蘇文武，高修安，潘佳蕾，高志云，鄧芳，何婉婷

體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是治療不孕癥的主要手段之一，目前國內(nèi)外IVF-ET的臨床妊娠率已達(dá)30%～40%，但仍有不少患者移植優(yōu)質(zhì)胚胎后妊娠失敗，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為妊娠失敗的原因在于宮腔環(huán)境不良。行IVF-ET的女性患有子宮內(nèi)膜息肉（EPs）是導(dǎo)致宮腔環(huán)境變差的重要原因，因為EPs容易引起宮腔不規(guī)則出血，引發(fā)子宮內(nèi)膜慢性炎性反應(yīng)，破壞胚胎植入的微環(huán)境并干擾胚胎著床，造成臨床不良妊娠結(jié)局［1］。據(jù)報道EPs在不孕人群中的發(fā)生率為1.4%～26.0%，EPs診斷金標(biāo)準(zhǔn)是宮腔鏡檢查，臨床常用治療方法為經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（TCRP）［2-4］。然而，EPs患者行TCRP后，容易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜容受性（ER）低下，患者ER的恢復(fù)情況關(guān)系到胚胎能否移植及移植的結(jié)局；如何提高此類人群受孕成功率是當(dāng)前迫切需要解決的問題。目前，大部分生殖中心常規(guī)采用藥物來調(diào)整ER，如戊酸雌二醇、生長激素、櫞枸酸西地那非等，通過改善患者內(nèi)膜厚度、增加雌孕激素敏感度調(diào)整ER在臨床上取得了一定療效。而針灸作為中醫(yī)學(xué)中最具代表性的治療方式，近年來受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注并逐漸應(yīng)用于IVF-ET中。本課題組前期研究已證明溫針灸能優(yōu)化凍融胚胎移植（FET）失敗者宮腔環(huán)境、改善其ER、提高胚胎種植率［5］。本研究在前期工作基礎(chǔ)上，通過觀察溫針灸結(jié)合穴位注射治療FET者TCRP術(shù)后低ER的臨床療效，探討溫針灸結(jié)合穴位注射調(diào)節(jié)ER的作用機制，旨在為此類患者尋找一種安全有效調(diào)整ER的針刺技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年7月于佛山市婦幼保健院中醫(yī)科就診，在IVF-ET助孕周期中因EPs行TCRP，術(shù)后出現(xiàn)低ER的患者27例。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組13例和對照組14例。兩組患者年齡、病程、FET次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。本課題已獲佛山市科技局和佛山市衛(wèi)生和計劃生育局立項通過，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）在IVF-ET助孕周期中準(zhǔn)備行FET者，年齡22～38歲，剩余優(yōu)質(zhì)冷凍胚胎數(shù)≥2個；（2）經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)EPs，經(jīng)宮腔鏡檢查并行病理檢查確診EPs；（3）因EPs行TCRP，術(shù)后出現(xiàn)低ER而取消胚胎移植；（4）簽署知情同意書。

本研究創(chuàng)新點：

（1）技術(shù)創(chuàng)新：在激素類藥物調(diào)整凍融胚胎移植（FET）女性子宮內(nèi)膜容受性（ER）基礎(chǔ)上，采用針灸療法對經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（TCRP）后宮腔環(huán)境變差、ER低下進行調(diào)整，創(chuàng)新性應(yīng)用溫針灸、穴位注射等針刺技術(shù)于體外受精—胚胎移植（IVF-ET）治療中，從而幫助患者節(jié)省縮短進入周期行胚胎移植的時間；（2）理論創(chuàng)新：既往研究已認(rèn)識到宮腔發(fā)生病變會導(dǎo)致ER下降，本研究認(rèn)為宮腔病變引起的宮腔血流灌注下降、ER賦能不足是造成ER低下的關(guān)鍵所在；（3）具有雙學(xué)科協(xié)作、中西醫(yī)互補助孕特色。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）因子宮解剖異常、子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮結(jié)核、宮腔粘連、子宮肌瘤宮腔異常因素等導(dǎo)致低ER者；（2）因輸卵管炎癥、輸卵管積水、盆腔積液、盆腔炎性疾病等導(dǎo)致低ER者；（3）IVF-ET助孕周期前曾因EPs行剔除術(shù)、診刮術(shù)者；（4）凝血功能異?；颊撸圆。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┱?、精神病者。

