吳河南，石克儉，李國紅，劉國華，滕沛春

臨床上，經(jīng)電子胃鏡（以下簡稱胃鏡）鼻空腸營養(yǎng)管置管法有多種，常用的有三種：經(jīng)胃鏡通道置管法、胃鏡導(dǎo)絲置管法、胃鏡旁抓持置管法。經(jīng)胃鏡通道置管法需要鼻空腸管能夠通過胃鏡通道，稍粗一些不能被胃鏡通道容納的鼻空腸管則不符合要求，且鼻空腸管長度至少是胃鏡長度（110 cm）的2倍以上，還需硅膠引導(dǎo)管將經(jīng)口的空腸管近端從鼻腔引出，臨床應(yīng)用受到限制；胃鏡導(dǎo)絲法需要用的導(dǎo)絲長度是胃鏡長度（110 cm）的2倍以上，也需要引導(dǎo)管，亦不常被采用；胃鏡旁抓持置管法，克服了上述二種方法的缺點(diǎn)，不需要空腸營養(yǎng)管的長度至少2倍于胃鏡的長度，不需要引導(dǎo)管和導(dǎo)絲，但該法在臨床應(yīng)用中亦有明顯缺陷：推送鼻空腸管時(shí)抓持鉗因胃腸液影響不易抓牢，易滑脫，延長置管時(shí)間。為解決這個(gè)問題，筆者在鼻空腸營養(yǎng)管上做改良后（圖1），在胃鏡輔助下置鼻空腸營養(yǎng)管，即胃鏡下改良的鼻空腸營養(yǎng)管置管法。2016-09-01—2018-09-01，采用該法置管，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料對筆者所在醫(yī)院收治的因病情需要行胃鏡下鼻空腸置管的患者40例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各20例。觀察組20例，為該院2016-09-01—2018-09-01予胃鏡下改良的鼻空腸營養(yǎng)管置管治療的全部病例，其中男12例，女8例；年齡31～85 歲，平均（56.2±6.2）歲；食管癌術(shù)后吻合瘺 8例，胃癌術(shù)后吻合瘺3例，膽囊切除術(shù)后高位瘺1例，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后嚴(yán)重胃、十二指腸反流1例，胰腺癌術(shù)后1例，重癥胰腺炎4例，上腹部手術(shù)后胃功能障礙1例，食管氣管瘺1例。對照組20例，選取該院2016-09-01以前予胃鏡下鼻空腸營養(yǎng)管常規(guī)置管法置管治療的患者，其中男11例，女9例；年齡 29～81 歲，平均（55.6±5.8）歲；食管癌術(shù)后吻合瘺5例，胰腺癌術(shù)后3例，重癥胰腺炎5例，上腹部術(shù)后胃功能障礙3例，胰腺十二指腸術(shù)后高位瘺1例，食管氣管瘺3例。兩組年齡、性別、病因差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。二組均排除因病變致食管嚴(yán)重狹窄不能通過胃鏡的患者。

1.2 操作方法兩組患者鼻空腸營養(yǎng)管均采用廣州凌捷醫(yī)療14Frx130cm，單管型。給予患者吸氧、心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，助手隨時(shí)吸出口腔分泌物。體位釆用左側(cè)臥位，有利操作，如果患者意識不清，可在患者左側(cè)稍墊高。

1.2.1觀察組 患者放置鼻空腸營養(yǎng)管前，在鼻空腸營養(yǎng)管（圖1）上做改良：①在鼻空腸管前孔對側(cè)管壁剪一小孔，大小約0.5 mm×0.5 mm，用可吸收性外科縫線（或3-4號手術(shù)縫合線）穿過原孔和對側(cè)小孔，打結(jié)固定并留第一小線圈，直徑6～8 mm；②在空腸營養(yǎng)上離第一個(gè)小線圈向近端12～15 cm處再打結(jié)固定并留第二個(gè)小線圈，直徑大小和前孔上的線圈一樣；③在空腸營養(yǎng)管上離第二個(gè)線圈向近端12～15 cm處打結(jié)固定并留第三個(gè)小線圈，直徑大小亦為6～8 mm （圖2、3）。對胰腺炎及高位瘺患者，鼻空腸營養(yǎng)管遠(yuǎn)端目標(biāo)位須在Treitz韌帶40 cm以下，根據(jù)需要可在空腸營養(yǎng)管上距離第三個(gè)小線圈向近端12～15 cm處打結(jié)固定留第四個(gè)小線圈，以使空腸營養(yǎng)管遠(yuǎn)端達(dá)到Treitz韌帶40 cm以下目標(biāo)位，其他患者鼻空腸營養(yǎng)管過Treitz韌帶，打結(jié)固定并留3個(gè)小線圈即可。然后按胃鏡抓持置管法置入鼻空腸管：石碏潤滑后按鼻飼置管法，將鼻空腸管由一側(cè)鼻腔插入胃腔后，拔去鼻空腸營養(yǎng)管內(nèi)導(dǎo)絲，從口腔進(jìn)胃鏡，于胃鏡明視下從胃鏡通道插入抓持鉗（即異物鉗），鉗夾住鼻空腸管前孔上的小線圈（即第一個(gè)小線圈）到達(dá)十二指腸降部遠(yuǎn)端后，胃鏡先退回胃腔，然后抓持鉗松開第1小線圈，退回12～15 cm鉗夾住第二個(gè)小線圈，隨胃鏡送到十二指腸降部遠(yuǎn)端，再向近端退鏡12～15 cm后，抓持鉗松開第二個(gè)小線圈，再退回12～15 cm，鉗夾住第三個(gè)小線圈，送到降部遠(yuǎn)端，松開抓持鉗，對胰腺炎及高位瘺患者，用同樣的方法鉗夾第四個(gè)小線圈，送到十二指腸降部遠(yuǎn)端，以使空腸營養(yǎng)管遠(yuǎn)端達(dá)到Treitz韌帶40 cm以下目標(biāo)位，其他患者鼻空腸營養(yǎng)管過Treitz韌帶即可。退鏡，鼻空腸營養(yǎng)管遠(yuǎn)端前孔已過十二指腸空腸曲，到達(dá)目標(biāo)部位（圖4～9），操作結(jié)束。退鏡時(shí)鼻空腸管不易回滑，可能和鼻空腸管內(nèi)導(dǎo)絲早就拔除而不是退鏡后拔除有關(guān)。

