金晶晶，洪 燕

(臺(tái)州市婦女兒童醫(yī)院兒科，浙江 臺(tái)州 318000)

哮喘是兒童期常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，具有病情反復(fù)、遷延難愈等特點(diǎn)。近年來隨著環(huán)境污染的日益嚴(yán)重，哮喘發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。急性哮喘是由慢性炎癥所引發(fā)的氣道痙攣反應(yīng)，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性咳嗽、氣促、胸悶、喘息和呼吸困難等，若不給予及時(shí)有效的治療，可能造成氣道縮窄重塑，導(dǎo)致患兒的肺功能受損，嚴(yán)重威脅患兒的生命以及生活質(zhì)量。霧化吸入是一種常見的哮喘治療方法，通過局部給藥其治療指數(shù)高、安全性好，吸入的藥物可以直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，且局部藥物濃度高、療效亦好[2]。布地奈德是一種具有較強(qiáng)抗炎作用的糖皮質(zhì)激素藥物，霧化吸入性糖皮質(zhì)激素(Inhaled orticosteroids，ICS)主要于氣道炎癥性疾病的治療，可有效改善病情。西替利嗪作為新一代抗組胺藥，能有效抑制組胺的傳遞和作用，具有抗氣管變應(yīng)性炎癥的作用[3]。本研究旨在探討西替利嗪聯(lián)合布地奈德對(duì)急性哮喘發(fā)作兒童治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年2月至2019年2月間在我院兒科診治的94例急性哮喘發(fā)作患兒作為研究對(duì)象，所有患兒均符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[1]中關(guān)于急性哮喘發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～14歲；②突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀或原有癥狀急劇加重；③雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；④上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解；⑤臨床無(wú)感染征象或使用抗生素?zé)o效；⑥本研究已通過我院醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，已征求患兒家屬同意并屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒屬哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期者；②患有原發(fā)性免疫缺陷病或嚴(yán)重的其他器質(zhì)性疾病者；③合并過敏性鼻炎、支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核等疾病者；④對(duì)本研究藥物過敏或不能耐受者。

1.2 病例分組

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法把入選的94例患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組47例。其中觀察組男25名(53.2%)，女22名(46.8%)，平均年齡(8.3±2.7)歲，急性發(fā)作時(shí)間1～5h，平均急性發(fā)作時(shí)間(2.3±0.4)h，病情嚴(yán)重程度：中度39例(83%)，重度8例(17%)。對(duì)照組男24名(51.1%)，女23名(48.9%)，平均年齡(8.7±2.5)歲，急性發(fā)作時(shí)間1～5h，平均急性發(fā)作時(shí)間 (2.4±0.6)h，病情嚴(yán)重程度：中度37例(78.7%)，重度10例(21.3%)。兩組患兒的基本資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

入院后，兩組患兒均給予低流量氧氣(1～2L/min)吸入，同時(shí)給予解痙、抗感染及化痰藥物等作為基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組患兒給予布地奈德霧化吸入治療，取布地奈德混懸液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20140475)0.5～1.0mg加入2mL氯化鈉注射液(0.9%)稀釋，使用壓縮式霧化器面罩吸入，2次/d；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服鹽酸西替利嗪服溶液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20093320)，3～6歲患兒5mg、6歲以上患兒10mg，1次/d。兩組患兒均治療7d。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患兒在入院治療7天后觀察療效，包括咳嗽、氣促、喘息、胸悶等臨床表現(xiàn)、肺功能指標(biāo)、炎癥因子水平以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

臨床療效根據(jù)患兒的癥狀改善情況評(píng)定，分為顯效、有效和無(wú)效。其中治療后患兒咳嗽、喘憋、氣促等臨床癥狀消失，聽診未聞及肺哮鳴音及中細(xì)濕啰音，缺氧狀態(tài)明顯改善則判定為顯效；咳嗽、喘息等臨床癥狀明顯改善，肺鳴音明顯減少，肺功能也明顯改善則判定為有效；咳嗽、喘憋等臨床癥狀仍存在甚至加重，肺部查體無(wú)明顯改善為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

肺功能指標(biāo)測(cè)定：采用Spirolab Ⅱ肺功能測(cè)定儀，包括用力肺活量(Forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EVl)、用力呼氣中期流速(Maximum midex piratoryflow，MMF)、最大通氣量(Maximum Ventilatory Volume，MVV)。炎癥因子水平測(cè)定：在入院第1天和治療7天后，分別空腹抽取患兒血液3mL，3000r/min離心10min備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor，TNF)-α、白介素(Interleukin，IL)-6和IL-10水平。嚴(yán)格按試劑盒說明書步驟進(jìn)行操作，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效的比較

治療后，觀察組患兒的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.051，P<0.05)，見表1。

表1兩組患兒臨床療效的比較[n(%)]

Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組患兒肺功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患兒的肺功能指標(biāo)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后，兩組患兒的肺功能指標(biāo)均顯著改善，且觀察組患兒明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

項(xiàng)目觀察組(n=47)對(duì)照組(n=47)tPFVC(mL) 治療前1 809.76±104.831 832.18±106.371.029>0.05 治療后2 462.17±110.452 038.72±109.5619.057<0.001FEVl(mL) 治療前1 143.87±99.361 126.73±101.540.827>0.05 治療后1 894.33±102.521 442.56±103.7921.230<0.001MMF(L/s) 治療前1.73±0.391.76±0.440.350>0.05 治療后2.61±0.512.13±0.345.369<0.001MVV(L) 治療前48.05±4.6947.83±4.920.222>0.05 治療后64.47±3.2654.46±3.1915.046<0.001