表 1 兩組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of basic information of patients in two groups

表 1 兩組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of basic information of patients in two groups

注：FET=凍融胚胎移植

組別 例數(shù) 年齡（歲） 病程（年） FET次數(shù)（次）對照組 14 30.5±3.2 3.3±1.2 1.6±0.6觀察組 13 30.6±3.6 3.4±1.5 1.5±0.6 t值 0.091 0.172 0.119 P值 0.931 0.851 0.897

1.3 治療方法 對照組患者于月經(jīng)來潮第3天開始口服戊酸雌二醇片（Progynova，補佳樂，法國拜耳公司，進口藥品注冊證號H20120368，藥品批準(zhǔn)文號J20130009，1mg/片）2 mg，1次/d，連續(xù)21 d，停藥后待下次月經(jīng)來潮，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，直至ER恢復(fù)（子宮內(nèi)膜類型達(dá)到a型［6］，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流類型達(dá)到A型［7］）行FET。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上于月經(jīng)干凈后行溫針灸結(jié)合穴位注射治療，至排卵期停止，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，直至ER恢復(fù)行FET。

溫針灸治療：患者取仰臥位，取中脘、氣海、關(guān)元、中極、歸來、子宮、足三里、三陰交穴，醫(yī)者雙手及穴位體表皮膚常規(guī)消毒，選擇0.35 mm×50 mm一次性無菌針灸針；腹部穴位舒張進針直刺至皮下15～20 mm，“得氣”后行提插法平補平瀉，以針感向少腹部放射為佳；下肢穴位夾持進針直刺至皮下10～15 mm，“得氣”后行捻轉(zhuǎn)法平補平瀉，以針感向遠(yuǎn)端放射為佳；于露出皮膚的針身上夾墊兩層紙片，截取20 mm清艾條并用鑷子中央戳孔，將清艾條燃燒面朝向針尖放置在針柄上，燃盡除灰后更換新艾條繼續(xù)溫針；治療時間持續(xù)60 min，1次/d，5次溫針灸后休息1 d，于第7天行穴位注射，7 d為1個療程。

穴位注射治療：采用5 ml一次性注射器無菌抽取人胎盤組織液（湖南-格制藥有限公司生產(chǎn)，每安培規(guī)格2 ml，國藥準(zhǔn)字S43020001）4 ml，取下腹部氣海、關(guān)元穴局部皮膚消毒后快速破皮進針，上下提插法“得氣”，注射器回抽確認(rèn)無血后兩個穴位分別緩慢推注人胎盤組織液2 ml，使患者感覺下腹部有局部脹痛感，出針后棉簽按壓防止針孔出血及藥液外滲。

1.4 療效觀察 兩組患者治療前，于月經(jīng)自然周期第8～10天開始，采用經(jīng)陰道B超（陰超）及血促黃體生成素（LH）峰監(jiān)測兩組患者卵泡發(fā)育情況，1次/2 d，當(dāng)陰超下出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡、血監(jiān)測出現(xiàn)LH峰時，通過陰超監(jiān)測子宮內(nèi)膜情況并做記錄。于每個治療周期后進行ER評估并做好ER相關(guān)參數(shù)記錄。ER相關(guān)參數(shù)包括子宮內(nèi)膜類型（根據(jù)Gonen分型標(biāo)準(zhǔn)將內(nèi)膜類型分為3型［6］：a型，典型三線型或多層子宮內(nèi)膜，外層和中央為強回聲線，外層和宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)；b型，均勻的中等強度回聲，宮腔中線斷續(xù)不清，內(nèi)膜分層結(jié)構(gòu)不清；c型，均質(zhì)強回聲，無宮腔中線回聲）、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流類型（根據(jù)Chien分型標(biāo)準(zhǔn)將子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分為3型［7］：A型，子宮內(nèi)膜內(nèi)見血流信號并接近宮腔；B型，子宮內(nèi)膜見血流信號，但未超過內(nèi)膜厚度的1/2；C型，檢測到的血流信號僅局限于子宮內(nèi)膜高回聲帶邊緣，未進入子宮內(nèi)膜）。本研究主要觀察子宮內(nèi)膜類型a型率和子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流類型A型率。

