周雨曦 雍翔智 江巧芝 陶人川

廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科；廣西艾滋病防治研究重點實驗室 南寧 530021

慢性移植物抗宿主病（chronic graft versus host disease，cGVHD）是異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）最常見的嚴重并發(fā)癥，根據(jù)2003年修訂版西雅圖標準[1]，按移植后GVHD的臨床發(fā)作時間，以100 d為界，100 d以后發(fā)生的即為慢性移植物抗宿主?。╟hronic graft versus host disease，cGVHD）[2]。

但最新的共識[3]指出，急性移植物抗宿主病（acute graft versus host disease，aGVHD）和cGVHD的區(qū)分應根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理特點，而不僅僅是移植后的發(fā)病時間。

cGVHD可累及皮膚、皮下結締組織、口腔黏膜、唾液、淚腺、肺、腸、肝和關節(jié)，口腔是cGVHD最常見的受累的器官之一，其患病率高達70%[4]。研究[5]也發(fā)現(xiàn)，cGVHD患者口腔苔蘚樣變與眼、肝臟、肺等器官的cGVHD病損并無相關性，因此口腔cGVHD也被認為是一種獨立的疾病。口腔cGVHD影響著allo-HSCT長期幸存者的生活質量、總體健康狀況等，及時有效的診治有助于減少患者痛苦，提高其生活質量。本文就口腔cGVHD的臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)、發(fā)病機制和治療的研究進展進行綜述。

1 臨床表現(xiàn)

美國國立衛(wèi)生研究院建議，cGVHD的診斷至少需要有1項cGVHD的診斷性表現(xiàn)，或至少1項cGVHD的特異性癥狀，加上同一個或其他器官的活組織檢查、實驗室檢測或其他測試（例如：肺功能測試、施墨試驗等）?？谇籧GVHD的診斷性特征為口腔黏膜苔蘚樣改變，特異性表征包括：口干、黏液囊腫、黏膜萎縮、潰瘍、紅斑、假膜和疼痛，但是必須排除口腔念珠菌病或皰疹病毒感染和繼發(fā)性惡性腫瘤等[3]。

1.1 口腔黏膜病變

口腔黏膜苔蘚樣變化的臨床表現(xiàn)是小丘疹連成的線狀白色、灰白色花紋，類似皮膚損害的威肯姆線，屬角化異常病損。白色花紋可組成網(wǎng)狀、樹枝狀、環(huán)狀或半環(huán)狀等多種形狀，也可表現(xiàn)為白色斑塊狀，多發(fā)生在頰黏膜和舌部[6]，這些診斷性白色變化通常伴有或不伴有紅斑或潰瘍。無苔蘚樣改變的孤立性角化過度斑塊（白斑病）不再被認為是口腔cGVHD的診斷標準，但此病變被認為是癌前病變[7]。

美國國立衛(wèi)生研究院根據(jù)患者口腔黏膜病損情況，提出口腔cGVHD臨床評分標準如下：沒有任何癥狀記為0分，伴有輕微的疾病癥狀但不明顯影響口腔攝取功能記為1分，中度的疾病癥狀并且輕微影響口腔攝取功能記為2分，嚴重的癥狀并嚴重影響口腔攝取功能記為3分[3]。美國國立衛(wèi)生研究院改良舒伯特口腔黏膜評分量表對口腔cGVHD黏膜表征進行評分，根據(jù)癥狀和范圍所占比例分級并計分（表1）[8]。

表1 cGVHD患者口腔表征評分表Tab 1 Oral characterization score for oral cGVHD patients

1.2 唾液腺病變

除了口腔黏膜的改變，口腔cGVHD患者會出現(xiàn)唾液流量減少（唾液流量≤0.2 mL·min-1）和口干的癥狀[2]，患者唾液腺彌漫性炎癥浸潤和纖維化是引起該類病變的主要原因。在口腔cGVHD患者中，除唾液量外，唾液成分也會發(fā)生變化，如唾液免疫球蛋白G分泌減少。并且由于較低的緩沖能力和口腔內致齲微生物的增加，牙齒再礦化受損，患者患齲率增加。除了對牙齒的影響外，由于唾液抗菌性能降低，患者口腔黏膜有繼發(fā)感染的風險[7]。

