劉永剛

（太倉市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心 太倉215400）

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的真實(shí)記載，也是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的重要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，同時(shí)還是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展各項(xiàng)工作的重要依據(jù)，體現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善具有積極作用。本文結(jié)合太倉市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理實(shí)踐，提出對(duì)策和建議。

1 太倉市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理概況

2009年人社部和國家檔案局發(fā)布3號(hào)令，實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》。太倉市醫(yī)療保險(xiǎn)部門根據(jù)檔案管理規(guī)定，按傳統(tǒng)方式進(jìn)行歸檔整理，主要載體為紙質(zhì)業(yè)務(wù)材料。此外，由信息技術(shù)人員編制了檔案錄入軟件，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)檔案管理的部分信息化，方便了檔案材料錄入和查詢。

1.1 醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案建檔范圍與材料收集

1.1.1 醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案建檔范圍。太倉市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門建立了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理制度，對(duì)各科室經(jīng)辦的業(yè)務(wù)材料進(jìn)行歸檔，建檔范圍包括以下幾方面：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷類、門診特定及慢性病項(xiàng)目登記類、異地就醫(yī)業(yè)務(wù)登記類、生育保險(xiǎn)報(bào)銷類、稽查業(yè)務(wù)類等。

1.1.2 醫(yī)保業(yè)務(wù)材料收集內(nèi)容。醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案建檔范圍確定后，各項(xiàng)業(yè)務(wù)材料收集內(nèi)容也隨之細(xì)化。一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議主要包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議；二是醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院證明等；三是門診特定及慢性病項(xiàng)目登記類主要包括業(yè)務(wù)結(jié)算單、申請(qǐng)表、病史資料及檢查化驗(yàn)報(bào)告單；四是異地就醫(yī)業(yè)務(wù)登記類主要包括業(yè)務(wù)結(jié)算單和申請(qǐng)表；五是生育保險(xiǎn)報(bào)銷類主要包括業(yè)務(wù)結(jié)算單、生育服務(wù)聯(lián)系單、待遇申請(qǐng)表、發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、出生證明等；六是稽查業(yè)務(wù)類主要包括醫(yī)保稽查案件辦理的材料。

1.2 檔案保存時(shí)間和庫房存檔量

根據(jù)檔案管理規(guī)定，對(duì)于各類別的醫(yī)保檔案均設(shè)置了保存時(shí)間。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷類檔案、門診特定及慢性病項(xiàng)目登記類檔案、異地就醫(yī)業(yè)務(wù)登記類檔案、生育保險(xiǎn)報(bào)銷類檔案均要保存10年，稽查業(yè)務(wù)類的檔案需保存30年。表1為2014-2018年太倉市醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案歸檔數(shù)量統(tǒng)計(jì)表，近五年來，太倉醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案數(shù)量增長較為平穩(wěn)。

1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案主要利用價(jià)值

“民生檔案，服務(wù)民生”。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案在服務(wù)于醫(yī)療保障民生大業(yè)的發(fā)展方面具有不可或缺的重要利用價(jià)值，從檔案中記載的各類原始材料、數(shù)據(jù)中可以清晰地展示醫(yī)保制度發(fā)展歷程和脈絡(luò)，為進(jìn)一步完善醫(yī)保制度和發(fā)展醫(yī)保大業(yè)提供決策服務(wù)。本文僅從參保人員查檔、閱檔、復(fù)印檔案材料等方面，分析醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的積極作用。

表1 2014—2018年太倉市醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案歸檔數(shù)量統(tǒng)計(jì)表

1.3.1 報(bào)銷材料的再次使用。有的參保人員不僅參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，還參加了商業(yè)保險(xiǎn)，事前不知道將發(fā)票、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等資料復(fù)印下來，以便兩方都能報(bào)銷。在辦完基本醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)后，了解到參加的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還能報(bào)銷一部分醫(yī)療費(fèi)用，參?；颊呔涂梢缘结t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來調(diào)閱和復(fù)印相關(guān)的檔案材料。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和“一窗口”結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的情況下，經(jīng)常會(huì)有參保者前來復(fù)印相關(guān)檔案材料。從2014年至2018年底，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已為2786名參?；颊咛峁┝舜隧?xiàng)服務(wù)，深受參保群眾好評(píng)。

