佘豐

摘 ?要：看病就醫(yī)一直以來都是社會(huì)較為關(guān)心的民生問題之一。上海緊隨國(guó)家新醫(yī)改步伐，先后于2015年、2016年、2017年發(fā)布該市醫(yī)用耗材加成政策。該文基于利益相關(guān)者模式，在界定醫(yī)用耗材加成利益相關(guān)者的基礎(chǔ)上，分析上海醫(yī)用耗材加成政策對(duì)所涉及的利益相關(guān)者產(chǎn)生的影響，為未來探尋推進(jìn)政策實(shí)施與醫(yī)改工作、建立相應(yīng)的完善機(jī)制等提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：利益相關(guān)者 ?醫(yī)用耗材加成 ?政策分析

中圖分類號(hào)：R197.38 ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1672-3791（2019）06（c）-0209-02

1 ?問題提出

醫(yī)用耗材屬于醫(yī)療器械，包括植入型醫(yī)療器械、一次性使用醫(yī)療器械、輔助器械材料等，其價(jià)格直接影響到社會(huì)公眾就醫(yī)所承擔(dān)的費(fèi)用。2003年，上海發(fā)布的《上海市一次性使用和植入型醫(yī)療器械價(jià)格管理辦法》明確了對(duì)列入價(jià)格管理品種目錄的一次性使用和植入型醫(yī)療器械實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)格管理。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)），明確降低醫(yī)用耗材費(fèi)用作為城市公立醫(yī)院運(yùn)行體制改革的重點(diǎn)任務(wù)。隨后，上海市物價(jià)局、上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)與上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室于2015年、2016年、2017年聯(lián)合發(fā)布相關(guān)價(jià)格調(diào)控政策（見表1）。2017年9月起，上海實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材統(tǒng)一加價(jià)率銷售。

基于公共政策評(píng)估的利益相關(guān)者模式，針對(duì)上海醫(yī)用耗材加成政策，分析該政策涉及到哪些利益相關(guān)者以及該政策對(duì)所涉及的利益相關(guān)者產(chǎn)生哪些影響，理解政策執(zhí)行中各方面臨的困境，尋求利益平衡點(diǎn)，對(duì)于未來探尋推進(jìn)政策實(shí)施與醫(yī)改工作、建立相應(yīng)的完善機(jī)制等具有重要的意義。

2 ?利益相關(guān)者模式

1963年，斯坦福研究所提出利益相關(guān)者這一概念，用來定義與企業(yè)有密切利益關(guān)系的人群，其本義是在一個(gè)企業(yè)或一項(xiàng)商業(yè)活動(dòng)中擁有投資份額、股份或者其他相關(guān)利益的個(gè)人和組織。

在西方政策評(píng)估實(shí)踐中，德國(guó)學(xué)者Evert Vedung最早將利益相關(guān)者理論引入政策評(píng)估領(lǐng)域，他在《公共政策和項(xiàng)目評(píng)估》（1997）一書中提出了政策評(píng)估的利益相關(guān)者模式。利益相關(guān)者是指所有對(duì)政策（項(xiàng)目）目標(biāo)和執(zhí)行感興趣并對(duì)其具有影響的團(tuán)體和個(gè)人。利益相關(guān)者模式為公共政策評(píng)估提供了一個(gè)嶄新的視角，從所有利益相關(guān)者的受影響點(diǎn)和需求點(diǎn)出發(fā)，評(píng)價(jià)政策的有效性，并且有助于對(duì)政策的未來走向做出基本判斷。

3 ?上海醫(yī)用耗材加成政策中的利益相關(guān)者分析

3.1 利益相關(guān)者界定

利益相關(guān)者的界定是進(jìn)行利益相關(guān)者分析的基礎(chǔ)。受上海醫(yī)用耗材加成政策影響的利益相關(guān)者，涵蓋了政府部門、公立醫(yī)院、醫(yī)械企業(yè)、社會(huì)公眾等，如圖1所示。

3.2 利益相關(guān)者分析

3.2.1 政府部門

醫(yī)療衛(wèi)生改革主要集中在兩個(gè)關(guān)鍵性的問題上，控制醫(yī)療衛(wèi)生的成本與擴(kuò)展醫(yī)療衛(wèi)生的福利[1]。2009年，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，降低醫(yī)用耗材費(fèi)用。