此外，由于口腔cGVHD患者的唾液腺炎癥、唾液分泌減少、唾液黏稠度增加以及唾液腺排泄管阻塞，導致上皮—結締組織界面上出現(xiàn)唾液黏蛋白的上皮下滲出，致使患者出現(xiàn)復發(fā)性淺表黏液囊腫[2]，臨床表現(xiàn)為無痛性的水皰，主要發(fā)生在腭部，但也可以發(fā)生在唇、舌和口腔黏膜上任何有小唾液腺的部位[9]。

1.3 硬化癥

累及口腔的硬化癥較為罕見，臨床表現(xiàn)包括張口受限、疼痛以及繼發(fā)性潰瘍。硬化癥可能是口周和面部皮膚硬化的結果，或可能是由原發(fā)性黏膜硬化引起。長期嚴重的口腔黏膜潰瘍可引起頰黏膜后份帶狀纖維化[4]，進一步限制口腔運動。患者張口受限可能導致口腔功能障礙（影響說話、進食和口腔衛(wèi)生的維持）和較差的口腔衛(wèi)生，進而導致口腔感染和營養(yǎng)不良[10-11]。

1.4 實體瘤

繼發(fā)性腫瘤是造血干細胞移植幸存者中非復發(fā)死亡率的主要原因，繼發(fā)性腫瘤通常分為3類：B細胞和T細胞惡性腫瘤（包括移植后淋巴組織增生性疾病），骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）/急性髓性白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）和實體瘤[12]?？谇击[狀細胞癌是造血干細胞移植患者中最常見的繼發(fā)性實體瘤之一，并且多數(shù)口腔鱗狀細胞癌患者前期均罹患口腔cGVHD，該類繼發(fā)性口腔鱗狀細胞癌具有侵襲性，有復發(fā)趨勢，預后不良[13-14]。研究[15]表明，這種侵襲性行為與慢性炎癥誘發(fā)的獨特基因組不穩(wěn)定性相關。

此外，亦有少數(shù)文獻[16-17]報道，口腔cGVHD患者會繼發(fā)口腔疣狀黃瘤（oral verruciform xan-thoma，OVX）。OVX是一種非常罕見的良性腫瘤，該病變發(fā)展緩慢，患者常無明顯不適，其臨床表現(xiàn)與其他上皮增生病變相似，病變常呈黃色疣狀斑塊或丘疹樣變，病變表面呈乳頭狀或顆粒狀，其中心極少出現(xiàn)潰瘍，通常出現(xiàn)在牙齦，但也可累及硬腭、舌頭以及非角化黏膜上，如頰黏膜、口底和軟腭。該病需與鱗狀乳頭狀瘤、尋常疣、疣狀癌和鱗狀細胞癌等鑒別[16,18]，組織病理學檢查是其主要鑒別手段。

2 病理表現(xiàn)

美國國立衛(wèi)生研究院提出口腔cGVHD的組織病理學標準為：淋巴細胞浸潤，出現(xiàn)凋亡小體，淋巴細胞胞吐，唾液腺小葉內導管淋巴細胞浸潤，間質纖維化及腺泡組織破壞等[19]。Soares等[20]研究發(fā)現(xiàn)，cGVHD患者口腔黏膜最常見的組織病理學特征是：基底細胞液化，出現(xiàn)凋亡小體，淋巴細胞浸潤以及上皮細胞和結締組織之間的局部或完全分裂。唾液腺受損的cGVHD患者的唇唾液腺活組織檢查結果常為：中等程度的淋巴細胞浸潤，不同程度的腺體萎縮，唾液腺小葉周圍纖維化及輕微的間質纖維化[20-21]?？谇火つせ罱M織檢查對于診斷口腔cGVHD并不是必須的，特別是在根據(jù)其他受累器官的情況可以確診cGVHD的情況下，只有對于沒有任何診斷性口腔表征和缺乏cGVHD其他表現(xiàn)的患者，才建議進行活組織檢查；如果懷疑有口腔惡性腫瘤，也建議進行活組織檢查[8]。

3 發(fā)病機制

就cGVHD而言，其發(fā)病機制常被認為是同種異體供體T細胞識別和攻擊免疫受損的受體中的宿主組織所致[22]。而口腔cGVHD發(fā)病機制尚不清楚，研究較少，主要集中在T細胞，下面將從T細胞、B細胞失調和其他細胞因子網(wǎng)絡失衡3個方面來綜合論述。