2.3 兩組患兒炎癥因子水平的比較

治療前，兩組患兒的TNF-α、IL-6和IL-10水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后，兩組患兒的TNF-α、IL-6和IL-10水平均明顯降低，且觀察組患兒顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

項(xiàng)目觀察組(n=47)對(duì)照組(n=47)tPTNF-α(ug/mL) 治療前6.53±1.866.61±1.740.215>0.05 治療后3.17±1.124.56±1.285.603<0.001IL-6(pg/mL) 治療前5.81±1.395.78±1.420.104>0.05 治療后3.51±1.034.59±1.124.866<0.001IL-10(pg/mL) 治療前8.31±2.088.25±2.170.137>0.05 治療后4.14±1.486.26±1.796.258<0.001

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患兒中出現(xiàn)惡心嘔吐2例、嗜睡3例、腹瀉2例、頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.02%；對(duì)照組中出現(xiàn)惡心嘔吐2例、嗜睡1例、腹瀉2例、頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.89%，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.272，P=0.736)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)的比較[n(%)]

3 討論

3.1 我國(guó)哮喘的現(xiàn)狀

支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見的慢性氣道疾病。20余年來我國(guó)兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。哮喘嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)[4]。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便即刻給予有效的緊急治療。

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童的呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點(diǎn)有所不同。哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，與炎癥反應(yīng)以及氣道高反應(yīng)性存在一定相關(guān)性，氣道炎癥是哮喘的主要病理學(xué)改變，其中氣道黏膜中產(chǎn)生的大量IL、TNF-α以及組胺等炎性因子浸潤(rùn)導(dǎo)致患兒氣道發(fā)生高反應(yīng)性[5]。因此，對(duì)于哮喘急性發(fā)作兒童的治療原則以消除呼吸道黏膜水腫，降低炎癥反應(yīng)，恢復(fù)患兒呼吸通暢為主。

目前我國(guó)兒童哮喘的總體控制水平尚不理想，這與哮喘兒童家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知不足、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平參差不齊有關(guān)。正確地對(duì)兒童哮喘進(jìn)行早期干預(yù)、家長(zhǎng)的哮喘教育和規(guī)范化管理有利于控制疾病，改善預(yù)后[6]。

3.2 哮喘的治療

目前哮喘的治療中，糖皮質(zhì)激素是控制氣道炎癥最有效的藥物，推薦吸入療法為哮喘防治的主要途徑，并強(qiáng)調(diào)ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的優(yōu)選一線藥物。霧化吸入ICS 可以有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，控制哮喘癥狀，改善生命質(zhì)量，改善肺功能，減少哮喘發(fā)作，降低哮喘死亡率[1]。

哮喘急性發(fā)作時(shí)，必須盡快緩解氣流受限，首選吸入速效β2受體激動(dòng)劑，同時(shí)可使用ICS緩解氣道炎癥。早期應(yīng)用大劑量ICS不僅有助于哮喘急性發(fā)作的緩解，同時(shí)有助于防止進(jìn)行性加重。在非危及生命的哮喘急性發(fā)作時(shí)，速效支氣管舒張劑與高劑量ICS霧化吸入聯(lián)用可作為急性發(fā)作起始治療選擇，能替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素以減少不良反應(yīng)[2]。

布地奈德是一種局部抗炎活性很強(qiáng)的ICS，能增強(qiáng)支氣管內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定性，抑制組胺等過敏活性介質(zhì)的釋放以及活性，減輕平滑肌的收縮反應(yīng)[7]。通過霧化能夠使藥物迅速分布到毛細(xì)支氣管以及肺泡內(nèi)，提高藥物利用率，加快藥效發(fā)揮，進(jìn)而擴(kuò)張毛細(xì)血管，減少氣道阻力，同時(shí)也可減少口服用藥的不良反應(yīng)。

3.3 西替利嗪在哮喘中的應(yīng)用

西替利嗪是一種外周H1受體拮抗劑，廣泛地應(yīng)用于過敏性疾病?？膳c靶細(xì)胞膜組胺H1受體非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，有效降低組胺對(duì)哮喘患兒的氣道變態(tài)反應(yīng)，抑制嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞脫顆粒作用，改善肺功能[8]。此外，西替利嗪對(duì)誘發(fā)哮喘的炎性介質(zhì)如白三烯、血小板激活因子等有拮抗作用，可顯著抑制由IgE介導(dǎo)的遲發(fā)性過敏反應(yīng)[9]。

本研究采用西替利嗪治療急性哮喘發(fā)作兒童，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患兒與對(duì)照組相比，肺功能顯著改善，而且炎性因子水平也明顯降低，與已報(bào)道研究結(jié)果基本一致[10]。究其原因可能是西替利嗪能夠有效抑制血管活性肽作用，減弱變態(tài)反應(yīng)程度，進(jìn)而減少炎癥細(xì)胞的活化、釋放，抑制細(xì)胞間黏附因子的表達(dá)，降低氣道高反應(yīng)性，進(jìn)而減輕患兒的氣道炎癥，改善肺功能，緩解患兒癥狀。同時(shí)，西替利嗪較難通過血腦屏障，無(wú)明顯抗膽堿和抗5-羥色胺作用，對(duì)神經(jīng)中樞影響甚微，且不經(jīng)過肝臟進(jìn)行代謝，其不良反應(yīng)輕微且大多為一過性，具有較高的安全性。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此推斷西替利嗪在急性哮喘發(fā)作兒童的治療中具有較好的安全性。

綜上所述，西替利嗪治療急性哮喘發(fā)作兒童臨床效果較好，可有效降低炎癥反應(yīng)，改善患兒的肺功能，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。