機(jī)器切傷致近側(cè)指間關(guān)節(jié)離斷再植的術(shù)式改進(jìn)

呂樹振，趙世偉，史乃民，呂翠翠

（1.聊城市第三人民醫(yī)院 骨科，山東 聊城 252000；2.北華大學(xué)附屬醫(yī)院 手足外科，吉林 吉林 132011）

顯微吻合指動(dòng)靜脈技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，雖能做到斷指再植成活，但患者對(duì)術(shù)后手指功能的恢復(fù)仍高度關(guān)注。這就要求我們?cè)谔岣哐芪呛纤?，修?fù)伸、屈肌腱系統(tǒng)同時(shí)要努力于盡量完整保留關(guān)節(jié)，使再植指恢復(fù)較理想的功能[1]。2014年1月-2017年6月，我們對(duì)13 例因機(jī)器切傷致近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平離斷再植的患者，均采用不短縮骨、關(guān)節(jié)內(nèi)不用內(nèi)固定，僅修復(fù)關(guān)節(jié)周圍的輔助結(jié)構(gòu)手術(shù)方式進(jìn)行再植，術(shù)后隨訪手的功能恢復(fù)較理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 13 例 15 指，其中男 2 例 2 指，女 11 例 13指；年齡16～25 歲，平均19.85 歲，以青少年為主。均為鋼板切割機(jī)切傷。完全性離斷13 指，不完全性離斷2 指。單指離斷11 例（指），多指離斷2 例4 指。傷后就診時(shí)間0.5～7 h，斷指缺血時(shí)間2～8 h。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患肢上臂上氣壓止血帶控制出血。取仰臥位，患肢外展于手術(shù)桌上。

⑴清創(chuàng)：在16 倍顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng)，關(guān)節(jié)周圍輔助結(jié)構(gòu)清創(chuàng)要精心而保守，游離血管以掌側(cè)為主，找出并標(biāo)記遠(yuǎn)近斷端內(nèi)的動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)，并加以保護(hù)。⑵復(fù)位固定關(guān)節(jié)骨折：關(guān)節(jié)骨折斷端不做短縮處理，骨折斷面用手術(shù)刀予以仔細(xì)刮除至新鮮骨面。關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后不采用克氏針或微型鋼板固定，骨折處較大碎骨片可用單鋼絲捆綁固定。仔細(xì)修復(fù)雙側(cè)關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶及掌板，可加強(qiáng)確保關(guān)節(jié)骨折復(fù)位的穩(wěn)定性，保持PIP 屈曲于功能位。修剪指淺屈肌腱使其退回健康組織內(nèi)，指深屈肌腱用改良Kessler's 或津下套圈縫合法縫合，指伸肌腱適當(dāng)游離后采用雙“8”字法修復(fù)[2]。⑶血管神經(jīng)吻合：復(fù)位固定關(guān)節(jié)骨折前，指背靜脈視張力情況可于伸直位吻合1 條?？p合指背皮膚后，用11/0 無(wú)損傷線依次吻合2 條指固有動(dòng)脈和2～3 條掌側(cè)靜脈，用9/0無(wú)損傷線縫合雙側(cè)指神經(jīng)。⑷術(shù)中注意止血帶使用時(shí)間和液體出入量；術(shù)畢予烤燈照射；觀察指端血運(yùn)30 min 后將患手置于功能位，予石膏外固定保護(hù)。

圖1，2 術(shù)前背側(cè)、掌側(cè)外觀

圖3 術(shù)前正位X 線片

圖4，5 術(shù)后10 d 掌側(cè)、背側(cè)外觀

圖6 術(shù)后X 線片

圖7，8 術(shù)后1年再植指屈伸功能

圖9，10 術(shù)后1年正斜位X 線片

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后按照斷指再植常規(guī)進(jìn)行藥物治療，注意觀察手指血運(yùn)情況。根據(jù)傷口滲血情況及時(shí)更換敷料。功能康復(fù)自術(shù)后1 周開(kāi)始，限制抬臂高度，進(jìn)行患肢近端的按摩，盡早促進(jìn)靜脈淋巴回流，縮短水腫時(shí)間，并配合紅外線理療加速滲液吸收，2 周待吻合血管穩(wěn)定后行手指被動(dòng)功能訓(xùn)練，4 周后逐步行系統(tǒng)的功能訓(xùn)練[3]。