3.1 T細胞失調

GVHD發(fā)生的主要機制是：骨髓移植物中成熟T細胞識別宿主的同種異型組織抗原，增殖、分化為效應T細胞，對宿主組織、器官發(fā)動免疫攻擊[23]。且研究[24]發(fā)現(xiàn)，CD4+T細胞、CD8+T細胞均在口腔cGVHD和口腔扁平苔蘚患者中出現(xiàn)高表達。

Soares等[20]在口腔cGVHD患者中發(fā)現(xiàn)，細胞毒性CD8+T細胞在上皮、結締組織和小唾液腺中都占優(yōu)勢。并且，Motta等[25]對口腔cGVHD患者治療前和用地塞米松或者他克莫司治療1個月后行組織病理活組織檢查后發(fā)現(xiàn)，治療前口腔cGVHD標本的主要表現(xiàn)為：基底細胞鱗狀化，苔蘚樣炎癥，硬化，凋亡和淋巴細胞胞吐，浸潤細胞主要為CD4+T細胞、CD8+T細胞等細胞，且細胞數(shù)量高于正常組織；在局部使用地塞米松或他克莫司后，隨著疾病癥狀的緩解，口腔黏膜上皮中性粒細胞胞吐作用減少，基底細胞鱗狀化和苔蘚樣炎癥有所緩解，并且在使用地塞米松后，CD4+和CD103+細胞的數(shù)量也有所減少。

CD4+T細胞根據(jù)其主要效應細胞因子不同，常可分為輔助性T細胞（helper T cell，Th）1、Th2、Th17細胞等亞群。Th1細胞主要分泌白介素（interleukin，IL）-2、干擾素（interferon，IFN）-γ、腫瘤壞死因子等細胞因子，參與調節(jié)細胞免疫。Th2細胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6和IL-10等，可輔助B細胞分化為抗體分泌細胞，參與體液免疫應答。Matsuoka等[26]發(fā)現(xiàn)，恢復CD4+T細胞亞群的穩(wěn)態(tài)，促進重建免疫耐受，有助于cGVHD患者臨床癥狀的改善。針對口腔cGVHD而言，有研究[27]發(fā)現(xiàn)，在幾乎所有cGVHD患者的口腔病變中，Th1細胞因子（如IL-2和IFN-γ）均表達一致，并且這種細胞因子表達的程度與淋巴細胞浸潤程度或與臨床嚴重性無關；相反，Th2細胞因子（如IL-4和IL-5）的表達在cGVHD患者的口腔病變中與大量T淋巴細胞浸潤和嚴重組織損傷相關，并且趨化因子（例如IP-10）和趨化因子受體（例如CXCR、CCR5）幾乎在所有口腔cGVHD患者中都表達。這些發(fā)現(xiàn)提示，Th1細胞因子可能主要參與cGVHD的發(fā)生和/或維持，Th2細胞因子則參與疾病進程的進展。在此研究中，Th1細胞因子在cGVHD患者的口腔損傷和外周血單個核細胞中持續(xù)表達，可誘導口腔和唾液腺上皮細胞異常表達HLA-DR抗原和黏附分子，從而增加口腔cGVHD的易感性，這可能是cGVHD患者首先出現(xiàn)口腔黏膜和唾液腺病變的原因。彭艷等[28]研究發(fā)現(xiàn)，口腔cGVHD患者唾液IL-6和IL-10表達呈上調趨勢，且口腔表征越嚴重，IL-6和IL-10表達水平越高，提示口腔cGVHD發(fā)病可能由Th2細胞相關細胞因子（IL-6、IL-10）介導。Fall-Dickson等[29]發(fā)現(xiàn)，唾液IL-6濃度與口腔cGVHD嚴重程度、口腔潰瘍和紅斑相關，口腔干燥與較高的唾液IL-1α濃度有關。Devic等[30]證實，IL-1Ra和半胱氨酸蛋白酶抑制劑B的表達與口腔cGVHD相關。IL-1Ra是一種與IL-1受體結合并阻斷IL-1信號傳導的蛋白質，與無口腔cGVHD患者相比，有口腔cGVHD的患者的唾液IL-1Ra水平明顯降低，這可能有利于口腔黏膜中過多的IL-1信號傳導。Imanguli等[31]發(fā)現(xiàn)口腔cGVHD臨床表現(xiàn)的嚴重程度與凋亡上皮細胞相關，并且它與表達細胞毒性和Ⅰ型細胞因子極化標志物的浸潤效應記憶T細胞相關。嚴重的口腔cGVHD主要與浸潤效應記憶T細胞表達的T-bet（一種標記Ⅰ型細胞因子極化的轉錄因子）相關。