1.3.2 診斷結(jié)果的再次使用。有的參保人員轉(zhuǎn)往上海、南京、蘇州等大醫(yī)院治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回參保地進(jìn)行后續(xù)治療，而參保地醫(yī)院的醫(yī)生往往需要參照參保者當(dāng)時(shí)在外地醫(yī)院的診斷、用藥情況作出新的治療方案。這時(shí)，參保者可以到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)閱和復(fù)印檔案。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)登記類檔案中包括參?；颊咴谕獾蒯t(yī)院的診斷、治療等材料。

此外，還有的參保人員需要憑診斷結(jié)果辦理其他部門的業(yè)務(wù)，這時(shí)參保者就可以到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)閱和復(fù)印檔案。

2 面臨的問題與矛盾

由于醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案收集的內(nèi)容主要為結(jié)算業(yè)務(wù)材料，結(jié)算業(yè)務(wù)材料主要來自全國各地不同的醫(yī)院，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在地域的差異。此外，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息化程度不高等問題，也是醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理面臨的主要問題與矛盾。

2.1 業(yè)務(wù)材料形狀統(tǒng)一問題

醫(yī)保零星報(bào)銷業(yè)務(wù)材料為醫(yī)保檔案結(jié)算業(yè)務(wù)材料的主要內(nèi)容，占據(jù)了太倉醫(yī)保檔案量的89.7%，常規(guī)的歸檔紙張是 A4（21cm ×29.7cm）紙。由于零星報(bào)銷的材料來自各地不同的醫(yī)院，所以提供的發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、證明材料等紙張大小不一，給裝訂成冊(cè)及歸檔帶來很大麻煩。對(duì)于業(yè)務(wù)材料統(tǒng)一的問題，最突出的是門診發(fā)票，最常見的發(fā)票是26cm×12.5cm，還有的是12cm×12cm，一般一筆業(yè)務(wù)提供10多張發(fā)票，有的多達(dá)30張甚至50張以上，可想而知這些形狀不一的發(fā)票會(huì)給歸檔帶來多大不便。另外，還有住院清單的不一致，醫(yī)院往往會(huì)使用24.1cm ×27.9cm 票據(jù)打印紙進(jìn)行打印，有的長達(dá)150cm，歸檔時(shí)只能按照紋路折疊后進(jìn)行歸檔。

2.2 業(yè)務(wù)材料打印質(zhì)量問題

對(duì)于業(yè)務(wù)材料打印質(zhì)量問題，主要是各地不同的醫(yī)院對(duì)票據(jù)、出院小結(jié)、費(fèi)用清單等材料采用的打印方式不同，因此給檔案的保存完好帶來了缺陷。最突出的問題是針式打印字跡模糊，而且有時(shí)打印針頭還有損壞，容易給打印內(nèi)容的辨認(rèn)帶來分歧。此外，檔案保存時(shí)間過長，針式打印的字跡會(huì)逐漸變淡，查閱檔案材料時(shí)存在字跡辨認(rèn)困難的現(xiàn)象。

2.3 業(yè)務(wù)檔案材料存放問題

近年來，隨著醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的快速增加，現(xiàn)存檔案材料的數(shù)量也較以前迅速增加，入庫檔案數(shù)量日益增多，先前設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的檔案室已遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需求，面臨著漲庫現(xiàn)象。由于過去庫房改造資金短缺，經(jīng)驗(yàn)不足，使用一般辦公用房改造而成，不符合檔案庫房的設(shè)計(jì)要求。隨著時(shí)間推移，庫房面積不足，功能不全，防潮、防火、隔熱功能差，設(shè)備老化等問題日漸凸顯。

2.4 參保人查檔不便捷問題

由于醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案信息化程度不高，基本上屬于傳統(tǒng)的歸檔模式，參保人員來醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查檔，首先要到經(jīng)辦業(yè)務(wù)窗口，但窗口無法直接提供檔案信息，只能告知參保人到檔案室查詢，然后經(jīng)檔案室工作人員查詢后，根據(jù)歸檔信息到庫房進(jìn)行翻閱并復(fù)印所需材料。但復(fù)印的內(nèi)容也不一定完整，而且醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的信息化程度不高，給參保人查檔帶來一系列的不便捷。

