謝博欽 蔡映云 王君俏

摘 要 目的：改革護(hù)理碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位創(chuàng)新課程“藥物治療與護(hù)理”的考核方法，提高人才培養(yǎng)的效果。方法：采用多種形式相結(jié)合的考核方法，重點(diǎn)采用病歷撰寫(xiě)、現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)和答辯的考核形式，進(jìn)行兩輪考核。結(jié)果：護(hù)理碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的病例書(shū)寫(xiě)分析、現(xiàn)場(chǎng)答辯基本符合考核要求，考核促進(jìn)了學(xué)生的臨床思維，幫助學(xué)生更好地發(fā)現(xiàn)護(hù)士在臨床藥物治療過(guò)程中應(yīng)發(fā)揮的作用。結(jié)論：今后的護(hù)理碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生課程建設(shè)應(yīng)進(jìn)一步體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)特色、更加緊密地與臨床需求銜接。

關(guān)鍵詞 藥物治療 高級(jí)護(hù)理實(shí)踐 教育

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2019）15-0079-03

Reform of the evaluation method for pharmacotherapy and nursing in the innovative subject of nursing masters degree*

XIE Boqin1**， CAI Yingyun2， WANG Junqiao1***

（1. School of Nursing， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Geriatrics， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To reform a method for the evaluation of the curriculum of pharmacotherapy and nursing for masters degree of nursing specialist so as to improve the effectiveness of talent training. Methods： A combined method of multiple forms of assessment was adopted， especially focusing on the methods including medical record writing， case report， oral presentation and defense. Two rounds of assessment were conducted. Results： Medical record writing and analysis， onsite defense of graduate students majoring in nursing specialist were basically met the assessment requirements. This evaluation method could enhance the students ability of clinical critical thinking and facilitate the students to understand the role of advanced practice nurses in the clinical pharmacotherapy. Conclusion： In the future， the construction of masters degree programs in nursing specialist should further reflect the characteristics of nursing profession and more closely integrate with clinical needs.

KEy WORDS pharmacotherapy； advanced practice nursing； education

為了適應(yīng)社會(huì)醫(yī)療需求日益多元化和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)日益專(zhuān)科化的趨勢(shì)，自2010年起在全國(guó)增設(shè)了護(hù)理碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位（master of nursing specialist， MNS）[1]，目前核心課程設(shè)置包括高級(jí)健康評(píng)估、高級(jí)藥物治療學(xué)、高級(jí)病理生理學(xué)和循證護(hù)理學(xué)4門(mén)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課[2]。然而，護(hù)理碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)尚處于起步階段，在核心課程內(nèi)容設(shè)置上，尚存在專(zhuān)業(yè)課程設(shè)置護(hù)理特色不鮮明、授課質(zhì)量參差不齊、與臨床需求銜接不緊密等問(wèn)題[3]。對(duì)于高級(jí)藥物治療學(xué)這門(mén)核心課程來(lái)說(shuō)，以往的課程設(shè)置過(guò)于追求內(nèi)容多而全、考核形式多以傳統(tǒng)閉卷形式為主，未能突出護(hù)理學(xué)科特征、緊密聯(lián)系專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)。復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院從2016年開(kāi)始為護(hù)理碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生開(kāi)設(shè)了“藥物治療與護(hù)理”必修課，替代原來(lái)的“高級(jí)藥理學(xué)”。學(xué)院重新組建了課程團(tuán)隊(duì)，并對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，目的在于切實(shí)培養(yǎng)學(xué)生能應(yīng)用藥學(xué)和藥物治療學(xué)知識(shí)、發(fā)揮護(hù)理學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)參與藥物治療，最大程度地保障患者的安全、合理用藥。通過(guò)2016年第一輪教學(xué)實(shí)踐、教學(xué)反饋與總結(jié)反思，我們對(duì)2017年和2018年的課程考核形式進(jìn)行了改革，改革后的考核由3個(gè)部分組成：上課參與度（10%）、期末筆試（40%）、病例考核即病例分析報(bào)告與答辯（50%）。