Th17能夠分泌IL-17，在自身免疫性疾病和機體防御反應中具有重要的意義。有研究[32]表明，在aGVHD和cGVHD患者體內均可見Th17細胞比例增加。彭艷[33]研究發(fā)現(xiàn)，口腔cGVHD患者的發(fā)病機制可能由Th17和調節(jié)性T細胞（regulatory cell，Treg）相關細胞因子即IL-23、TGF-β等介導，其中高水平的IL-23可能是口腔cGVHD患病的危險因素，而TGF-β可能是其保護因素。

在健康人體中，Treg占整個CD4+T細胞群體的5%～10%，Treg細胞群的缺失或損傷涉及許多人類自身免疫性疾病。Treg通過抑制自身反應性淋巴細胞，從而控制先天性和獲得性免疫反應，并在自身免疫性疾病、感染性和非感染性炎癥以及移植排斥中發(fā)揮關鍵作用。Treg的減少導致供體來源的CD4+T細胞以Th1和Th17細胞因子表型擴增，從而釋放促炎性細胞因子并引起自身免疫介導的病理損傷。Chen等[34]發(fā)現(xiàn)，cGVHD是由于在aGVHD過程中CD4+CD25+Foxp3+Treg的逐漸減少所致。且Zorn等[35]研究發(fā)現(xiàn)，cGVHD患者與無cGVHD患者和健康人相比，Treg表達較低，并且Treg轉錄因子FOXP3的基因表達也降低。Koreth等[36]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)12周每日皮下注射低劑量IL-2治療能誘導體內Treg增強，對超過60%糖皮質激素治療無效的cGVHD患者的臨床癥狀有改善。

3.2 B細胞失調

cGVHD發(fā)生與B細胞動態(tài)平衡也有關[37]，與自身免疫性疾病患者一樣，cGVHD患者未活化的B細胞數(shù)量相對較少，活化的記憶型CD27+B細胞數(shù)量相對較多[38]。Young等[39]研究小鼠模型發(fā)現(xiàn)，雖然供體B細胞對aGVHD嚴重程度影響很小，但它們在增加aGVHD和cGVHD重疊靶器官（即皮膚和肺）組織持續(xù)損傷中起重要作用，特別是加重了唾液腺的損傷。目前B細胞在口腔cGVHD的研究較少見，早期研究[20,40]報道顯示，在口腔cGVHD患者的病損中，B淋巴細胞罕見。

B細胞活化因子（B cell activating factor，BAFF）促進活化B細胞的存活和分化，缺乏BAFF信號能導致B細胞死亡和免疫缺陷，過量的BAFF信號將會促進狼瘡樣自身免疫反應[41]。在造血干細胞移植后的前3個月中，幾乎所有患者的BAFF水平均升高，這是對B細胞淋巴細胞減少的正常代償性反應。但是BAFF持續(xù)的高水平表達主要發(fā)生在cGVHD的患者中，移植后6個月的BAFF高水平可預測cGVHD隨后的發(fā)作，提示這種細胞因子可能在cGVHD中起著致病作用。此外，調節(jié)性B細胞（regulatory B cell，Breg）也可能參與cGVHD的發(fā)病機制[42]。在allo-HSCT后，來自cGVHD患者的Breg與健康供者和無cGVHD患者的Breg相比，產(chǎn)生的IL-10更少；并且中度或重度cGVHD患者的Th1/IL-10比值高于輕度cGVHD患者，這可能是因為IL-10+B細胞對效應性T細胞的調節(jié)不足導致cGVHD患者體內調節(jié)性和促炎性網(wǎng)絡之間的不平衡，但BAFF與Breg失衡對口腔cGVHD在發(fā)生過程中的作用尚未見報道。