降低醫(yī)用耗材加成實(shí)施后，對(duì)于政策的制定者政府部門，有助于其抑制醫(yī)用耗材價(jià)格與維護(hù)社會(huì)公眾健康利益，優(yōu)化調(diào)整服務(wù)價(jià)格，加快完善公用事業(yè)和公共服務(wù)價(jià)格機(jī)制，深化公用事業(yè)和公共服務(wù)價(jià)格改革，強(qiáng)化價(jià)格監(jiān)管，有效發(fā)揮價(jià)格機(jī)制的激勵(lì)、約束作用，促進(jìn)我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，更好地適應(yīng)人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要。

另外，深化推進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)城市公立醫(yī)院綜合性改革，破除公立醫(yī)院“以械補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，進(jìn)而向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提升醫(yī)療技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以增加患者的信任，緩解醫(yī)患矛盾，減輕社會(huì)公眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，擴(kuò)展社會(huì)公眾就醫(yī)福利，有利于國(guó)家社會(huì)穩(wěn)定。降低醫(yī)用耗材加成，使公立醫(yī)院回歸公益性，使醫(yī)務(wù)人員回歸基本職責(zé)，有利于國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展，國(guó)家醫(yī)療軟實(shí)力也同步提升。然而，降低醫(yī)用耗材加成對(duì)政府管理提出了新的要求，包括增加財(cái)政投入、完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制等，增加了政府管理運(yùn)行成本。

3.2.2 公立醫(yī)院

隨著醫(yī)用耗材加成的降低，公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材收入面臨著巨大的變化，控制醫(yī)用耗材收入占醫(yī)療收入的比例與臨床應(yīng)用行為也是政策背景下公立醫(yī)院的重要任務(wù)。

該政策的出臺(tái)改變了公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)院的收入來源轉(zhuǎn)為政府補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)兩個(gè)渠道。對(duì)于醫(yī)院而言，政府補(bǔ)助收入是不可控的[2]，醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提升自己的技術(shù)能力與服務(wù)水平，在服務(wù)收費(fèi)中充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，通過提高與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)付出密切相關(guān)的服務(wù)價(jià)格來進(jìn)行有效的補(bǔ)充，擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)范圍和數(shù)量，同時(shí)這也有利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與有效供給，保證醫(yī)院正常運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院良性發(fā)展。公立醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，但是醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)用耗材收入為醫(yī)院增加收入的途徑被阻礙，醫(yī)務(wù)人員的利益受損也十分明顯，這會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

在政策影響下，加上相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制的不足，醫(yī)院管理面臨新的挑戰(zhàn)，包括醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制、成本控制及內(nèi)部管理等方面，控費(fèi)降耗成為當(dāng)務(wù)之急。傳統(tǒng)的醫(yī)用耗材管理方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院嘗試引入創(chuàng)新的服務(wù)管理模式，即由第三方提供醫(yī)院耗材的供應(yīng)、驗(yàn)收及配送等一體化管理服務(wù)，以節(jié)省醫(yī)院非醫(yī)護(hù)人員的人力成本，降低醫(yī)院庫(kù)房耗材的資金占?jí)?，在一定程度上減少醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。

3.2.3 醫(yī)械企業(yè)

企業(yè)是以營(yíng)利為目的，在于追求企業(yè)經(jīng)濟(jì)利益最大化。醫(yī)械企業(yè)是醫(yī)用耗材的定價(jià)主體，涉及外資企業(yè)、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷企業(yè)等。外資企業(yè)，其進(jìn)口醫(yī)用耗材擁有市場(chǎng)壟斷和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，企業(yè)對(duì)它們的產(chǎn)品擁有完全的定價(jià)權(quán);國(guó)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)，它們可以根據(jù)原材料成本的變化在一定程度上調(diào)整醫(yī)用耗材價(jià)格[3]，并且在醫(yī)療器械注冊(cè)證變更過程中，其往往對(duì)醫(yī)用耗材稍加改動(dòng)后，就注冊(cè)成新型號(hào)、新規(guī)格，借機(jī)變相加價(jià);經(jīng)銷企業(yè)，其代理等級(jí)的劃分與流通環(huán)節(jié)的層層疊加，也會(huì)對(duì)醫(yī)用耗材價(jià)格產(chǎn)生很大的影響，從而抬高了醫(yī)用耗材價(jià)格。然而，降低醫(yī)用耗材加成，作為有效抑制醫(yī)用耗材價(jià)格的重要舉措，直接導(dǎo)致醫(yī)械企業(yè)的經(jīng)濟(jì)利益受損，醫(yī)械企業(yè)面臨醫(yī)院的耗材議價(jià)與遴選。

