zhì)量。對比劑劑量、濃度、注射速率、注射持續(xù)時間是影響MSCT增強圖像的主要因素之一，隨著臨床理念的不斷轉(zhuǎn)變，在診治、檢出過程中更注重患者個人的就醫(yī)體驗，目前臨床對于住院腎病綜合征患者常使用靜脈留置針進行輸液，但常規(guī)留置針舒適度差且臨床護理較為復(fù)雜[9-12]。事實上，腎病綜合征臨床癥狀主要為全身水腫，在此情況的影響下，影響護理人員常規(guī)留置針的置入成功率。

PICC是一種經(jīng)過外周靜脈至上腔靜脈的導(dǎo)管，可直接將藥物直接輸送至中心靜脈，從根本上避免了因長期輸液或輸入高滲入液體對血管的損害[13]。本組研究采用耐高壓PICC導(dǎo)管及普通留置針應(yīng)用于腎病綜合征患者MSCT檢查中，對比了兩者間的造影劑外滲發(fā)生情況、護理耗時、導(dǎo)管維護成本及圖像成像質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耐高壓PICC組患者未出現(xiàn)造影劑外滲情況，而普通留置針組患者出現(xiàn)重、輕度造影劑外滲各1例，但兩組患者外滲發(fā)生率比較并未出現(xiàn)明顯差異，此外兩組患者在護理耗時、導(dǎo)管維護成本比較存在明顯差異，耐高壓PICC組患者護理耗時明顯低于普通留置針組，普通留置針組患者導(dǎo)管維護成本明顯高于耐高壓PICC組，表明耐高壓PICC更可節(jié)約患者就醫(yī)經(jīng)濟成本，同時節(jié)省醫(yī)療資源。在圖像質(zhì)量評分中，應(yīng)用耐高壓PICC導(dǎo)管者的圖像優(yōu)良率為97.05%，明顯高于普通留置針70.00%，進一步表明耐高壓PICC導(dǎo)管的應(yīng)用在腎病綜合征患者MSCT檢查中的優(yōu)勢所在。相對于普通留置針，PICC已提前放置，進行增強掃描中患者無痛感，在高濃度、高黏稠度的碘對比劑刺激下對血管壁的刺激所引起的不適感受低于普通留置針，同時推注速度更快，更符合現(xiàn)代精準醫(yī)療的要求[14-15]。

綜上所述，應(yīng)用耐高壓PICC導(dǎo)管可減少腎病綜合征患者在MSCT檢查中出現(xiàn)造影劑外滲發(fā)生率，降低護理耗時、導(dǎo)管維護成本，同時可提高圖像質(zhì)量。