鄧 斌，高日揚

(海口市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 海口 571100)

冠心病是威脅老年群體生命健康的主要病因，也是導致老年群體死亡的主要因素之一[1-2]。盡管經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)及冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床應用大大減少了急性冠狀動脈綜合征患者的死亡率，但長期口服藥物治療仍然是所有冠心病患者治療的基礎(chǔ)。文獻報道，冠心病患者出院后由于對疾病的病因及藥物的相關(guān)知識了解不充分，導致對出院后藥物醫(yī)囑的依從率<50%[3]。因此，調(diào)查冠心病患者出院后服藥依從性并分析其相關(guān)因素尤為必要，對于相關(guān)因素提早進行干預，可提高患者的用藥依從性。本研究對海口市第四人民醫(yī)院(以下簡稱“該院”)老年冠心病患者出院后6個月內(nèi)進行藥物醫(yī)囑依從性調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2011年1月至2018年4月該院心血管內(nèi)科出院的老年冠心病患者1 682例。納入標準：符合《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[4]；經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)或冠狀動脈CT血管造影明確診斷為冠心病；年齡>60歲；小學以上文化程度；出院時均有心內(nèi)科醫(yī)師開具的明確醫(yī)囑；接受冠心病藥物治療至少6個月；定居?？谑械睦夏昃用瘛Ｅ懦龢藴剩喊橛衅渌庖呦到y(tǒng)疾病者；伴有肝、腎衰竭等嚴重臟器病變者；有精神病史者；存在交流溝通障礙者；既往行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)者；既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)者；既往發(fā)生心肌梗死者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集：收集患者的基本人口學資料和臨床信息，包括性別、年齡、病程、文化程度、居住狀況、收入狀況及服用藥品種數(shù)；并分別在出院后6個月進行電話隨訪或門診復查。

1.2.2 藥物依從性調(diào)查：分別在患者出院后6個月進行電話隨訪或于門診就診時自行填寫Morisky藥物依從性量表(Morisky medication adherence scale，MMAS-8)[5]。該量表共有8個條目，條目1—4、6及7，回答“否”記1分，回答“是”記0分；條目5反向計分；條目8采用“Likert”5級評分法計分，回答“從不”“幾乎不”記1分，回答“總是”記0分；總分為8個條目得分的總和。本研究中，總分<6分評判為依從性差，總分>6分評判為依從性好。

1.2.3 醫(yī)囑用藥情況調(diào)查：醫(yī)囑用藥情況采用馬向芹[6]設(shè)計的“用藥知-信-行評測問卷”進行評估，該問卷總Cronbach’s α系數(shù)為0.811，KMO值為0.772，Bartlett’s 球形檢驗近似χ2值為550.505，P<0.001，因子分析問卷效度較好。該問卷中，藥物知識掌握情況共12個條目，對條目不了解記為0分，了解一點記為1分，了解部分記為2分，完全了解記為3分；用藥信念共7個條目，前6個條目，不同意記為2分，不確定記為1分，同意記為0分，第7個條目同意記為2分，不確定記為1分，同意記為0分；用藥行為共4個條目，完全做到記為3分，基本做到記為2分，偶爾做到記為1分，完全做不到記為0分。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者出院后6個月藥物醫(yī)囑依從性情況

共發(fā)出1 682份調(diào)查問卷，最終回收合格問卷1 426份，問卷有效率為84.78%。1 426例合格問卷患者中，989例MMAS總分≥6分(藥物醫(yī)囑依從性好)，437例MMAS-8總分<6分(藥物醫(yī)囑依從性差)，分別占69.35%、30.65%；出院后6個月藥物醫(yī)囑依從性差的老年冠心病患者主要表現(xiàn)為忘記服藥、病情緩解時停藥，見表1。

2.2 藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者一般情況比較

調(diào)查結(jié)果顯示，出院后6個月藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差的老年冠心病患者居住情況的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者的性別、年齡、病程、教育程度、服用藥品種數(shù)及收入情況的差異均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

2.3 藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者的用藥“知-信-行”評測問卷評價比較

從整體角度分析，藥物醫(yī)囑依從性好患者的藥物知識掌握程度、用藥信念評價及用藥行為評價均明顯優(yōu)于依從性差的患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。從單項目評分角度分析，藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者“藥品不良反應”“如何判別藥品有效期”等用藥知識方面、“是藥三分毒”的用藥信念方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；其余用藥信念及用藥行為方面，藥物醫(yī)囑依從性好患者均明顯優(yōu)于依從性差的患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表1 1 426例老年冠心病患者出院后6個月藥物醫(yī)囑依從性情況[例(%)]Tab 1 Compliance of medical orders of 1426 elderly patients with coronary heart disease at 6 months after discharge[cases(%)]

表2 藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者一般情況比較[例(%)]Tab 2 Comparison of general information between patients with good compliance and poor compliance of medical orders[cases(%)]