然而，降低醫(yī)用耗材加成政策卻對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)發(fā)揮著鼓勵(lì)作用，政策執(zhí)行中醫(yī)院對(duì)于實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)4000元以上的醫(yī)用耗材順加不能超過200元，因此，在保證質(zhì)量的前提下，鼓勵(lì)采用國(guó)產(chǎn)醫(yī)用耗材或者同質(zhì)量的低價(jià)格醫(yī)用耗材，這促使了國(guó)產(chǎn)醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)有動(dòng)力創(chuàng)新與發(fā)展，有助于提升國(guó)產(chǎn)醫(yī)用耗材品牌的競(jìng)爭(zhēng)力與影響力。

3.2.4 社會(huì)公眾

社會(huì)公眾的最基本利益訴求是在保障自身生命安全與健康的同時(shí)享受優(yōu)質(zhì)且價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是在醫(yī)用耗材的輔助下進(jìn)行的，醫(yī)用耗材收費(fèi)在患者就醫(yī)費(fèi)用中占據(jù)了很大的份額。如果患者就醫(yī)費(fèi)用過高，則會(huì)給患者及其家庭帶來沉重的心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。造成患者就醫(yī)費(fèi)用過高的主要原因包括：一是醫(yī)生、患者對(duì)醫(yī)用耗材的依賴從而導(dǎo)致醫(yī)用耗材在疾病治療中的廣泛使用;二是醫(yī)用耗材的價(jià)格本身偏高或由于流通環(huán)節(jié)產(chǎn)生的虛高，尤其是某些國(guó)外進(jìn)口耗材、高值植介入耗材的價(jià)格遠(yuǎn)高于實(shí)際價(jià)值和患者的承受能力。

降低醫(yī)用耗材加成政策的中心是堅(jiān)持以人為本。降低醫(yī)用耗材加成后，社會(huì)公眾就醫(yī)所承擔(dān)的醫(yī)用耗材費(fèi)用下降，特別是對(duì)于使用高值耗材的患者、做大型手術(shù)、做介入治療的患者等就醫(yī)負(fù)擔(dān)會(huì)明顯降低，同時(shí)緩解了患者心理壓力。政策實(shí)行的過程中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與收費(fèi)范圍也在優(yōu)化調(diào)整，使醫(yī)務(wù)人員更好地專注于提升醫(yī)療診治技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加醫(yī)療服務(wù)的多樣化與專業(yè)化供給，這對(duì)于社會(huì)公眾來說，能夠獲得更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗(yàn)與醫(yī)療服務(wù)，提高了社會(huì)公眾的就醫(yī)滿意度，也更好地滿足了社會(huì)公眾日益豐富的需求。

4 ?結(jié)語

上海醫(yī)用耗材加成政策，緊隨國(guó)家新醫(yī)改政策的步伐，涉及到政府對(duì)價(jià)格機(jī)制的調(diào)控與醫(yī)改工作的推進(jìn)、公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)機(jī)制與管理模式、醫(yī)械企業(yè)的經(jīng)濟(jì)利益與服務(wù)范圍、社會(huì)公眾的就醫(yī)診療質(zhì)量與費(fèi)用等方方面面。參考先前的藥品加成變化，未來公立醫(yī)院可能會(huì)面臨全面取消醫(yī)用耗材加成，這會(huì)對(duì)政府部門、公立醫(yī)院、醫(yī)械企業(yè)、社會(huì)公眾等群體或個(gè)人進(jìn)一步產(chǎn)生影響。通過利益相關(guān)者模式分析上海醫(yī)用耗材加成政策，充分考慮在政策執(zhí)行前后的每個(gè)利益相關(guān)者，政策對(duì)各利益相關(guān)者產(chǎn)生的影響有利也有損，各利益相關(guān)者的利益、損益與態(tài)度傾向是未來完善相應(yīng)機(jī)制、推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要依據(jù)，尋求各方利益的相對(duì)均衡是保證政策順利實(shí)施的基本保障，進(jìn)而推進(jìn)構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的新醫(yī)藥衛(wèi)生體制。

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