圖1～圖9見封三。

1.2.2對照組 前期準(zhǔn)備方法同觀察組，按胃飼方法放置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，先用石蠟將其潤滑，從鼻孔插入40～50 cm時(shí)從口腔進(jìn)胃鏡，觀察無梗阻后，用抓持鉗夾住空腸營養(yǎng)管頭端，推送胃鏡帶動(dòng)空腸營養(yǎng)管至十二指腸降部，注意抓持鉗夾空腸營養(yǎng)管用力適當(dāng)，避免滑脫，此時(shí)助手固定抓持鉗鉗夾空腸營養(yǎng)管，退胃鏡至胃腔，再松開后并退抓持鉗至胃腔，用抓持鉗鉗夾胃腔內(nèi)空腸營養(yǎng)管身，再推送胃鏡送空腸營養(yǎng)管至十二指腸降部，然后如此反復(fù)操作3～4次，將空腸營養(yǎng)管遠(yuǎn)端送至Treitz韌帶遠(yuǎn)端空腸近端目標(biāo)位，退出胃鏡，抽出空腸營養(yǎng)管內(nèi)導(dǎo)絲，妥善固定空腸營養(yǎng)管近端。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料（%）比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（x±s）比較用 Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 術(shù)后處理鼻空腸營養(yǎng)管置入后，妥善固定空腸營養(yǎng)管近端。攝X片觀察并確定鼻空腸營養(yǎng)管遠(yuǎn)端位置，胰腺炎及高位瘺患者鼻空腸營養(yǎng)管須在Treitz韌帶40 cm以下 （根據(jù)需要可在空腸營養(yǎng)管上距離第三個(gè)小線圈向近端12～15 cm處打結(jié)固定留第四個(gè)小線圈，以使空腸營養(yǎng)管遠(yuǎn)端達(dá)到Treitz韌帶40 cm以下目標(biāo)位），其他患者鼻空腸營養(yǎng)管過Treitz韌帶即可。予腸內(nèi)營養(yǎng)前后用生理鹽水沖洗鼻空腸營養(yǎng)管以防堵塞，同時(shí)積極治療原發(fā)病及其并發(fā)癥。

2 結(jié)果

觀察組置入鼻空腸營養(yǎng)管一次性成功率及總成功率略高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但觀察組平均用時(shí)低于對照組，經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即經(jīng)胃鏡下改良的鼻空腸營養(yǎng)管置管法用時(shí)小于常規(guī)胃鏡下抓持鉗輔助置管法時(shí)間。見表1。

表 1 兩組置管成功率與置管時(shí)間比較

3 討論

經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)可以治療上消化道吻合瘺、急性重癥胰腺炎、嚴(yán)重反流性胃食管炎等，在ICU常常應(yīng)用。經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置管是經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)的前提。臨床上，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置管法有常規(guī)方法、X線透視下或胃鏡下輔助放置法［1-3］。常規(guī)方法：經(jīng)鼻腔將鼻空腸管放于胃內(nèi)，靠胃的蠕動(dòng)使?fàn)I養(yǎng)管頭端送至Treitz韌帶以下，成功率僅17%［1］；透視下置管法：在透視下用常規(guī)法放置鼻空腸管，置管成功率 86.6%～91%［1］，并有 X 線損害的問題，因而報(bào)道較少［1］；經(jīng)電子胃鏡（以下簡稱胃鏡）鼻空腸營養(yǎng)管置管法常用的有三種：經(jīng)胃鏡通道置管法、胃鏡導(dǎo)絲置管法、胃鏡旁抓持置管法。胃鏡導(dǎo)絲置管法和經(jīng)胃鏡通道置管法在臨床上應(yīng)用受限制，該文篇首已經(jīng)敘述。筆者開展的胃鏡下改良的鼻空腸營養(yǎng)管置入法有下列優(yōu)點(diǎn)：（1）抓持鉗鉗夾空腸營養(yǎng)管上固定的線圈，避免胃腸液致滑脫，容易鉗夾進(jìn)管，省時(shí)省力，平均置管時(shí)間（5.5±1.5）min，較對照組（13±4.8）min 明顯縮短，明顯減輕置管帶來的痛苦；（2）空腸營養(yǎng)管變動(dòng)（即改良）方法簡便、取材容易、臨床可操作性強(qiáng)；（3）改良的鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)入胃腔即拔除管內(nèi)導(dǎo)絲，而不是胃鏡下常規(guī)置管法在退鏡后拔除，避免鼻空腸管遠(yuǎn)端因拔除導(dǎo)絲時(shí)可能回滑。筆者通過已經(jīng)用此法做過20例全部一次性置管成功的病例驗(yàn)證，沒有1例空腸營養(yǎng)管遠(yuǎn)端不置入在十二指腸空腸曲遠(yuǎn)端目標(biāo)位，成功率100%。綜合所述，在有經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置管適應(yīng)證時(shí)，胃鏡下改良的鼻空腸營養(yǎng)管置管術(shù)值得基層醫(yī)院推廣。該研究的缺陷是樣本量較小，其效果有待大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。