1 考核方法

課程開(kāi)課后將課程考核方式、要求告知學(xué)生。病例考核方法為：每?jī)擅麑W(xué)員為一組，選擇1例臨床真實(shí)病例進(jìn)行分析，并形成報(bào)告。課程組織病例匯報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)家評(píng)委提問(wèn)、學(xué)生答辯。根據(jù)學(xué)員的病例選擇合適度、書(shū)面和口頭表達(dá)能力、分析討論深度和正確度以及答辯表現(xiàn)綜合評(píng)分。病例選擇的要求為診斷明確，以常見(jiàn)病、常用藥的病例為主，要求選擇能顯示護(hù)士在藥物治療中發(fā)揮作用并有隨訪結(jié)果的案例。病史要求書(shū)寫(xiě)完整，應(yīng)包括一般項(xiàng)目（姓名、年齡、性別、身高、體重、入院日期等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查（重點(diǎn)）、輔助檢查（主要）、診斷、治療方案、治療轉(zhuǎn)歸。

病例分析討論的要求具體如下：

1）治療方案的分析與護(hù)理計(jì)劃。針對(duì)藥物治療方案，進(jìn)行病情分析、患者評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃、匯報(bào)執(zhí)行治療計(jì)劃的情況以及觀察到的治療反應(yīng)。

2）藥學(xué)問(wèn)題的分析討論。針對(duì)在治療中發(fā)生的藥學(xué)問(wèn)題，如療效不佳、可疑藥物不良反應(yīng)、藥物負(fù)性相互作用、用法錯(cuò)誤等，闡述藥學(xué)問(wèn)題的表現(xiàn)、判斷依據(jù)、可能的原因、處理方法以及最終結(jié)果，并提出防范措施。同時(shí)，針對(duì)用藥方案闡述護(hù)士在用藥前后評(píng)估和監(jiān)測(cè)的內(nèi)容以及護(hù)士在給藥過(guò)程中的注意事項(xiàng)，從護(hù)理的角度針對(duì)案例討論如何保障患者的用藥安全。

2 考核情況分析

2.1 所選病例的特點(diǎn)

本二輪教學(xué)共涉及51位學(xué)生，提交27例案例。27個(gè)病例均為住院患者，其中老年患者10例，兒童5例。均為常見(jiàn)病，最多為心腦血管病5例（先心病、冠心病、腦梗）；其次腎臟病4例（慢性腎炎、腎衰竭、腎性高血壓）。各病例重點(diǎn)討論的藥物均為臨床常用藥。其中，以抗感染藥最多（11例），其他如降糖藥、降壓藥、抗凝藥、糖皮質(zhì)激素、腫瘤化療藥、抗排異藥和強(qiáng)心藥等。11例匯報(bào)告了處理后的隨訪結(jié)果。存在的主要問(wèn)題為部分病例涉及藥物過(guò)多、過(guò)雜，甚至有案例涉及20多種藥物，藥物相互作用分析非常困難，不易得到結(jié)論。

2.2 所選的藥學(xué)問(wèn)題

所有病例都存在1個(gè)或多個(gè)藥學(xué)問(wèn)題。最主要的藥學(xué)問(wèn)題有：藥物相互作用如1例匯報(bào)了降壓藥與利尿劑聯(lián)用引起低血壓反應(yīng)；1例匯報(bào)了西咪替丁和患者自行帶藥的地西泮聯(lián)用引起的意識(shí)障礙、呼吸抑制反應(yīng)。用法用量不當(dāng)有1例先天性心臟病患兒術(shù)后服用地高辛劑量過(guò)大導(dǎo)致藥物中毒反應(yīng)，2例皮下注射胰島素方法不當(dāng)。報(bào)告藥物不良反應(yīng)的最多，共13例，包括藥物性皮疹數(shù)例，以及抗凝溶栓藥引起腦出血、糖皮質(zhì)激素引起水潴留、利奈唑胺引起血小板降低、抗排異藥引起嘔吐、兩性霉素引起低血鉀、降血壓藥引起體位性低血壓、甲巰咪唑引起的粒細(xì)胞減少等，另有1例為急性心梗應(yīng)用多種藥物治療，先后發(fā)生靜脈炎、房顫、竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和嘔吐等多種藥物不良反應(yīng)。