1.5 FET及妊娠診斷 實驗室常規(guī)解凍、復(fù)蘇胚胎后篩選優(yōu)質(zhì)胚胎（根據(jù)胚胎形態(tài)學(xué)評分1級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，即胚胎分裂球大小均勻，透亮，無碎片）行FET［5］；記錄行FET所需時間；于胚胎移植后14 d檢測血人絨毛膜促性腺激素（hCG）確定是否妊娠，28～35 d后行超聲檢查確定臨床妊娠。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ER相關(guān)參數(shù)比較 治療前兩組患者子宮內(nèi)膜類型a型率、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流類型A型率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組患者子宮內(nèi)膜類型a型率、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流類型A型率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者子宮內(nèi)膜類型a型率、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流類型A型率高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者治療前后ER相關(guān)參數(shù)比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of ER related parameters before and after treatment in two groups

2.2 兩組患者移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、行FET所需時間及臨床妊娠率比較 兩組患者移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組行FET所需時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、行FET所需時間及臨床妊娠率比較Table 3 Comparison of number of high-quality embryos transferred，time spent on FET and clinical pregnancy rate in two groups

3 討論

本課題組前期研究已證明溫針灸能優(yōu)化宮腔環(huán)境、改善ER，提高FET失敗者的胚胎種植率和臨床妊娠率［5］；說明溫針灸在IVF-ET中具有“暖宮助孕”的作用。本研究基于前期工作，針對TCRP術(shù)后出現(xiàn)低ERFET婦女，在戊酸雌二醇片治療基礎(chǔ)上，利用溫針灸“暖宮”作用，并序貫聯(lián)合穴位注射對其進行干預(yù)治療，結(jié)果顯示觀察組治療后子宮內(nèi)膜類型a型率、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流類型A型率、臨床妊娠率雖高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于本研究樣本量較小所致；而觀察組進行FET所需時間較對照組短，表明中西醫(yī)聯(lián)合治療更能有效調(diào)整ER，幫助TCRP術(shù)后患者子宮恢復(fù)，節(jié)省患者進入周期行胚胎移植的時間。

在IVF-ET中，ER狀態(tài)良好是胚胎植入的必備條件，任何破壞宮腔環(huán)境的因素均可造成ER下降并導(dǎo)致胚胎種植失敗。ER指子宮內(nèi)膜處于一種允許胚泡黏附直至完成著床的狀態(tài)，受嚴(yán)格的時間和空間限制。子宮內(nèi)膜種植窗期（WOI）僅為排卵后的第6～8 天，持續(xù)不到48 h；在此期間子宮內(nèi)膜組織經(jīng)歷形態(tài)學(xué)、細(xì)胞骨架、生化和基因上的改變，獲得一種短暫的、功能性的、卵巢激素依賴性的狀態(tài)，從而允許胚胎植入、啟動妊娠；人類子宮除此時期以外，胚胎無法與內(nèi)膜成功建立聯(lián)系［8-10］。EPs是不孕女性最常見的宮腔異常因素，EPs的持續(xù)存在會引起不規(guī)則子宮出血，引發(fā)子宮內(nèi)膜慢性炎性反應(yīng)，破壞胚胎植入的微環(huán)境，使子宮ER下降，導(dǎo)致胚胎著床失?。?，11］。TCRP為不孕女性治療EPs的首選手術(shù)方式，但TCRP僅在宮腔內(nèi)對息肉進行電切除，未對EPs致病原因進行干預(yù)，多項研究提示術(shù)后復(fù)發(fā)率居高不下［12-13］。TCRP屬宮腔微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面及宮腔微環(huán)境恢復(fù)需時較長，EPs患者在恢復(fù)期間易因創(chuàng)口愈合不佳及息肉復(fù)長出現(xiàn)低ER狀態(tài)。在IVF-ET中，由于WOI十分短暫，女性ER狀態(tài)實際上決定了胚胎是否適宜植入；EPs經(jīng)TCRP后導(dǎo)致的低ER狀態(tài)、EPs高復(fù)發(fā)風(fēng)險破均明顯減少了臨床醫(yī)生選擇FET的機會。因此，如何在短期內(nèi)采取有效措施調(diào)整ER，使此類患者盡快進入周期并獲得移植成功，成為當(dāng)前迫切需要解決的問題。

