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      通過改變術(shù)中、術(shù)后體位提高斷趾再植成活1例

      2019-09-23 01:28:24陳建
      實用手外科雜志 2019年3期
      關(guān)鍵詞:足趾危象術(shù)者

      陳建

      (四川現(xiàn)代醫(yī)院 手外科,四川 成都 610016)

      根據(jù)作者多年臨床工作體會,相對于斷指再植而言,斷趾再植的成活率普遍偏低。足趾完全離斷再植與斷指再植在手術(shù)技巧、操作和難易程度上幾乎一致,但為什么成活率偏低呢?究其原因,主要有以下幾點:⑴足趾離斷原因絕大多數(shù)是壓砸傷,足趾損傷軟組織重、毀損明顯,血管條件差、內(nèi)膜損傷重;⑵傳統(tǒng)術(shù)中體位為平臥位,在吻合趾底動脈和神經(jīng)時,位置較深,足無法翻轉(zhuǎn),處于直立位,距手術(shù)臺面高,術(shù)者操作時雙手懸空、不穩(wěn),視野遮擋,尋找血管困難,吻合質(zhì)量也受到很大影響;⑶傳統(tǒng)術(shù)后體位為抬高患肢,足部血液動力學發(fā)生改變,造成血容量不足、血液動力差、動脈灌注不足。另外還有全身、局部及環(huán)境因素,如寒冷、疼痛、吸煙、躁動、血腫、感染炎癥刺激等。為此,我們通過改變術(shù)中、術(shù)后體位對左足第1 趾完全離斷進行再植、護理、術(shù)后管理,提高了斷趾再植成活率。現(xiàn)將方法報道如下。

      1 病例資料

      患者 男,36 歲,因電鋸傷致左足第1 趾近節(jié)完全離斷。采用腰硬聯(lián)合麻醉,根據(jù)手術(shù)時間長短及體位要求選用腰麻或持續(xù)硬膜外麻醉。平臥位,患側(cè)大腿根部扎止血帶,刷洗、消毒鋪巾后,徹底清創(chuàng),適當縮短部分趾骨,交叉克氏針固定。膝關(guān)節(jié)屈曲90°,足底放平,修復趾伸肌腱、吻合趾背靜脈3 條。改變體位為俯臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲90°,足底向上,將滅菌繃帶捆綁于踝關(guān)節(jié)處、懸吊固定于輸液架上,助手、上臺護士協(xié)助穩(wěn)固患肢。充分顯露足趾趾腹,修復趾屈肌腱,尋找趾底兩側(cè)固有動脈及神經(jīng),高質(zhì)量吻合。寬松縫合皮膚,避免血管受壓。術(shù)后嚴格臥床,禁煙、保溫、保持情緒穩(wěn)定、避免過度緊張,維持血容量充足,常規(guī)應用抗炎、抗凝、抗血管痙攣等藥物治療,將患肢置于低于床沿20 cm 或膝關(guān)節(jié)屈曲90°,足底放平[1](圖1-6)。修復雙側(cè)動脈、供血較好時,可將患肢放低于床沿20 cm 左右;僅吻合一側(cè)動脈、供血較差時,可將患肢膝關(guān)節(jié)呈屈曲位,足底放平。

      通過改變術(shù)中體位再植患趾、術(shù)后體位放置患肢于低位,保證了術(shù)者能夠高質(zhì)量完成動、靜脈吻合,也充分保證了再植患趾動脈的供血。術(shù)后兩周,再植左足第1 趾未出現(xiàn)動脈危象,完全成活。再植趾外形良好,趾腹飽滿,感覺、功能恢復良好,行走步態(tài)正常。

      2 討論

      足趾離心臟較遠,斷趾再植術(shù)后的體位通常為平臥位,足尖向上,再加上直腿抬高患肢,從而導致跖背動脈及趾底動脈體位性壓力不夠、動力不足,進而遠端趾體血供逐漸減少,引起組織缺血、缺氧、瘀血腫脹,這就是為什么斷趾再植到了術(shù)后5~6 d,常容易出現(xiàn)動脈頑固性痙攣、進一步形成血栓、栓塞,導致患趾壞死的主要原因[1,2]。

      以同樣的顯微外科技術(shù)進行再植,斷趾與斷指再植相比成活率更低,普遍現(xiàn)象是術(shù)后出現(xiàn)動脈危象,造成失敗的原因主要是患肢抬高的方式不正確、血液動力差、動脈灌注不足,而不單純是靜脈回流問題[1]。術(shù)中,若術(shù)者因體位操作困難,心情煩躁,血管吻合質(zhì)量差,動脈供血將無法保證,靜脈通血也無法回流,容易導致血管危象的發(fā)生,再植趾壞死[3]。術(shù)后,患者體位若與心臟處于同一水平或稍高,這樣足趾的動脈壓力就降低,血流緩慢,動力不足,中晚期動脈容易產(chǎn)生缺血,無法供應遠端患趾血運。

      傳統(tǒng)體位進行斷趾再植,弊端多,且不利于術(shù)者顯微外科技術(shù)的正常發(fā)揮,對斷趾再植成活的影響較大。所以,我們采用改變術(shù)中、術(shù)后體位[4],既保證了手術(shù)過程的精確操作,也保證了術(shù)后動脈供血的通暢,減少了血管危象的發(fā)生,提升了再植成活率,此方法值得推廣應用。

      優(yōu)點:⑴通過改變術(shù)中體位,術(shù)者能夠順利吻合動脈,避免平臥位術(shù)者尋找動脈的煩惱和吻合質(zhì)量的不確定性,從而保證了整個手術(shù)的順利進行;⑵通過改變術(shù)后體位,將患肢置于低于床沿20 cm 或膝關(guān)節(jié)屈曲90°,足底放平,充分保證動脈供血,遠端趾體血供充足,發(fā)生血管危象概率低,成活率大大提高。缺點:此方法對麻醉醫(yī)師的要求較高,需要根據(jù)體位的改變,觀察患者的變化調(diào)整用藥。

      圖1-6 左足趾離斷,行斷趾再植,術(shù)后拇趾成活,功能外形良好

      注意事項:⑴足趾再植,最好吻合2 條趾底動脈,保證足夠的血液供應。趾背靜脈應吻合2~3 條,充分保證靜脈的回流通暢,達到出入平衡,是提高足趾再植成活的關(guān)鍵[5];⑵足趾再植術(shù)后5~6 d 為血管危象高發(fā)期,尤以動脈發(fā)生較多見。期間應嚴密觀察患趾血循環(huán),注意解除動脈痙攣,必要時應用罌粟堿;⑶全身血容量要充足,必要時需補液;⑷徹底清創(chuàng)、抗感染治療是重要措施;⑸術(shù)后應避免過早下地活動,最好在完全成活兩周以后再下床。

      適應證:⑴離斷足趾非壓砸傷,組織損傷程度較輕,趾體完整[6];⑵再植以患肢功能需求為主,第一趾尤為重要,其余足趾次之,需根據(jù)實際情況決定是否再植;⑶青壯年,全身情況良好,能夠耐受手術(shù)能夠配合術(shù)后管理[7]。

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