3.3 其他

除了T細胞與B細胞外，Soares等[20]發(fā)現(xiàn)，在口腔cGVHD患者的唇黏膜和唾液腺體中，巨噬細胞數(shù)量增加，表明了此類細胞在口腔cGVHD中有重要作用。Correia-Silva等[43]對allo-HSCT后的患者和健康志愿者進行口腔拭子采集發(fā)現(xiàn)，巨噬細胞病毒在allo-HSCT 100 d后患者的唾液中出現(xiàn)高表達。此外有研究[24]發(fā)現(xiàn)，朗格漢斯細胞在cGVHD中的浸潤明顯大于正?？谇火つ?，提示朗格漢斯細胞可能在cGVHD口腔苔蘚樣病變的發(fā)病中起重要作用[24,44]。Higaki等[45]研究證實，穿孔素和顆粒酶B參與細胞毒性T淋巴細胞誘導的細胞凋亡過程，可導致cGVHD中的表皮損傷。Pimentel等[46]發(fā)現(xiàn)，口腔cGVHD患者有較高濃度的穿孔素和顆粒酶B陽性表達細胞。此外，趨化因子CXCL9也已被證實在患有口腔[31]、眼[47]和皮膚[48]cGVHD患者的組織樣本中升高。

4 治療

口腔cGVHD治療的主要目標是：1）緩解癥狀；2）維護口腔功能；3）預防口腔繼發(fā)并發(fā)癥；4）預防和早期發(fā)現(xiàn)口腔癌[49]。就口腔cGVHD而言，局部治療最常用，有時甚至可能是治療該疾病的唯一有效的措施。局部治療是指口腔cGVHD患者在全身使用免疫抑制劑等藥物治療基礎上，輔以口腔局部用藥、口腔光化學療法等手段。

目前，治療口腔cGVHD最常用的局部用藥為糖皮質激素類藥物，包括地塞米松、布地奈德、氯倍他索、曲安奈德、潑尼松龍、倍他米松和氟西汀等。目前常用的方案包括地塞米松（0.1 g·L-1，5 mL含漱，3～5 min，每天3次）、布地奈德漱口水（每10 mL 3 mg，3～5 min，每天3次）[50]、丙酸氯倍他索0.05%漱口水（1 min，每天3次）。對于部分難治性潰瘍性cGVHD病變還可采用曲安奈德局部注射治療（10～40 g·L-1，1～5 mg·cm-2）[51]。

除糖皮質類固醇藥物外，他克莫司、環(huán)孢素A、咪唑硫嘌呤等藥物也可以作為替代或者補充用藥[49]。對于上述治療反應不佳的口腔cGVHD患者來說，血小板凝膠是有效并且安全的另一治療選擇[52-53]，其主要通過釋放生長因子，如堿性成纖維細胞和血小板衍生的生長因子，促進傷口愈合，這些已成功用于糖尿病和手術傷口的組織再生。

除局部藥物外，口腔光化學療法等新治療手段近年來也在臨床中有所應用，如補骨脂素長波紫外線[54]、體外光照治療[55]、二氧化碳激光[56]、光生物調節(jié)療法[57]，都可有效治療激素難治性口腔cGVHD，并且可以減少服用治療性免疫抑制的劑量。

5 結語

cGVHD是allo-HSCT的主要并發(fā)癥，口腔是常見的受損部位?？谇籧GVHD多種多樣，包括苔蘚樣變、紅斑、口腔干燥、淺表黏液囊腫、黏膜萎縮、黏膜纖維化、假膜和潰瘍，并可涉及口腔內的任何部位。關于口腔cGVHD的診斷，目前主要依靠病史、臨床表現(xiàn)以及體征和癥狀發(fā)作的背景（例如自allo-HSCT以來的時間、免疫抑制治療的減少和cGVHD受累的其他部位等）?？谇火つず?或小唾液腺活組織檢查有助于診斷。

在cGVHD的發(fā)生過程中，移植后T細胞、B細胞重建失調以及其他細胞因子失衡等，可能單獨或同時出現(xiàn)在cGVHD患者中，導致cGVHD復雜的臨床癥狀?？谇籧GVHD的發(fā)病機制尚不清楚，目前這些發(fā)病機制的研究都是以其他器官或系統(tǒng)為基礎的，在口腔cGVHD方面實驗研究較少。對口腔cGVHD發(fā)病機制還需進行更多、更全面的研究，這將有利于發(fā)現(xiàn)更有效的診療策略，降低發(fā)病率，提高allo-HSCT后患者的生存質量?？谇籧GVHD的治療對于緩解癥狀、維持生活質量以及減少并發(fā)癥是非常重要的?？谇会t(yī)生應與移植團隊積極合作、合理用藥，患者也應定期進行徹底的口腔檢查，以便早期診治口腔cGVHD。