腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣在小腿逆行島狀皮瓣供區(qū)修復(fù)中的應(yīng)用

張?jiān)蕰?，石榮劍，厲程，李茂

（徐州仁慈醫(yī)院 足踝外科，江蘇 徐州 221000）

隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，足踝部創(chuàng)傷逐漸增多，導(dǎo)致皮膚軟組織撕脫、缺損、骨及肌腱外露，甚至骨缺損，多需皮瓣移植修復(fù)。小腿逆行島狀皮瓣在足踝部應(yīng)用廣泛，因切取面積較大，常導(dǎo)致供區(qū)縫合不能，需皮片移植修復(fù)，增加了身體其他部位的損傷。2015年5月-2018年6月，我科采用腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)小腿逆行島狀皮瓣供區(qū)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 8 例，男 5 例，女 3 例；年齡 23～70 歲，平均56 歲。足底惡性黑色素瘤1 例，外傷7 例。創(chuàng)面采用外踝上皮瓣修復(fù)1 例，腓神經(jīng)皮瓣7 例。切取面積：7.0 cm×7.0 cm～6.0 cm×11.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，椎管內(nèi)麻醉生效后，上氣壓止血帶。首先對創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，去除創(chuàng)面污染失活組織。以跟腱的中點(diǎn)和腘窩中點(diǎn)連線為皮瓣軸線，外踝上6.5 cm 處為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣比創(chuàng)面大0.5 cm，蒂部帶1.5 cm 寬的皮瓣。切取皮瓣時將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)，連同深筋膜一起向遠(yuǎn)端銳性分離，保護(hù)好穿支血管蒂，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面取最短距離，切開皮膚軟組織，保護(hù)好淺筋膜，松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好，電刀充分止血后，將“螺旋槳”皮瓣以逆時針旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，皮瓣內(nèi)腓腸神經(jīng)近斷端與創(chuàng)面周圍神經(jīng)皮支接合，重建皮瓣的感覺，皮瓣下放置引流，縫合創(chuàng)面[1]，近端供區(qū)創(chuàng)面縫合后遺留創(chuàng)面面積：3.0 cm×5.0 cm ～4.0 cm×6.0 cm。根據(jù)受區(qū)缺損面積，以腘窩皺褶中點(diǎn)至內(nèi)踝中點(diǎn)連線為軸，腘窩中點(diǎn)下約8.0 cm 處為腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支血管穿出點(diǎn)，切取皮瓣時放大1.0 cm 左右。切開皮瓣前緣，于深筋膜深面向中線切開皮瓣前緣，于深筋膜深面向中線小心解剖分離，直至看到穿支血管進(jìn)入皮瓣，切開皮瓣外側(cè)緣，充分游離，僅腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支血管與皮瓣相連，見皮瓣血運(yùn)良好，雙極電凝止血。游離血管蒂的長度以能夠滿足轉(zhuǎn)移至受區(qū)要求為度[2]，將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋小腿修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面，皮瓣下放置引流，縫合創(chuàng)面。術(shù)后2 周拆線，進(jìn)行康復(fù)理療功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組8 例手術(shù)過程順利，術(shù)后觀察皮瓣均成活良好，均未發(fā)生血管危象，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3～15 個月，皮瓣質(zhì)地柔軟，富有彈性，不臃腫，供區(qū)無明顯功能障礙，行走時步態(tài)基本正常。

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

腓腸內(nèi)側(cè)肌的主要營養(yǎng)動脈為腓腸內(nèi)側(cè)動脈，其于腓骨小頭上方3.7 cm 處直接起自腘動脈，動脈干入肌后，沿肌纖維的長軸下行，又分為內(nèi)、外兩支，其后又分為內(nèi)、外兩支[3]。其穿支躲在腘窩下8.0 cm左右穿出皮下，營養(yǎng)小腿后內(nèi)側(cè)皮膚，解剖相對恒定，變異少，且不需要吻合血管，皮瓣成活率高，本組皮瓣均順利成活。

3.2 腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)小腿逆行島狀皮瓣供區(qū)，具有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴不犧牲小腿的主要動脈，保留腓腸內(nèi)側(cè)肌及其神經(jīng)，從而降低了供區(qū)并發(fā)癥；⑵皮瓣血運(yùn)豐富可靠，成活率高；⑶供區(qū)與原手術(shù)操作在同一創(chuàng)面，不增加新的創(chuàng)傷；⑷避免植皮后瘢痕攣縮，皮瓣比較薄，質(zhì)地柔軟，外形較滿意，無需再次修整；⑸血管穿支相對較恒定，變異少；⑹手術(shù)一次完成，療程短。該術(shù)式的缺點(diǎn)：⑴血管存在一定變異，本組無變異；⑵切取面積受限。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后供受區(qū)外觀

圖5 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖6 皮瓣切取

圖7 皮瓣修復(fù)

圖8 術(shù)后供受區(qū)外觀

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴清創(chuàng)要徹底，徹底清除炎性肉芽組織和貼骨瘢痕，為傷口的Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)造良好的條件；⑵設(shè)計(jì)皮瓣時，必須熟悉腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支穿出點(diǎn)的解剖位置，腓腸內(nèi)側(cè)動脈的肌皮穿支相對較恒定；⑶在解剖游離穿支血管時，要小心細(xì)微操作，沿肌纖維方向，切不可粗暴牽拉分離；⑷術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血，以防出血影響皮瓣和供區(qū)植皮的成活；⑸血管蒂部要保留少許肌纖維，以便保護(hù)和防止血管蒂損傷；⑹腓腸內(nèi)側(cè)血管與腓腸內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)全程伴行，兩者僅以疏松結(jié)締組織相隔，易于分離，因此，在肌內(nèi)分離時避免損傷腓腸內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)，從而保留肌肉的功能；⑺對于需要移植較大面積的皮瓣時，盡量包含多個穿支血管，尤其遠(yuǎn)側(cè)靠近中線的穿支血管，以保證皮瓣足夠的血供；⑻皮瓣轉(zhuǎn)移時，隧道要足夠?qū)?，切忌粗暴牽拉血管蒂，最好?jīng)明道轉(zhuǎn)移，以防止血管蒂受壓，保證皮瓣順利成活[4，5]。

臨床上足踝部創(chuàng)面通常采用交腿皮瓣、游離皮瓣、島狀皮瓣，結(jié)合游離皮片移植修復(fù)[6，7]，需要多次手術(shù)操作，對創(chuàng)面的修復(fù)范圍有一定局限。游離皮瓣風(fēng)險較大；交腿皮瓣體位不適，且需要Ⅱ期斷蒂，植皮術(shù)后瘢痕攣縮，色素沉著，外觀差；而小腿島狀皮瓣修復(fù)相對安全，比較常用，但因供區(qū)大多需要植皮，限制了其在臨床的應(yīng)用。隨著社會的發(fā)展，對于美觀的要求越來越高，而腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣能夠修復(fù)供區(qū)，避免植皮，獲得良好外觀，有效提升患者對治療結(jié)果的滿意程度。