3 對(duì)策與建議

做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作是保障醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展的需要，也是大勢(shì)所趨。我們要加快健全醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理體系，提高業(yè)務(wù)檔案管理水平，發(fā)揮檔案對(duì)歷史負(fù)責(zé)、為現(xiàn)實(shí)服務(wù)、替未來著想的重要作用。

3.1 加強(qiáng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理的推行

醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門共同協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理，通過制定、發(fā)布和實(shí)施統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)院票據(jù)、出院小結(jié)等材料的提供實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一是發(fā)票等紙張的形狀、大小、質(zhì)量等要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；二是打印質(zhì)量要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，比如：統(tǒng)一使用激光打印，確保字跡能清晰辨認(rèn)。

3.2 改進(jìn)業(yè)務(wù)材料歸檔的方式

提高檔案管理的信息化水平，將需要?dú)w檔的業(yè)務(wù)材料掃描，全圖文保存，不僅可以極大地方便歸檔后的查詢，而且可以更好地保存，但掃描設(shè)備必須滿足高清晰度的條件。在保留掃描件后，可以把原件進(jìn)行退還處理，從而能夠減少檔案室紙質(zhì)材料的入庫量。這樣不僅減輕了檔案工作人員的歸檔工作量，而且可以避免漲庫現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3 推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)

在互聯(lián)網(wǎng)蓬勃發(fā)展的今天，更要逐步拓展在線支付功能，推進(jìn)“一站式”結(jié)算，為參保人員提供更加便利的服務(wù)。而且要繼續(xù)擴(kuò)大異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，逐步將更多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算，進(jìn)一步做好跨區(qū)域、跨省異地住院和門診就診費(fèi)用直接結(jié)算。如果參保者可以在醫(yī)院直接劃卡結(jié)算，對(duì)其本身來說是享受了更加便利的服務(wù)，醫(yī)保部門也不需要辦理零星報(bào)銷業(yè)務(wù)，也就不存在該報(bào)銷業(yè)務(wù)材料歸檔的環(huán)節(jié)，這樣就大大減輕了歸檔各個(gè)環(huán)節(jié)的壓力。

3.4 推廣大數(shù)據(jù)在醫(yī)保中的應(yīng)用

目前，醫(yī)療、醫(yī)保的數(shù)據(jù)庫雖然應(yīng)用廣泛，數(shù)據(jù)龐大，但雙方數(shù)據(jù)沒有真正跨界融合，數(shù)據(jù)存在著標(biāo)準(zhǔn)化程度低、管理碎片化、技術(shù)割裂等問題，還不是真正意義上的大數(shù)據(jù)。單從醫(yī)保零星報(bào)銷檔案管理來看，如果醫(yī)院端的出院小結(jié)、費(fèi)用清單等報(bào)銷材料直接以數(shù)據(jù)的形式提供給醫(yī)保端，那么在辦理醫(yī)保零星報(bào)銷時(shí)，這些材料無需參保人提供，歸檔的材料可以實(shí)現(xiàn)真正意義上的信息化，同時(shí)也可以杜絕紙質(zhì)材料歸檔中出現(xiàn)的打印質(zhì)量差、保存不便等弊端。

3.5 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案全面信息化

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的普遍應(yīng)用和“互聯(lián)網(wǎng)+”的飛速發(fā)展，信息化為人民群眾帶來的便捷度與日俱增。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案全面實(shí)現(xiàn)信息化，建立醫(yī)保檔案從收集、整理、立卷、保管、利用、移交等各個(gè)環(huán)節(jié)全文圖像數(shù)字檔案管理系統(tǒng)是大勢(shì)所趨。建立醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案信息化管理系統(tǒng)，將紙質(zhì)檔案資料數(shù)字影像化永久保存，或通過大數(shù)據(jù)，將檔案要件進(jìn)行保存，并集中在數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)的紙質(zhì)載體業(yè)務(wù)檔案管理模式向信息化業(yè)務(wù)檔案管理模式轉(zhuǎn)變。

4 結(jié)束語

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案是新形勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，對(duì)于新時(shí)代全面建成中國特色醫(yī)療保障體系具有十分重要的作用。要加強(qiáng)相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)與投入，構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的推進(jìn)、大數(shù)據(jù)和信息化的應(yīng)用，切實(shí)為參保人員帶來便捷，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作質(zhì)量與效能。