2 結(jié)果

再植13 例15 指全部成活。再植術(shù)后順利成活14 指，1 例發(fā)生血管危象經(jīng)積極處理成活。術(shù)后無(wú)感染病例，創(chuàng)口均Ⅰ期愈合。11 例均隨訪12 個(gè)月以上，在10～13 周內(nèi)關(guān)節(jié)骨性愈合，2 例隨訪3 個(gè)月后失訪。術(shù)后12 個(gè)月隨訪，再植指長(zhǎng)度與健側(cè)同指無(wú)明顯差別，指體略細(xì)，指端略怕冷，痛溫覺(jué)及精細(xì)感覺(jué)恢復(fù)可。兩點(diǎn)辨別覺(jué)6～10 mm，近側(cè)指間關(guān)節(jié)自主屈伸功能可，術(shù)后3 個(gè)月關(guān)節(jié)自主活動(dòng)度情況：MP 70°～85°、PIP 55°～85°、DIP 50°～75°、欠伸度10°～30°，總TAM 165°～235°；術(shù)后12 個(gè)月關(guān)節(jié)自主活動(dòng)度情況：MP 75°～85°、PIP 75°～95°、DIP 55°～85°、欠伸度5°～10°，總TAM 195°～260°。采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)（2000）進(jìn)行評(píng)定[4]：優(yōu)12 指，良3 指，典型病例見(jiàn)圖1-10。

3 討論

3.1 本術(shù)式適應(yīng)證的選擇

局部軟組織和血管條件是臨床中掌握斷指再植適應(yīng)證的主要依據(jù)[5]。對(duì)于機(jī)器切傷所致的斷指，軟組織損傷較輕，血管條件較好，尤其在近PIP 時(shí)，要考慮如何最大限度地恢復(fù)斷指的功能。本術(shù)式對(duì)適應(yīng)證的選擇較為苛刻，要求是銳器傷，在臨床工作中有局限性。

3.2 本術(shù)式注意事項(xiàng)

⑴所致關(guān)節(jié)骨折斷端不做短縮處理，予以仔細(xì)刮除，盡量使關(guān)節(jié)骨折達(dá)到解剖復(fù)位；雙側(cè)關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶及掌板均要仔細(xì)修復(fù)，加之修復(fù)肌腱及縫合皮膚確保關(guān)節(jié)骨折固定的穩(wěn)定性；⑵在顯微鏡下進(jìn)行細(xì)致保守的清創(chuàng)，行血管吻合前做到準(zhǔn)備充分，以便在最短的時(shí)間內(nèi)完成；⑶由于不做骨短縮處理，使PIP 保持在功能位是進(jìn)行血管吻合的前提，縫合部分皮膚也可減輕血管張力；⑷考慮到提高成活率、促進(jìn)關(guān)節(jié)骨折愈合和指體外觀，要吻合2 條指固有動(dòng)脈和2～3 條掌側(cè)靜脈，朱修文等[6]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)掌背動(dòng)脈在掌指關(guān)節(jié)部位發(fā)出數(shù)量較多且外徑較粗的皮支，數(shù)量為 4～6 條，直徑大于0.2 mm 者多為2條，分布于腱聯(lián)合以遠(yuǎn)與掌背、指總動(dòng)脈交通支之間長(zhǎng)約1.5 cm 的范圍內(nèi)。再植時(shí)在保證吻合質(zhì)量的同時(shí)，可盡量多吻合血管，但要注意動(dòng)靜脈比例適當(dāng)；⑸神經(jīng)對(duì)斷指的感覺(jué)恢復(fù)及外觀有重要影響，修復(fù)神經(jīng)要像吻合血管一樣重視[7]。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

⑴避免了因短縮骨進(jìn)行關(guān)節(jié)融合，保留關(guān)節(jié)可最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。⑵不采用克氏針固定關(guān)節(jié)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響小，可盡早行功能鍛煉，在功能恢復(fù)方面具有一定的優(yōu)越性。⑶切傷致軟組織損傷及創(chuàng)面污染較輕，關(guān)節(jié)輔助組織重建可做到相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)后發(fā)生肌腱粘連及關(guān)節(jié)囊攣縮的可能性相對(duì)較小。⑷再植指體長(zhǎng)度無(wú)短縮，外形較美觀。⑸可參與對(duì)手功能要求較高的工作，減輕患者自卑感[8，9]。缺點(diǎn)：⑴本術(shù)式適應(yīng)證過(guò)于局限。⑵對(duì)術(shù)者顯微技術(shù)水平、再植經(jīng)驗(yàn)積累及毅力考驗(yàn)方面要求更高。