2.3 護(hù)理在藥物治療過(guò)程中作用的討論情況

學(xué)生均能結(jié)合具體病例介紹與藥物治療相關(guān)的護(hù)理指南或護(hù)理流程以及注意事項(xiàng)，展示護(hù)理在常規(guī)藥物治療中的作用。如：應(yīng)用抗凝溶栓的案例進(jìn)行了出血可能性評(píng)估、用兩性霉素治療的案例詳細(xì)分析了兩性霉素給藥的護(hù)理要求等。其次，多數(shù)學(xué)生匯報(bào)了護(hù)士對(duì)藥物不良反應(yīng)的評(píng)估、及早發(fā)現(xiàn)以及突發(fā)藥物不良反應(yīng)時(shí)的緊急處理、發(fā)生藥物不良反應(yīng)后的相應(yīng)護(hù)理措施等，體現(xiàn)了對(duì)臨床、藥學(xué)和護(hù)理知識(shí)較強(qiáng)的全面分析的能力。此外，部分學(xué)生討論了如何預(yù)防類(lèi)似藥學(xué)問(wèn)題發(fā)生的措施，如地高辛中毒的先心病嬰兒每次口服地高辛劑量?jī)H0.02 mg（1/12片），要正確分割劑量非常困難，學(xué)生提出應(yīng)當(dāng)專(zhuān)門(mén)配制液體制劑才能解決問(wèn)題。

2.4 評(píng)委提問(wèn)和學(xué)生答辯的情況

本次考核對(duì)學(xué)員的病例表達(dá)基本滿(mǎn)意，但依然存在一些問(wèn)題。如缺乏主訴、血常規(guī)或診斷等必要項(xiàng)目，測(cè)定手指血的血糖值簡(jiǎn)稱(chēng)“快糖”等不規(guī)范用語(yǔ)，先寫(xiě)診斷后寫(xiě)輔助檢查等順序顛倒以及藥物治療只有藥名而沒(méi)有劑量用法等問(wèn)題。

在病例分析提問(wèn)與答辯過(guò)程中，評(píng)委根據(jù)具體病例和藥物治療請(qǐng)學(xué)員回答相關(guān)的診治指南、藥學(xué)知識(shí)和護(hù)理要求等問(wèn)題，以考核學(xué)員掌握知識(shí)的深度和廣度。對(duì)于發(fā)生藥學(xué)問(wèn)題的患者，評(píng)委均提問(wèn)應(yīng)當(dāng)采取何種方法、措施加以預(yù)防。如對(duì)于深靜脈置管的病例，評(píng)委詢(xún)問(wèn)如何預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥等。

3 討論

3.1 考核目的在于促進(jìn)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)在于評(píng)價(jià)實(shí)踐能力