表3 藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者的用藥“知-信-行”評測問卷評價比較[例(%)]Tab 3 Comparison of Evaluation Questionnaire on Knowledge-Attitude-Belief of Medication between patients with good compliance and poor compliance of medical orders[cases(%)]

表4 藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者的用藥知-信-行評測問卷得分比較分)Tab 4 Comparison of scores of Evaluation Questionnaire on Knowledge-Attitude-Belief of Medication between patients with good compliance and poor compliance

2.4 影響老年冠心病患者醫(yī)囑藥物依從性的多因素Logsitic回歸分析

將患者的居住情況、用藥知識評分及用藥信念評分作為自變量，將藥物醫(yī)囑依從性差作為因變量(變量賦值見表5)，進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、居住情況、用藥知識評分及用藥信念評分是老年冠心病患者藥物依從性差的相關(guān)因素，見表6。

表5 變量賦值表Tab 5 Variable assignment

3 討論

冠心病是危害老年人健康的主要疾病之一，防治冠心病進一步惡化的二級預防主要包括優(yōu)化藥物治療和改變生活方式，其中優(yōu)化藥物治療尤為關(guān)鍵。但在臨床治療中，患者出

院后對藥物醫(yī)囑的依從性嚴重影響了冠心病的治療效果。有文獻報道，缺乏依從性的冠心病患者死亡風險至少升高50%，再住院率升高10%～40%[7]。本次調(diào)查了1 682例老年冠心病患者，最終回收合格問卷1 426份，問卷有效率為84.78%；其中，藥物醫(yī)囑依從性好、藥物醫(yī)囑依從性差的患者分別占69.35%、30.65%，低于北京2006—2011年冠心病患者中藥物依從性好者所占比例(78%)[8]。從社會人口學角度分析，除居住情況的差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)外，藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者在性別、年齡、病史、文化程度、收入狀況及服用藥品種數(shù)等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這與許夢瑩[9]、邸興偉等[10]的研究結(jié)果不一致。分析原因認為，本研究對象均在?？谑谐菂^(qū)居住，社區(qū)對于冠心病的發(fā)病機制及治療進行了一定的普及，相對于村鎮(zhèn)人群，本研究對象可能具備更多的醫(yī)療知識，同時在市區(qū)內(nèi)可享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，故本研究?？谑欣夏旯谛牟』颊咧兴幬镆缽男院谜吲c藥物依從性差者的性別、年齡、病史及文化程度相當；經(jīng)濟收入方面，由于國家提高了退休人員工資，而冠心病二級預防常用藥物如單硝酸異山梨酯、他汀類藥物的價格并未出現(xiàn)上漲，藥物醫(yī)囑不會給大多數(shù)老年人生活帶來較大的經(jīng)濟影響，這可能是藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差的老年患者經(jīng)濟收入相當?shù)脑蛑?。本研究結(jié)果顯示，藥物醫(yī)囑依從性好的患者中獨居者占7.89%，而依從性差的患者中獨居者占19.22%。分析原因認為，老年人由于記憶力減退，對醫(yī)囑藥品的種類、數(shù)量易混淆，有人陪伴老年人居住，在用藥方面可進行必要的提醒，防止老年人服錯藥物種類或數(shù)量。

表6 老年冠心病患者出院后6個月藥物醫(yī)囑依從性差的多因素Logistic回歸分析Tab 6 Multivariate logistic regression analysis on elderly patients with coronary heart disease with poor compliance of medical orders at 6 months after discharge

多項研究結(jié)果顯示，用藥知識及用藥信念可影響2型糖尿病、癲癇等多種慢性疾病患者的藥物醫(yī)囑依從性，進而影響患者的再入院情況[11-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，城區(qū)老年冠心病患者中，藥物醫(yī)囑依從性好者的藥物知識掌握程度、用藥信念明顯優(yōu)于依從性差者，說明依從性好的患者對藥物作用、治療理念的理解更加全面，對于廣告及一些傳統(tǒng)的錯誤理念有更科學的識別性。本研究通過多因素Logistic回歸分析證實，用藥知識評分低、用藥信念評分低及獨居是導致海口市城區(qū)老年冠心病患者藥物醫(yī)囑依從性差的主要因素，與張陽等[15]的研究結(jié)果略有相似。這也提醒臨床，老年冠心病患者出院并非治療的結(jié)束，仍需密切關(guān)注其后續(xù)的治療，尤其在社會人口學方面，更應重視獨居的老年患者；對于即將出院的患者，可進行用藥“知-信-行”問卷調(diào)查，講解發(fā)病機制及藥物作用機制，并囑咐患者加強良好的自我行為管理，通過定期電話隨訪及時糾正患者錯誤用藥方法及用藥理念，保證冠心病的二級預防治療達到預期目的。