進入IVF周期女性患有EPs會引起子宮繼發(fā)病變、破壞宮腔環(huán)境，導(dǎo)致宮腔供血下降，造成女性胞宮發(fā)生“宮寒血弱”“子不得種”。溫針灸是在針刺的基礎(chǔ)上結(jié)合艾灸，燃燒的艾條通過針柄產(chǎn)生的熱傳遞和對穴位的直接熱輻射對穴位不同深度的組織產(chǎn)生溫?zé)岽碳ば?yīng)［14］。在腹部溫針過程中，艾柱緩慢燃燒所產(chǎn)生的熱能可高度集中在針上，通過針身持續(xù)傳至盆腔深部組織，并沿著一定方向或部位向子宮附件傳導(dǎo)、擴散；規(guī)律持續(xù)的溫針能有效改善盆腔血液循環(huán)和新陳代謝，起到暖宮散寒、活血通絡(luò)、溫陽補氣的作用［5］。人胎盤又名紫河車，具有益氣養(yǎng)血、健運脾胃、補腎填精、溫腎壯陽的功效。人胎盤經(jīng)過酸性制劑水解后提取的組織液，是富含有蛋白質(zhì)和肽類、類甾醇激素、磷脂、多糖等的混合物，具有有效成分濃度高、生物活性聚集、組織滲透性強的特點。研究表明，在人體穴位進行人胎盤組織液注射治療，穴位的主治作用與人胎盤組織液治療作用能相互配合直中該病病機，提高臟腑器官組織對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、利用和轉(zhuǎn)化，促進組織損傷后再修復(fù)［15］。筆者認(rèn)為，將胎盤組織液通過穴位注射到任脈上氣海穴和關(guān)元穴，以血肉有情之品助力受損胞宮修復(fù)，可起到滋陰補血、養(yǎng)宮助孕的作用。

本研究通過小劑量、規(guī)律性固定下腹部穴組進行人胎盤組織液注射，可綜合穴位定點持續(xù)刺激作用與藥物小劑量高濃度聚集優(yōu)勢，讓藥物的治療作用與穴位的主治作用同步一致，使藥物藥理作用呈幾何數(shù)量級增加，發(fā)揮出“藥穴”最大補益療效［16］。在溫針灸后序貫進行胎盤組織液穴位注射，藥力通過任脈定向聚集作用于胞宮。胞宮在這種“溫”“通”“補”的治療作用下，宮腔血流灌注得到增強，內(nèi)膜基底層血供不斷豐富，電切術(shù)后損傷創(chuàng)面可局部再修復(fù)，低ER狀態(tài)實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。因此，本研究認(rèn)為較單純采用激素類藥物調(diào)整TCRP后低ER，采用溫針灸結(jié)合穴位注射更能增強宮腔血流灌注，并提高內(nèi)膜損傷后再修復(fù)能力，從而幫助優(yōu)化宮腔環(huán)境、縮短患者進入周期行胚胎移植所需時間，為胚胎著床創(chuàng)造良好條件。