課程考試的目的在于通過(guò)考試內(nèi)容和形式的安排，引導(dǎo)學(xué)生更有效地學(xué)習(xí)，使學(xué)生達(dá)到預(yù)定的培養(yǎng)目標(biāo)[4]。護(hù)理碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位的“藥物治療與護(hù)理”是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，其目標(biāo)在于培養(yǎng)學(xué)生的臨床藥物治療學(xué)相關(guān)的護(hù)理能力，而傳統(tǒng)的筆試難以反映學(xué)生是否達(dá)到這一教學(xué)目的。本次在考核中引入撰寫(xiě)病例分析以及匯報(bào)答辯的考核方法，不僅是對(duì)課堂教學(xué)的補(bǔ)充和延伸，更是促進(jìn)學(xué)生根據(jù)所選擇的病例、帶著問(wèn)題查找文獻(xiàn)資料、探索新知從而促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。并且，此考核方式能更為有效地檢驗(yàn)學(xué)生的臨床思維能力、實(shí)踐能力和表達(dá)能力，反映學(xué)生應(yīng)用藥學(xué)知識(shí)和護(hù)理知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。例如，學(xué)生在案例中分析了臨床中患者有多種用藥，討論了如何根據(jù)患者特點(diǎn)、病情特點(diǎn)和藥物特點(diǎn)合理安排給藥次序，護(hù)士在給藥前后和過(guò)程中監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)是什么，如何在工作中早期發(fā)現(xiàn)或預(yù)防藥物不良反應(yīng)等，這些都將有助于學(xué)生在臨床實(shí)踐中保障患者的用藥安全。

3.2 考核方式有助于提高學(xué)生對(duì)護(hù)理工作重要性的認(rèn)識(shí)

課程考核方式培養(yǎng)了學(xué)生對(duì)護(hù)理工作的自信心和自豪感。護(hù)士是藥物治療計(jì)劃的評(píng)估者，也是執(zhí)行者，更是避免差錯(cuò)的最后一道關(guān)卡[5]，有效的護(hù)理干預(yù)能夠提供患者服藥依從性進(jìn)而改善臨床結(jié)局[6]。從考核中病例分析內(nèi)容和答辯情況來(lái)看，護(hù)士可以彌補(bǔ)醫(yī)生思維的不足，可以提醒醫(yī)生忽視的藥物治療情況，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑的不當(dāng)，可以在醫(yī)生到場(chǎng)前及早處理，挽救患者生命，而且通過(guò)科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施，可以保障治療計(jì)劃更安全有效地執(zhí)行。護(hù)士在藥物治療過(guò)程中有其角色優(yōu)勢(shì)和學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)，對(duì)此，護(hù)理碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生都必須清醒認(rèn)識(shí)并充分發(fā)揮其在臨床合理用藥過(guò)程中的作用。

3.3 對(duì)課程建設(shè)的啟發(fā)

“藥物治療與護(hù)理”是一門(mén)交叉新課程，目前正處于課程建設(shè)探索階段。用病例分析討論和答辯的形式考核學(xué)員對(duì)今后課程的建設(shè)有不少啟發(fā)。首先，本輪考核發(fā)現(xiàn)部分教師授課的教學(xué)內(nèi)容與護(hù)理工作結(jié)合還不夠密切。如：在介紹藥物治療時(shí)，缺乏相應(yīng)的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、給藥流程、藥物觀察等內(nèi)容；在介紹療效、相互作用和藥物不良反應(yīng)等藥學(xué)問(wèn)題時(shí)也沒(méi)有突出護(hù)士可以發(fā)揮哪些重要作用。其次，今后在教學(xué)中應(yīng)更多地采用病例導(dǎo)入和病例討論的方法，在教材、課件、講課中均可引入病例方式加以展示。另外，在教學(xué)中應(yīng)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，通過(guò)主動(dòng)查找文獻(xiàn)和自主學(xué)習(xí)，把枯燥的理論知識(shí)與生動(dòng)的臨床病例有機(jī)結(jié)合。為此，課程組需要收集整理精彩的教學(xué)案例，建立病例庫(kù)，編撰優(yōu)秀病例集。目前本課程的教師主要由臨床醫(yī)生或臨床藥師來(lái)承擔(dān)，由于知識(shí)結(jié)構(gòu)體系和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的局限性，教師對(duì)于藥物治療學(xué)與護(hù)理學(xué)的結(jié)合感到困難。今后需要加快師資隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)有臨床經(jīng)驗(yàn)且掌握藥物治療學(xué)理論知識(shí)的資深護(hù)理人才承擔(dān)本課程的教學(xué)工作。

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